医院感染预防控制执行手册

医院感染预防控制执行手册前言医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。本手册旨在为我院全体工作人员提供一套系统、实用、可操作的院感防控指导，明确各部门、各岗位在院感防控中的职责与具体措施，以期最大限度降低院感发生风险，保障医疗安全。本手册基于当前最新的国家法规、行业标准及循证医学证据制定，并将根据发展持续更新。全体人员必须认真学习、严格遵守、切实执行。第一章总则1.1定义与目的本手册所称院感，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医护人员在医院工作期间获得的感染也属院感范畴。预防与控制院感的目的是：保障患者及医护人员的健康与安全，提高医疗服务质量，减少不必要的医疗支出，维护医院正常医疗秩序。1.2基本原则1.预防为主，常抓不懈：将院感防控理念融入日常医疗护理全过程。2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取标准预防措施。3.分级管理，责任到人：建立健全院感防控组织体系，明确各级各类人员职责。4.科学防控，循证实践：依据最新的科学证据和指南，制定并实施防控措施。5.持续改进，动态监测：定期开展院感监测与评估，及时发现问题并予以改进。1.3适用范围本手册适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院学习、实习、进修、参观的各类人员。第二章感染预防与控制基本措施2.1手卫生手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施，全体人员必须严格执行。2.1.1手卫生指征在以下情况，必须严格执行手卫生：*接触患者前。*进行无菌操作前（如注射、穿刺、置管、手术等）。*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。*接触患者后。*接触患者周围环境后（如床栏、床头柜、医疗器械表面等）。2.1.2手卫生方法*洗手：使用流动水和皂液搓揉双手至少15秒，按“七步洗手法”彻底清洁双手各部位，然后用一次性擦手纸或干手器干燥。*卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，同样按照“七步洗手法”的步骤搓揉至干燥。*选择洗手还是手消毒，需根据手卫生指征及手部污染情况判断。当手部有可见污染物时，必须先洗手。2.1.3手卫生设施与管理各科室应确保手卫生设施（水龙头、皂液、干手设施、手消毒剂）的充足、便捷、有效。定期检查手卫生用品的质量和有效期。2.2个人防护用品（PPE）的选择与使用个人防护用品是保护医护人员免受感染性因子伤害的屏障，应根据操作风险评估结果正确选择和使用。2.2.1常用PPE种类包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。2.2.2PPE的使用原则*在可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行可能产生气溶胶的操作时，必须佩戴合适的PPE。*正确掌握PPE的穿脱顺序，避免交叉污染。穿戴应在进入污染区域前完成，脱卸应在离开污染区域后、进入清洁区域前进行。*一次性PPE不得重复使用。重复使用的PPE使用后应及时清洁消毒。2.2.3各类PPE的适用场景（示例）*医用外科口罩：一般诊疗活动、有创操作前后、接触呼吸道传染病患者时的近距离接触等。*医用防护口罩：接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时。*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤，以及进行无菌操作时。*隔离衣/防护服：根据操作的风险程度及可能的污染范围选择，如接触多重耐药菌感染患者、进行可能产生大量体液喷溅的操作时。2.3环境清洁与消毒清洁、卫生的医疗环境是预防院感的重要基础。2.3.1清洁与消毒原则*遵循“先清洁、后消毒”的原则。对被患者血液、体液等污染的表面，应先采用吸附材料去除可见污染物，再进行清洁消毒。*根据环境表面的风险等级（高、中、低）和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等）应重点清洁消毒。2.3.2清洁消毒方法与频次*日常清洁消毒：每日对诊疗区域环境表面进行清洁消毒，遇污染随时清洁消毒。*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，对其使用过的床单位及周围环境进行彻底的清洁消毒。*消毒剂的选择应符合国家规定，严格按照说明书要求配制和使用，确保消毒效果。2.3.3清洁工具的管理清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。2.4医疗废物管理医疗废物若处理不当，极易造成院感传播和环境污染，必须严格规范管理。2.4.1分类收集严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类收集于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。2.4.2收集与转运*医疗废物应置于防渗漏、防锐器穿透的专用容器中，及时密封。*收集过程中应防止丢弃、遗撒和渗漏。*按照规定时间和路线由专人转运至医院暂存点，转运工具应密闭，每次使用后清洁消毒。2.4.3登记与交接建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的种类、数量、去向、经办人等信息，确保可追溯。2.5呼吸卫生与咳嗽礼仪针对呼吸道传染病的预防，尤其在流感等呼吸道疾病高发季节，应加强呼吸卫生与咳嗽礼仪的宣传与执行。*医务人员应主动向患者及家属宣传呼吸卫生与咳嗽礼仪。*咳嗽或打喷嚏时，用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡。*接触呼吸道分泌物后应立即执行手卫生。*出现呼吸道症状时，应佩戴口罩，减少传播风险。2.6安全注射与职业暴露防护安全注射是预防经血传播疾病的关键措施。2.6.1安全注射要求*严格执行无菌技术操作原则。*一人一针一管一用一废弃，严禁重复使用注射器、针头。*规范存放和使用各类药品、消毒剂。2.6.2职业暴露处理*发生锐器伤、血液体液喷溅等职业暴露后，应立即进行局部处理（如流动水冲洗、挤压伤口、消毒等）。*按照医院职业暴露报告流程及时上报，并根据暴露源情况采取相应的预防措施（如预防用药、医学观察等）。第三章重点部门与重点环节感染预防控制3.1手术室手术室是院感高风险区域，应严格执行以下措施：*严格控制手术间人员数量和流动。*手术人员严格遵守无菌技术操作规程，正确穿戴手术衣、帽、口罩、手套。*手术器械、物品必须达到灭菌水平。*手术切口皮肤消毒应符合规范，铺巾范围足够。*合理使用抗菌药物，遵循术前30分钟至2小时内给药的原则。*术后对手术间进行彻底的终末清洁消毒。3.2重症监护病房（ICU）ICU患者病情重、免疫功能低下，易发生院感：*严格执行手卫生，提高依从性。*加强对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点部位感染的目标性监测与防控。*呼吸机管路的更换与护理应遵循规范，及时清除冷凝水。*深静脉导管、导尿管等侵入性操作应严格掌握指征，尽早拔除不必要的导管。*加强患者口腔护理和翻身拍背。3.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）新生儿免疫力低下，对感染极为敏感：*实行严格的探视制度，探视者需更衣、换鞋、戴口罩帽子。*医护人员接触新生儿前后必须严格手卫生。*暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒，患儿出箱后进行终末消毒。*严格执行无菌操作，尤其是脐部护理、静脉穿刺等。*提倡母乳喂养，注意奶具消毒。3.4消毒供应中心（CSSD）CSSD是保障医疗器械灭菌质量的核心部门：*严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放等各环节的操作规程。*清洗是灭菌成功的关键，确保清洗质量。*灭菌设备应定期进行生物监测、化学监测和物理监测，确保灭菌效果。*无菌物品的储存和发放应符合要求，防止再污染。3.5重点环节：多重耐药菌（MDRO）感染防控MDRO感染防控是院感管理的重点和难点：*加强对MDRO高危人群的筛查与监测。*对确诊或疑似MDRO感染患者，应尽早采取接触隔离措施，如单间隔离或同类患者集中隔离，悬挂隔离标识。*医护人员进入隔离房间应穿隔离衣、戴手套，操作结束后严格手卫生。*患者使用的医疗器械、物品应专用或一用一消毒。*加强环境清洁消毒，尤其是高频接触表面。*合理使用抗菌药物，延缓MDRO的产生与传播。第四章监督、监测与持续改进4.1组织与职责*医院感染管理委员会负责全院院感防控工作的领导与决策。*医院感染管理科（或专职人员）负责日常的监督、指导、培训、监测与数据上报。*各科室主任是本科室院感防控第一责任人，科室感控小组负责具体实施与自查。4.2监测体系*综合性监测：定期对全院住院患者医院感染发生率、感染部位分布等进行监测。*目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU）、重点环节（如手术部位感染、导管相关感染）、重点人群（如新生儿、免疫低下患者）开展针对性监测。*暴发监测：密切关注院感聚集性病例或暴发苗头，及时调查处理。4.3培训与教育定期对全院各类人员进行院感防控知识和技能的培训，新上岗人员必须接受岗前培训并考核合格。培训内容应结合岗位特点，注重实用性和操作性。4.4监督检查与反馈院感管理部门定期或不定期对各科室院感防控措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈，并督促整改。检查结果纳入科室和个人绩效考核。4.5不良事件报告与处理建立院感不良事件（包括院感暴发、职业暴露等）