高渗高血糖非酮症综合征护理查房

高渗高血糖非酮症综合征护理查房一、前言高渗高血糖非酮症综合征（HHNKS）是糖尿病最凶险的急性并发症之一，以“严重高血糖、高血浆渗透压、脱水”为核心特征，却极少出现酮症酸中毒。它像一颗“隐藏的炸弹”，常偷袭老年2型糖尿病患者——或因一次感冒、或因忘记吃药、或因腹泻失水，短短几天内就可能引发昏迷，甚至危及生命。据临床数据，HHNKS的病死率高达10%-20%，远超糖尿病酮症酸中毒，而早期识别、快速补液、精准护理是降低病死率的关键。作为护理人员，我们不仅是“治疗执行者”，更是“病情观察者”“家属支持者”“健康指导者”。今天，我们围绕一位HHNKS患者的救治过程展开查房，目的是拆解护理难点、分享实战经验，让更多护理同仁掌握HHNKS的护理逻辑，真正帮患者“把命抢回来，把生活质量保下来”。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男，72岁，退休教师，身高170cm，体重65kg，2型糖尿病史10年（平时口服二甲双胍+格列齐特，未规律测血糖）。（二）发病经过5天前，老人因“受凉感冒”发热（38.5℃），自以为“吃药会冲突”，擅自停了降糖药，也没敢多喝水（怕“咳嗽加重”）。随后出现口渴得“像含了块火炭”——每天喝3升水仍不解渴，尿多得“每小时要跑厕所”，尿色深黄像浓茶。1天前，家属发现他躺在床上“喊不醒”，嘴角流着干黏的唾液，赶紧送医。（三）入院时状态体征：血压80/50mmHg（休克），心率120次/分（快得像“打鼓”），呼吸22次/分（浅快），体温37.8℃（低热）；嘴唇干裂出血，皮肤像“晒干的橘子皮”（捏起前臂皮肤5秒才回弹），眼窝深陷，意识模糊（呼之能应，但说不清楚自己叫什么）。

检查结果：血糖35.2mmol/L（正常人的5倍多），血浆渗透压355mOsm/kg·H₂O（远超“高渗”阈值320），尿酮体弱阳性（无酮症），血钾3.2mmol/L（低），白细胞12.5×10⁹/L（感染）。（四）治疗方案医生当机立断：两条静脉通路同时开工——一条快速输等渗盐水（补脱水），一条小剂量泵入胰岛素（降血糖）；同时补钾、抗感染（头孢曲松）、吸氧。（五）病情转归12小时后：血压回升至110/70mmHg，尿量恢复到40ml/h，血糖降到18.5mmol/L；

24小时后：老人清醒了，能小声说“渴”；

72小时后：血糖稳定在8-10mmol/L，转入普通病房；

10天后：康复出院，握着我们的手说“谢谢你们把我拉回来”。三、护理评估护理的第一步，是“把患者摸透”——不仅要查生理指标，还要懂他的担心、家属的焦虑。我们从生理、心理、社会三个维度做了全面评估：（一）生理评估：揪出“隐藏的危险”脱水程度：老人失水量约占体重的8%（5.2kg），属于“重度脱水”——嘴唇干裂、皮肤弹性消失、尿少，这些都是“身体喊渴的信号”。

意识状态：GCS评分10分（睁眼2+言语3+运动5），处于“嗜睡”状态，对时间、地点完全没概念。

循环风险：血压低、心率快，提示“有效循环血量不够”——心脏在“拼命泵血”维持器官供氧。

感染隐患：白细胞升高、双肺有湿啰音，说明“肺部感染”是诱发HHNKS的“导火索”。

电解质紊乱：低钾（3.2mmol/L）——渗透性利尿把钾“冲”走了，再不吃不喝，钾只会更低，容易引发心律失常。（二）心理评估：读懂“无声的恐惧”患者：清醒后反复问“我是不是快死了？”“以后还能吃饭吗？”——恐惧源于“对病情的未知”。

家属：老人的女儿红着眼眶说“我昨天还让他少喝水，早知道……”——内疚、焦虑像块石头压在她心里。（三）社会评估：摸清“支持系统”家庭：女儿独自照顾，能请假但缺乏护理知识；

经济：有医保，能承担治疗费用，但担心“后续长期吃药的钱”；

认知：父女俩对“糖尿病会引发昏迷”完全没概念，以为“不吃糖就没事”。四、护理诊断基于评估结果，我们提炼出6个核心护理问题（符合NANDA标准）：

1.体液不足：与高血糖导致的渗透性利尿、摄入不足有关；

2.意识障碍：与高渗透压引起的脑细胞脱水有关；

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、肺部感染、留置导管有关；

4.营养失调：低于机体需要量：与糖代谢紊乱、昏迷期无法进食有关；

5.焦虑（家属）：与对病情不了解、担心预后有关；

6.知识缺乏：与缺乏HHNKS预防、护理及糖尿病自我管理知识有关。五、护理目标与措施每个诊断对应可量化的目标+可操作的措施，拒绝“空喊口号”，要“落地生根”。（一）体液不足：把“丢失的水补回来”目标：24小时内血压≥90/60mmHg，尿量≥30ml/h，渗透压降至310以下。

措施：

1.快速补液“两条路”：选肘正中静脉扎两条针——一条输等渗盐水（先快后慢：前4小时500ml/h，血压回升后调至250ml/h），另一条输胰岛素（0.1U/kg·h，避免低血糖）。

2.“盯着”出入量：每小时记尿量（用带刻度的尿袋），每班算“入量-出量”——入院前12小时入3500ml、出1200ml，赶紧通知医生加补液量。

3.“摸”脱水有没有好转：每2小时检查嘴唇湿度、皮肤弹性——老人清醒那天，嘴唇终于不再裂了，皮肤摸起来“软了点”，我们悬着的心才放下。

4.血糖“不能降太快”：每小时测血糖，当血糖降到13.9mmol/L时，立刻把盐水换成5%葡萄糖（加胰岛素，1U胰岛素配4g糖）——怕“血糖掉太快，脑细胞反脱水（脑水肿）”。（二）意识障碍：守好“大脑的防线”目标：48小时内GCS评分≥13分，无坠床、误吸。

措施：

1.呼吸道“通”是关键：侧卧位（床头抬30°），每2小时拍背（空心掌从下往上拍），痰多时用吸引器吸——老人昏迷时咳出黄痰，我们及时吸出来，避免“堵气管”。

2.意识“每30分钟查一次”：用“喊名字+轻拍肩膀”评估GCS评分——入院18小时，老人突然烦躁，GCS降到8分，我们立刻喊医生：“补液太快引发脑水肿了！”赶紧减慢速度，推了甘露醇，半小时后他安静下来。

3.安全“锁”起来：加床栏、绑约束带（松到能塞一根手指），把锐器收起来——老人清醒后说：“我迷迷糊糊想拔管子，多亏你们绑着我。”（三）有感染的危险：把“细菌挡在门外”目标：住院期间体温≤37.5℃，无新感染。

措施：

1.肺部感染“攻”回去：每天2次雾化（生理盐水+氨溴索），教老人“深吸气-屏气2秒-用力咳”——他清醒后能主动咳嗽，痰从“黄色黏痰”变成“白色稀痰”，肺部啰音3天就消了。

2.导管“无菌”是底线：静脉针每天换敷贴（有渗液立刻换），尿管每天消毒尿道口（碘伏擦2次）——老人的静脉通路没红肿，尿管拔了后尿常规也正常。

3.皮肤“软乎乎”才安全：每2小时翻身，用气垫床压红的地方涂凡士林——老人住院10天，没长压疮，骶尾部皮肤还是“粉粉的”。（四）营养失调：把“亏的营养补回来”目标：每周体重下降≤0.5kg，血清白蛋白≥35g/L。

措施：

1.昏迷期“静脉补”：输葡萄糖+氨基酸（每天150g糖+20g蛋白），维持基础代谢。

2.清醒后“慢慢吃”：先给50ml温水（试有没有呛咳），再给米汤（100ml/次，6次/天），2天后加粥——老人第一次喝米汤时，眼睛亮了：“这粥甜吗？”我们笑着说：“没放糖，放心喝。”

3.糖尿病饮食“算着吃”：给老人做“热量表”——他体重65kg，每天吃1200kcal：早餐燕麦粥+鸡蛋，午餐米饭+清蒸鱼+青菜，晚餐小米粥+瘦肉末豆腐，加餐吃苹果（100g）——老人说：“原来糖尿病不是‘什么都不能吃’，是‘什么都要算着吃’。”（五）焦虑（家属）：把“石头搬开”目标：3天内家属SAS评分从62分降到50分以下（轻度焦虑）。

措施：

1.“共情”比“解释”更管用：家属说“我怕他再昏迷”，我们握着她的手说：“阿姨，我懂你的担心——昨天我也守了他一晚上，现在他能自己喝米汤了，已经好多了。”

2.“每天报平安”：下午3点准时说病情：“今天叔叔的血糖8mmol/L，能自己坐起来了”——家属慢慢不发抖了，开始主动问“明天能吃面条吗？”

3.“把问题拆成小步”：家属问“以后怎么预防？”，我们不说“复杂的理论”，只说“三件事”：按时吃药、别缺水、感冒了赶紧治——她掏出小本子记下来，说“我每天盯着他做”。（六）知识缺乏：把“方法教到位”目标：出院前，老人能说HHNKS诱因，家属能做糖尿病饭。

措施：

1.“用大白话讲”：不说“渗透性利尿”，说“血糖太高，把身体里的水‘吸’到尿里了，所以你会渴”；不说“高渗透压”，说“血液像‘浓糖水’，把脑细胞里的水‘吸’出来，所以你会晕”。

2.“手把手教”：教老人测血糖（指腹侧面采血，第一滴血擦掉用第二滴），教家属打胰岛素（腹部脐周5cm外，捏皮垂直进针）——老人第一次测血糖，手发抖，我们握着他的手说：“慢慢来，像扎蚊子包一样轻。”

3.“给本小手册”：把“糖尿病食谱”“血糖记录表”“应急流程”印成小本子——家属说：“我把手册贴在冰箱上，每天对照着做。”六、并发症的观察及护理HHNKS的并发症“要了命”，我们重点防4个：（一）低血糖：最“常见”的危险原因：胰岛素泵得太快，或葡萄糖加得太少。

观察：心慌、手抖、出冷汗——老人某天测血糖3.5mmol/L，我们立刻给了40ml50%葡萄糖，15分钟后血糖升到6.2mmol/L。

对策：血糖＜3.9mmol/L，立刻停胰岛素，给糖（昏迷给静推葡萄糖，清醒给巧克力）。（二）脑水肿：最“凶险”的反弹原因：补液太快，脑细胞“反吸水”（本来脱水，突然补太多水，细胞涨破）。

观察：烦躁、瞳孔变大、GCS下降——老人那次脑水肿，我们及时减慢补液，推甘露醇，才没出事。

对策：补液速度“看血压、尿量、渗透压”，不要“一刀切”。（三）急性肾衰：最“隐蔽”的伤害原因：脱水导致肾血流量不够，或用了肾毒性药（如庆大霉素）。

观察：尿量＜30ml/h（持续2小时），血肌酐升高——老人入院时肌酐110μmol/L，补了2天液，肌酐降到90μmol/L，没事了。

对策：多补水（血压允许的话），不用肾毒性药。（四）感染：最“容易复发”的诱因原因：高血糖抑制免疫力，加上肺部感染、导管——老人的肺部感染，我们用了头孢曲松，3天就退热了。

观察：体温＞37.5℃，咳嗽加重，尿里有白细胞——每天测4次体温，老人没再发烧。

对策：无菌操作“严一点”，感染药“用对了”。七、健康教育：把“预防刻进心里”出院不是“结束”，是“预防复发的开始”。我们给老人和家属做了“手把手+一辈子”的指导：（一）“记牢3个诱因”感染（感冒、肺炎）：“发烧要及时吃退烧药，别硬扛”；

停药：“降糖药不能停，哪怕感冒了也要吃——实在吃不下，来医院打胰岛素”；

失水（腹泻、出汗多）：“夏天多喝水，腹泻了要喝淡盐水”。（二）“认出3个信号”口渴得“喝多少水都不解渴”；

尿多得“每小时跑厕所”；

脑袋“晕晕的，想睡觉”——出现这些，立刻喝温水，送医院。（三）“学会3件事”测血糖：晨起空腹、餐后2小时、睡前——老人买了血糖仪，每天记在本子上，说“像写日记一样”。

做糖尿病饭：家属学会了“算量”——米饭1碗（100g），瘦肉1块（50g），青菜1盘（200g）——她说：“现在我做的饭，我爸吃着香，血糖也不高。”

护脚：每天用37℃温水泡脚，检查有没有伤口——老人说：“我现在每天泡完脚，都让女儿看看脚底板，怕有伤口没发现。”（四）“followup（随访）”1周后电话随访：“叔叔的血糖怎么样？有没有口渴？”；

2周后门诊复查：查血糖、糖化血红蛋白；

3个月后查并发症：眼底、肾功能、神经病变——“早发现，早治，别等瞎了、脚烂了才来”。八、总结这次护理查房，我们走完了“从救命到教保命”的全流程。HHNKS的护理，“快”是关键（快速补液），“准”是核心（精准控糖），“暖”是底色（关注心理）。我们学到：

-补液不是“越快越好”，是“根据患者状态调”；

-与家属沟通不是“讲知识”，是“站在她的角度想”；