中国连续肾脏替代治疗处方液体应用临床实践指南解读总结2026

中国连续肾脏替代治疗处方液体应用临床实践指南解读总结2026一、CRRT处方液体速查表项目推荐方案一句话理由缓冲液碳酸氢盐（禁用乳酸盐，除非没有）减少低血压、心血管事件成品vs手工成品首选，如有可能绝不要手工配污染、配错液会死人葡萄糖必须含糖5-10mmol/L无糖→酮症酸中毒磷常规含磷置换液（1mmol/L）减少低磷，缩短呼吸机时间镁含镁0.5-0.75mmol/L预防低镁相关死亡钙（枸橼酸抗凝时）无钙或含钙均可含钙可简化操作模式CVVHD或CVVHDF>CVVH滤器寿命更长常规剂量（AKI）20-30ml/(kg·h)高剂量不获益高钾/中毒初始50ml/(kg·h)快速清除脑水肿/严重钠紊乱15-20ml/(kg·h)防渗透压骤变脓毒症不要>50高剂量加速抗生素清除高钠血症纠正每12h降5mmol/L，每日≤10防脑水肿低钠血症纠正每12h升3-5mmol/L，每日≤8-10防脱髓鞘枸橼酸抗凝（滤器后iCa）常规0.2-0.3；肝衰竭/休克0.3-0.4防凝血vs防蓄积蛋白质补充额外+0.3-0.5g/(kg·d)，总目标1.5-1.7补回丢失的氨基酸二、临床实践转化：五个核心问题1.液体选择第一步：

用碳酸氢盐置换液。乳酸盐仅在没有碳酸氢盐时作为临时替代，且需要监测乳酸。第二步：

用成品液。如果医院没有成品液，那就去和设备科吵架——手工配制污染风险可导致败血症。第三步：

看一眼你手里的成品液成分表，缺什么补什么：缺糖？弃用，换含糖液（5-10mmol/L）。缺磷？如果有低磷风险（CRRT>12h），优先用含磷置换液；没有就静脉补磷（甘油磷酸钠10-20mmoliv，q6h监测）。缺镁？常规补，置换液镁<0.5则额外静脉补（硫酸镁）。2.模式与剂量：不要再迷信CVVH和高容量模式选择：CVVHDF（前稀释+透析）比CVVH滤器寿命平均长12小时，省得换管路。剂量：常规AKI：处方剂量25-30，实际达到20-25就够了（考虑停机时间）。血钾>6.5或中毒：起始50，6小时后复查血钾，正常后降到25。脑水肿或血钠>160（慢性）：起始15-20，用最低剂量清除尿素氮，避免渗透压快速下降。脓毒症患者：禁高剂量（>50）。你不是在清毒素，你是在把抗生素也清掉。3.营养丢失：CRRT患者是“吃”蛋白质的机器蛋白质：计算每日目标=1.5-1.7g/kg。比如70kg患者需要105-119g蛋白。比常规ICU患者多给0.3-0.5g/kg。肠内营养不够就补肠外。血糖：使用含糖置换液。如果你为了控制血糖用了无糖液，病人可能出现酮症酸中毒（尤其糖尿病患者）。同时密切监测血糖，必要时胰岛素泵入。磷、镁：见上。维生素/微量元素：短期（<7天）按常规补充即可。长期（>7天）建议每日额外补充：维生素C500mgiv，复合维生素B，硒100μg，锌10mg。有条件者监测血硒、锌水平。4.严重钠紊乱：阶梯法操作详解高钠血症（慢性，血钠>155）目标：每日下降≤10mmol/L，速度≤0.5mmol/(L·h)。阶梯法：

第1个12h：置换液钠=当前血钠-5

第2个12h：置换液钠=初始血钠-10

之后每12h再降5，直到血钠≤155，然后换用常规置换液（钠~140）。操作：向成品置换液A液中加入10%浓氯化钠（参考指南表3）。举例：4LA液，目标钠145，加11ml浓钠。

或者单独从回血管路泵入浓钠。监测：每4小时查血钠，直到稳定。低钠血症（严重，血钠<120，有症状）目标：每日上升4-8mmol/L（高脱髓鞘风险者4-6），速度≤0.5mmol/(L·h)。阶梯法：

第1个12h：置换液钠=当前血钠+3~5

第2个12h：置换液钠=初始血钠+6~10

之后根据血钠调整。操作：向置换液A液中加入无菌注射用水或5%葡萄糖（指南表4）。或者同步从回血管路泵入5%葡萄糖，起始1.5ml/(kg·h)。禁止：使用常规钠置换液（~140）快速冲高血钠——会导致渗透性脱髓鞘，患者变成植物人。5.枸橼酸抗凝（RCA）：简化版用什么置换液：无钙或含钙均可。如果科室有含钙成品液，可以直接用“简化RCA”方案（Zhang2013），不需要额外补钙，滤器寿命也能达到60h以上。滤器后iCa目标：常规患者：0.20-0.30mmol/L。肝功能衰竭、休克（担心枸橼酸蓄积）：0.30-0.40mmol/L。监测：上机后2h查滤器后iCa和体内iCa（动脉/静脉血）。之后每6-8h一次。如果体内iCa<1.0，需要静脉补钙（葡萄糖酸钙）。枸橼酸蓄积预警：总钙/离子钙>2.5，或动脉血pH持续升高（代碱），或出现无法解释的低血压。此时降低枸橼酸输注速度，提高滤器后iCa目标至0.35-0.4。三、常见误区对照表错误做法为什么危险正确做法用无糖置换液“控血糖”酮症酸中毒（尤其糖尿病患者）必须用含糖5-10mmol/L置换液高钠血症用常规钠置换液快速降钠脑水肿、死亡阶梯法，每12h只降5低钠血症用常规钠置换液快速升钠渗透性脱髓鞘、闭锁综合征阶梯法升钠，每日≤8-10脓毒症AKI用50ml/kg/h“清除炎症因子”抗生素被清掉，感染失控常规剂量20-30，监测抗生素浓度枸橼酸抗凝只查总钙不查离子钙无法发现枸橼酸蓄积同时查滤器后iCa和体内iCa+总钙认为CVVH清除炎症因子更好无临床获益，滤器寿命短用CVVHDF或CVVHD长期CRRT不补微量元素硒缺乏导致心肌病、死亡>7天补硒、锌、铜四、演示病例：从指南到医嘱（模拟查房）患者：72岁男性，脓毒性休克，AKI3期，入ICU前血钠168（慢性高钠），血钾6.9，血糖11，使用去甲肾上腺素0.5μg/kg/min。

你的CRRT处方（按指南一步步来）：模式：CVVHDF（滤器寿命更长）。置换液：碳酸氢盐+含糖10mmol/L+含磷+含镁+无钾（因高钾）。钠浓度调整（慢性高钠，48小时以上）：当前血钠168，目标24h降到≤158。第1个12h：置换液钠=168-5=163。第2个12h：置换液钠=168-10=158。配制方法：在4L成品A液中加入10%浓钠，按指南表3计算（163需要加多少？表中141→163需加约22ml）。剂量：因高钾，初始50ml/(kg/h)。泵速=体重70kg×50=3500ml/h。6小时后复查血钾，若<5.5，下调至25ml/(kg/h)。抗凝：患者无肝病，用RCA，滤器后iCa目标0.25。使用含钙置换液简化RCA（避免额外补钙）。监测：每4h查血钠、血钾、iCa（滤器后+体内）。营养：启动肠内营养，蛋白质目标1.7g/kg/d≈119g/d。同时每日静脉补维生素C500mg，复合维B。五、各指南的差异对比项目2021KDIGO/旧共识本指南2026解读模式CVVH仍常见CVVHD/HDF优先更改默认模式习惯常规剂量20-25（实际）20-30，明确低剂量15-20可用于脑水肿更灵活含糖置换液未强制强制5-10mmol/L必须执行枸橼酸抗凝液必须无钙含钙也可简化操作，但需监测高钠纠正速度每日<10-12每日<10，明确阶梯法更保守营养蛋白1.5-1.71.5-1.7，强调额外0.3-0.5更精准六、资源受限怎么办？（基层医院）理想方案买不到/没有时最低安全方案碳酸氢盐置换液只有乳酸盐仅用于乳酸<2且肝功能正常；出现高乳酸血症立即停用成品置换液只能手工配必须在静脉配制中心层流台操作，1小时内用完，