CRRT液体应用指南核心要点2026

CRRT液体应用指南核心要点01020304目录CONTENTS液体选择原则模式剂量与营养纠正钠紊乱方法抗凝与病例应用液体选择原则123首选碳酸氢盐液指南明确推荐将碳酸氢盐置换液作为CRRT治疗的一线选择。因其更符合生理，能直接纠正酸中毒，避免乳酸蓄积风险，尤其适用于肝功能不全或休克患者。仅在无法获得碳酸氢盐置换液时，可临时使用乳酸盐液替代，但需密切监测患者血乳酸水平，以防乳酸代谢障碍导致病情加重，故不作为常规推荐。强调优先采用成品置换液，因其无菌封闭配制能显著减少污染所致败血症的风险。若医院无成品液，应推动采购而非手工配制，以保障治疗安全。碳酸氢盐置换液为临床首选乳酸盐液仅作为临时替代方案成品置换液可降低感染风险010203指南明确指出，医院应使用商业化成品置换液。手工配制液体存在微生物污染的高风险，可能引发导管相关性血流感染甚至败血症，严重威胁患者安全。文章强调，若医院无成品液，临床医生应推动采购而非自行配制。手工配制过程难以保证无菌环境，污染风险不可接受，因此指南用“去和设备科吵架”形象说明其紧迫性。使用成品置换液是CRRT处方液体选择的关键步骤。它不仅是优化溶质浓度的前提，更是感染预防的核心措施，为后续的剂量调整、营养支持等治疗提供了安全可靠的基础。首选成品液以杜绝污染风险手工配制是感染防控的禁忌成品液是保障治疗安全的基础环节成品液避免污染01”02”03”优先使用含糖置换液防酮症低磷风险时及时补充磷元素常规监测并补充镁离子缺啥补啥调成分成品置换液若不含葡萄糖，应弃用并更换为含糖液（5-10mmol/L）。使用无糖液可能导致糖尿病患者出现酮症酸中毒，因此需确保置换液含糖并密切监测血糖，必要时使用胰岛素泵。若CRRT治疗超过12小时且有低磷风险，应优先选用含磷置换液。若无含磷液，需静脉补充甘油磷酸钠10-20mmol，每6小时监测血磷水平，以防止低磷血症发生。置换液中镁离子浓度若低于0.5mmol/L，需额外静脉补充硫酸镁。CRRT治疗中应常规监测血镁水平，及时补充以避免镁缺乏影响患者生理功能与治疗效果。模式剂量与营养010203CVVHDF模式延长滤器寿命的优势CVVHDF模式兼顾对流与弥散清除避免在脓毒症患者中盲目使用高剂量模式指南明确指出，CVVHDF（前稀释+透析）模式相较于传统CVVH，其滤器寿命平均可延长12小时。这意味着能减少管路更换频率，降低操作风险与医疗成本，是更优的技术选择。CVVHDF结合了CVVH的对流清除与CVVHD的弥散清除原理，能更高效、更均衡地清除不同分子量的溶质，尤其适用于需要稳定清除尿素氮及中小分子毒素的常规AKI患者。指南特别警示，对于脓毒症患者，禁止使用高剂量（>50ml/kg/h）CRRT。因为过高剂量的清除不仅无益，反而会不当清除抗生素等治疗药物，CVVHDF的常规剂量（20-25ml/kg/h）更为安全适宜。优选CVVHDF模式010203对于常规急性肾损伤患者，处方剂量设定为25-30ml/(kg·h)，实际达到20-25ml/(kg·h)即可。需考虑治疗中断时间，避免过度超滤，以平衡溶质清除与治疗安全性。血钾高于6.5mmol/L或中毒患者，起始剂量需提高至50ml/(kg·h)。6小时后复查血钾，若恢复正常则降至常规剂量25ml/(kg·h)，以快速纠正电解质紊乱。脑水肿或血钠＞160mmol/L的慢性高钠患者，起始剂量应降至15-20ml/(kg·h)。采用低剂量缓慢清除尿素氮，防止渗透压骤降引发神经损伤。常规AKI的CRRT剂量设定高钾血症或中毒时的剂量调整脑水肿或慢性高钠血症的低剂量策略按病情调整剂量精准计算并强化蛋白质补充使用含糖置换液并严防酮症风险长期CRRT需额外补充微量营养素CRRT患者每日蛋白质需求高达1.5-1.7g/kg，比常规ICU患者多0.3-0.5g/kg。例如70kg患者需105-119g蛋白质，肠内营养不足时应及时通过肠外途径补充，以纠正CRRT导致的额外营养丢失。必须选用含糖（5-10mmol/L）置换液。若为控制血糖使用无糖液，尤其糖尿病患者可能引发酮症酸中毒。同时需密切监测血糖，必要时采用胰岛素泵入精细调控。治疗超过7天时，建议每日静脉补充维生素C500mg、复合维生素B、硒100μg及锌10mg。有条件应监测血硒、锌水平，以预防长期治疗导致的微量元素缺乏。加强营养防丢失纠正钠紊乱方法010203慢性高钠血症每日降钠目标与速度限制阶梯法调整置换液钠浓度具体操作步骤高钠血症纠正的监测与配制方法根据指南，慢性高钠血症（血钠>155mmol/L）纠正需严格控速，每日下降不超过10mmol/L，每小时速度≤0.5mmol/L，以避免脑水肿等神经系统并发症。采用阶梯法逐步降低置换液钠浓度：首12小时置换液钠设为当前血钠减5，次12小时设为初始血钠减10，之后每12小时再降5，直至血钠≤155mmol/L后改用常规置换液。每4小时监测血钠至稳定，并通过向成品置换液A液加入10%浓氯化钠调整钠浓度（如4LA液目标钠145需加11ml），或从回血管路泵入浓钠，确保精准可控的纠正过程。高钠血症慢速降低钠血症缓速升严重低钠血症的阶梯法调整目标置换液钠浓度的分阶段调整策略严禁快速纠正与安全操作方式对于血钠<120mmol/L且有症状的严重低钠血症，每日血钠上升目标为4-8mmol/L，高风险患者需控制在4-6mmol/L，上升速度不得超过0.5mmol/(L·h)，以防止渗透性脱髓鞘。采用阶梯法逐步提升置换液钠浓度：第1个12小时置换液钠设为当前血钠值加3-5mmol/L，第2个12小时设为初始血钠值加6-10mmol/L，后续根据血钠监测结果动态调整。禁止使用常规钠浓度（约140mmol/L）置换液快速升高血钠，否则可能导致渗透性脱髓鞘风险。安全操作可通过向置换液A液添加无菌注射用水或5%葡萄糖实现，或从回血管路泵入5%葡萄糖（起始1.5ml/(kg·h)）。慢性高钠血症的阶梯式纠正策略严重低钠血症的预防性调整方案脑水肿患者的低剂量清除原则对于慢性高钠血症（血钠>155），需采用阶梯法缓慢降低血钠，每日下降不超过10mmol/L，速度≤0.5mmol/(L·h)。首先将置换液钠设置为当前血钠减5，每12小时逐步下调，避免渗透压快速下降引发脑水肿。严重低钠血症（血钠<120且有症状）纠正时，每日上升限4-8mmol/L，速度≤0.5mmol/(L·h)。置换液钠需逐步增加，禁止使用常规钠浓度置换液快速纠正，否则可能导致渗透性脱髓鞘等不可逆神经损伤。脑水肿或血钠>160的慢性高钠患者，CRRT起始剂量需降至15-20ml/(kg/h)，以最低剂量清除尿素氮，避免血浆渗透压急剧下降加重脑组织水肿，确保神经功能安全。严防渗透性损伤抗凝与病例应用010203置换液选择与简化RCA方案滤器后离子钙目标设定与监测枸橼酸蓄积的识别与处理指南推荐使用无钙或含钙置换液均可。若科室有含钙成品液，可采用“简化RCA”方案（如Zhang2013），无需额外静脉补钙，即可实现有效抗凝，且滤器寿命可达60小时以上，简化了临床操作流程。枸橼酸抗凝时，需设定滤器后离子钙目标。常规患者目标为0.20-0.30mmol/L；对肝功能衰竭或休克患者，目标应提高至0.30-0.40mmol/L以防蓄积。上机后2小时及每6-8小时需监测滤器后与体内离子钙。枸橼酸蓄积预警信号包括总钙/离子钙比值>2.5、动脉血pH持续升高或不明原因低血压。处理措施为降低枸橼酸输注速度，并将滤器后离子钙目标提高至0.35-0.40mmol/L，以防止中毒。枸橼酸抗凝方案010203根据患者状况差异化设定目标。常规患者滤器后离子钙维持在0.20-0.30mmol/L；肝功能衰竭或休克患者需提高至0.30-0.40mmol/L，以降低枸橼酸蓄积风险。上机后2小时首次监测，之后每6-8小时复查。总钙与离子钙比值＞2.5、动脉血pH持续升高（代碱）或出现无法解释的低血压，均提示枸橼酸蓄积。此时应立即降低枸橼酸输注速度，并将滤器后离子钙目标上调至0.35-0.40mmol/L。监测体内离子钙（动脉/静脉血）至关重要。若体内离子钙低于1.0mmol/L，需静脉补充葡萄糖酸钙。同时结合滤器后离子钙值，综合评估抗凝效果与安全性，防止低钙血症。滤器后离子钙目标设定与调整枸橼酸蓄积的预警指标识别体内离子钙监测与补钙策略监测指标防蓄积根据指南，该脓毒症合并高钾、慢性高钠患者应选用CVVHDF模式以延长滤器寿命。置换液需为碳酸氢盐成品液，含糖10mmol/L、含磷镁且无钾，以纠正电解质紊乱并降低感染风险。模式与置换液选择因血钾>6.5，初始剂量设为50ml/(kg·h)，6小时后根据血钾复查结果调整。针对