国际神经功能评分量表(NIHSS)使用指南

国际神经功能评分量表(NIHSS)使用指南引言国际神经功能评分量表，即NIHSS（NationalInstitutesofHealthStrokeScale），自问世以来，已成为急性缺血性脑卒中临床评估、治疗决策、预后判断及科研工作中不可或缺的标准化工具。其设计初衷在于客观、系统地量化脑卒中患者的神经功能缺损程度，从而为临床实践提供统一的语言。本指南旨在详细阐述NIHSS的正确使用方法、各项目的评估要点及注意事项，以期帮助临床工作者准确掌握该量表，提升评估的一致性与可靠性。评分项目详细解读NIHSS包含11个主要项目，部分项目下设有子项，共计15个评分条目，总分范围为0至42分。分数越高，提示神经功能缺损越严重。1.意识水平（1a:意识水平评分；1b:意识水平提问；1c:意识水平指令）此部分旨在评估患者的觉醒程度及对环境的感知与反应能力。*1a:意识水平评分：观察患者的自发状态。若患者完全清醒，对周围环境有正常反应，则评0分。若患者嗜睡，需要轻微刺激（如呼唤姓名）才能唤醒，唤醒后能基本配合检查，但很快又入睡，则根据嗜睡程度及对刺激的反应情况可能评1分或更高。若患者对言语刺激无反应，需疼痛刺激（如按压眶上神经）才能有反应，则根据反应程度（如仅肢体退缩、去皮层强直、去大脑强直或无反应）给予相应评分。*1b:意识水平提问：通过询问患者两个简单问题（如“你叫什么名字？”“现在是哪一年？”）来评估其定向力和理解能力。回答准确无误评0分；若有一项正确另一项错误或不能回答，则根据错误程度或回答的相关性评1分；若两项均不能正确回答或无反应，则评2分。提问时应确保患者听力正常且理解指令。*1c:意识水平指令：要求患者完成两个简单动作（如“请闭上你的眼睛”“请用你的右手握一下我的手”）。若患者能准确、迅速完成评0分；若能完成但动作缓慢或不完全正确，或仅能完成一项，则评1分；若两项均不能完成或无反应，则评2分。检查者需清晰、大声地发出指令，并观察患者的执行情况。2.凝视（Gaze）评估眼球的共轭运动能力，主要观察患者是否存在凝视麻痹。正常情况下，双眼可自由追随检查者的手指或视标向两侧移动，无固定凝视或明显的同向偏斜，评0分。若出现部分凝视麻痹，即双眼凝视困难，但在引导下仍能完成大部分范围的运动，或出现凝视异常但程度较轻，评1分。若出现完全凝视麻痹，双眼固定于一侧（通常为病灶对侧），或严重的同向偏斜，即使在头眼反射刺激下也不能纠正，则评2分。检查时，检查者可手持视标于患者眼前约30厘米处，缓慢向左右两侧移动，观察眼球运动。3.视野（VisualFields）评估患者的视野范围，包括双眼颞侧及鼻侧视野。常用的检查方法为手动法（confrontationvisualfields）。检查者与患者面对面坐立，双方眼睛处于同一水平。检查左眼时，患者遮盖右眼，检查者遮盖左眼，然后检查者用手指从外周向中心缓慢移动，让患者报告何时看到手指。右眼检查方法相同。若双侧视野均正常，评0分。若出现部分偏盲，即视野缺损范围小于象限盲，或象限盲，评1分。若出现完全偏盲（双眼同侧半视野均缺损），或双侧盲（包括皮质盲，即全盲但瞳孔对光反射存在），则评2分。注意排除因眼睑下垂、眼球运动障碍等因素导致的假性视野缺损。4.面瘫（FacialPalsy）评估面部表情肌的运动功能。让患者做皱眉、闭眼、示齿、鼓腮等动作。正常情况下，双侧面部表情对称，无任何无力表现，评0分。若出现轻微面瘫，表现为病灶对侧鼻唇沟变浅，或闭眼力量稍弱，但示齿时口角偏斜不明显，评1分。若出现部分面瘫，即面部表情肌无力较明显，如闭眼不能，示齿时口角明显偏向健侧，但仍有部分运动，评2分。若出现完全面瘫，病灶对侧面部表情肌完全瘫痪，所有动作均不能完成，额纹消失，眼裂不能闭合，口角下垂，评3分。检查时需仔细对比双侧，尤其注意额部肌肉（中枢性面瘫额部不受累，周围性面瘫额部受累）。5.上肢运动（MotorArm-LeftandRight）分别评估左右上肢的肌力。患者取仰卧位，双上肢伸直置于体侧，掌心向上。检查者口令患者“抬高手臂，尽量举过头顶，并保持住”。观察患者上肢抬起的高度及维持时间（至少10秒）。正常情况下，上肢能顺利抬起并保持在头顶上方10秒以上，无下落，评0分。若上肢能抬起至肩以上，但不能达到头顶，或能达到头顶但维持时间不足10秒（在5秒至10秒内下落），评1分。若上肢能抬起但不能达到肩部，或能抬起至肩部但在5秒内迅速下落，评2分。若上肢有微弱的肌肉收缩，但无关节活动，评3分。若完全无运动，即毫无肌肉收缩迹象，评4分。对于昏迷或无法配合的患者，可通过疼痛刺激（如针刺或挤压指甲床）观察肢体的运动反应。6.下肢运动（MotorLeg-LeftandRight）评估方法与上肢运动类似，分别评估左右下肢。患者取仰卧位，双下肢伸直。检查者口令患者“抬高下肢，尽量伸直，离开床面约30厘米，并保持住”。正常情况下，下肢能顺利抬起并保持该位置10秒以上，无下落，评0分。若下肢能抬起至30厘米左右，但维持时间不足10秒（在5秒至10秒内下落），或抬起高度不足30厘米但超过15厘米，评1分。若下肢能抬起但高度不足15厘米，或能抬起至15厘米但在5秒内迅速下落，评2分。若下肢有微弱的肌肉收缩，但无关节活动，评3分。若完全无运动，评4分。同样，对不配合患者可采用疼痛刺激。7.共济失调（Ataxia）评估患者的协调运动能力，主要检查指鼻试验、跟膝胫试验。可选择上肢或下肢进行检查，若患者肢体瘫痪严重（肌力≤3级），则共济失调症状可能被掩盖，此时该项目可评为0分（即不评分，视为“无法评估”而非“正常”）。若双侧肢体均无共济失调，评0分。若出现单侧肢体共济失调，即病灶侧肢体在指鼻或跟膝胫试验中表现为动作笨拙、震颤、辨距不良，评1分。若出现双侧肢体共济失调，则评2分。检查时需注意与无力导致的动作不准确相鉴别。8.感觉（Sensation）评估患者对痛觉（或轻触觉）的感知能力。用针尖轻刺患者面部、上肢、躯干及下肢（包括病灶对侧和同侧），询问患者是否感到疼痛，以及双侧疼痛程度是否一致。也可用棉签轻触皮肤评估轻触觉。正常情况下，双侧所有部位感觉均正常，或仅有轻微的、非病理性的感觉差异，评0分。若出现轻度至中度感觉障碍，即病灶对侧身体部分区域痛觉（或触觉）减退或消失，但不影响患者对刺激的基本感知，或患者仅主诉感觉异常（如麻木、刺痛）而客观检查无明显异常，评1分。若出现严重感觉缺失，即病灶对侧身体大部分区域或全部区域痛觉（或触觉）完全消失，患者对强刺激也无反应，评2分。检查时应从正常区域向异常区域过渡，并注意双侧对比。9.语言（Language）评估患者的语言表达、理解、复述及命名能力。通过让患者描述一幅图片（如标准的“饼干偷窃图”）、执行复杂指令、复述句子、命名常见物品等方式进行。正常情况下，患者语言流利，表达清晰，理解能力正常，复述准确，命名无误，评0分。若出现轻度失语，表现为说话略显笨拙，有找词困难，但能被理解；或理解能力轻度受损，对复杂指令反应迟钝；或复述能力轻度下降，评1分。若出现中度失语，患者语言表达明显不流利（非流畅性失语）或空洞（流畅性失语），理解能力明显受损，只能理解简单指令，复述困难，评2分。若出现严重失语，患者只能说出单个字词或无法说出有意义的词语，或完全不能理解语言，评3分。对于完全不能说话且不能理解任何语言的默症患者，也评3分。10.构音障碍（Dysarthria）评估患者发音器官的运动协调能力，主要听患者说话时的语音清晰度。让患者重复说一些包含不同音素的词语或句子，如“吃葡萄不吐葡萄皮”或“一二三四五”。正常情况下，语音清晰，发音准确，评0分。若出现轻度构音障碍，患者语音略显含糊不清，但仍能被大部分人听懂，评1分。若出现中度至重度构音障碍，患者语音严重含糊，难以听懂，或发音无力、声音嘶哑，评2分。气管插管或气管切开的患者，若无法发音，则根据其插管前的状态或其他间接证据（如面部运动）进行判断，若无法评估，通常暂评0分并注明。11.忽视症（ExtinctionandInattention）评估患者对双侧同时刺激的感知及对自身或空间忽略的情况。可通过以下方法检查：*视触觉同时刺激：同时轻触患者双侧肢体（如双侧上肢近端），询问患者感受到一侧还是两侧刺激。*视觉刺激：在患者双侧视野同时呈现物体，观察患者是否仅注意一侧。*空间忽略：观察患者是否忽略对侧身体（如穿衣、洗漱时忽略患侧）或对侧空间（如阅读时忽略左侧文字）。正常情况下，患者能准确感知双侧刺激，无任何忽略表现，评0分。若出现轻度忽视，表现为对双侧同时刺激时偶尔忽略一侧，或存在轻微的空间忽略，如阅读时左侧漏读少数字词，但经提醒后可纠正，评1分。若出现严重忽视，患者持续忽略一侧刺激（extinction），或明显的对侧身体忽略及空间忽略，即使提醒也不能纠正，或出现病觉缺失（anosognosia），即否认自身存在瘫痪等缺陷，评2分。总体评估与注意事项评分原则与技巧NIHSS评分强调“即刻评分”原则，即根据患者当前检查时的实际表现进行评分，而非基于病史或家属的描述。对于某些项目（如肌力），应记录其“首次最差”情况，尤其是在患者症状有波动时。评分过程中，检查者应态度耐心，指令清晰、简洁、标准化。对于不配合的患者，应尽量引导，若确实无法完成，需在评分后注明原因。评分者一致性NIHSS评分的准确性高度依赖于评分者的经验和培训。不同评分者之间的一致性是保证数据可靠性的关键。建议定期进行评分者培训和一致性检验，熟悉各项目的精确定义和边界情况。对于模棱两可的表现，应遵循“就低不就高”的原则，即当难以确定是更高分还是更低分时，倾向于选择较低的分数，但前提是已充分检查。特殊情况处理*昏迷患者：昏迷患者（1a评分为3分）的后续许多项目可能无法完成，此时应根据具体情况进行评分。例如，语言项可能评3分，运动项根据对疼痛刺激的反应评分等。*气管插管/切开患者：此类患者无法进行语言和构音障碍的评估，语言项可根据其理解能力（如通过非语言指令）进行部分判断，若完全无法评估，可暂评0分并详细记录。构音障碍项通常无法评估，也暂评0分并注明。*既往存在神经功能缺损：NIHSS主要评估本次脑卒中导致的新发神经功能缺损。若患者既往有陈旧性卒中或其他神经系统疾病导致的后遗症，评分时应尽量区分新发与陈旧性损害，仅对新发损害进行评分。若难以区分，则以当前检查所见为准，但需在记录中说明。临床应用与意义NIHSS评分不仅是量化神经功能缺损的工具，其分值对于急性缺血性脑卒中的治疗选择具有重要指导意义。例如，在静脉溶栓治疗的适应症评估中，NIHSS评分是重要的参考指标之一（通常认为NIHSS评分过低或过高均需谨慎评估溶栓风险与获益）。同时，NIHSS评分也与患者的短期及长期预后密切相关，高分值往往