重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南(2026版)解读

重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南(2026版)解读目录指南背景与更新要点AKI定义与诊断新标准RRT启动时机决策框架血管通路建立与维护治疗模式选择策略抗凝方案优化路径治疗剂量精准设定撤机时机与评估特殊人群管理要点临床实施与质量改进01020304050607080910指南背景与更新要点01指南发布背景与临床意义发布主体中华医学会重症医学分会规范重症AKI患者RRT临床实践，改善患者预后核心目标指南价值34条推荐意见临床背景AKI高发高危AKI是重症患者常见并发症，发病率高、死亡率高RRT关键支持RRT是重症AKI患者的关键生命支持技术实践标准缺失临床实践中存在启动时机、模式选择、剂量设定等关键问题缺乏统一标准指南价值全流程覆盖系统梳理34条推荐意见，覆盖RRT全流程管理循证依据基于最新循证医学证据，提供临床决策依据标准化推动推动重症血液净化技术标准化与规范化2026版指南核心更新方向更新维度一启动时机精细化从"早期抢先启动"转向"保守延迟启动"策略强调个体化评估，而非单一实验室指标决策更新维度二诊断标准拓展KDIGO2026版首次将AKI与AKD纳入同一管理框架胱抑素C等新指标纳入诊断体系更新维度三治疗模式优化明确CRRT与IRRT选择原则综合溶质清除目标与滤器寿命决策更新维度四剂量设定精准化区分不同临床场景的治疗剂量推荐强调动态调整与个体化适配AKI定义与诊断新标准02AKI传统定义与分期标准AKI分期标准（KDIGO2012）分期血肌酐标准尿量标准1期升高≥0.3mg/dL或1.5-1.9倍基线<0.5mL/(kg·h)持续6-12小时2期升高2.0-2.9倍基线<0.5mL/(kg·h)持续≥12小时3期升高≥3.0倍基线或≥4.0mg/dL<0.3mL/(kg·h)持续≥24小时或无尿≥12小时48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）7天内血肌酐升至≥1.5倍基线值连续6小时尿量<0.5mL/(kg·h)2026版KDIGO诊断标准更新核心突破：从单一"功能"评估转向"功能或结构"综合评估AKI新定义实践要点1.1.1AKI被定义为7天内发生的一种或多种肾功能或结构异常将肾脏损伤标志物正式纳入AKI定义体系分期系统更新实践要点1.2.1功能分期（C1-C3）：基于血清肌酐尿量分期（U1-U3）：基于尿量变化肾损伤标志物分期（B1阳性，B0阴性）：新增维度临床意义：实现从功能损伤到分子层面的精准分层，为早期识别高风险人群提供新工具胱抑素C在AKI诊断中的应用推荐意见2B在血清肌酐准确性较低的临床情况下，建议使用血清胱抑素C识别儿童和成人的急性肾损伤肌肉量异常患者（如营养不良、肌肉萎缩）老年患者肌酐生成减少儿童患者肌酐评估局限性胱抑素C优势不受肌肉量、年龄、性别影响更敏感反映肾小球滤过率变化可早期识别肾功能损害联合应用策略血清肌酐与胱抑素C联合测量，全面评估AKI风险提升诊断准确性，降低漏诊风险AKI持续性分类与AKD概念类型定义标准一过性AKI血清肌酐或胱抑素C升高或尿量减少持续时间≤48小时持续性AKI血清肌酐或胱抑素C升高或尿量减少持续时间>48小时强调在AKD窗口期进行干预的重要性为预后判断和随访提供量化标准急性肾脏病（AKD）概念引入实践要点1.3.1AKD定义肾脏功能或结构异常持续时间≤3个月涵盖范围涵盖AKI，也包括不满足AKI标准但GFR持续<60mL/min/1.73m²等情况填补灰色地带填补AKI与慢性肾脏病（CKD）之间的"灰色地带"AKI恢复标准明确定义实践要点1.4.1恢复类型定义标准完全恢复血清肌酐恢复至基线值±0.3mg/dL范围内，且尿量恢复至≥0.5mL/(kg·h)部分恢复血清肌酐未恢复至基线但下降≥0.3mg/dL，或从AKI3期降至2期或1期临床应用价值为预后判断提供量化标准指导随访策略制定识别需要长期监测的高风险人群随访管理要点AKI/AKD后需持续监测肾功能变化关注远期CKD、终末期肾病风险建立出院后随访管理体系RRT启动时机决策框架03RRT启动时机核心原则不建议对AKI1-2期患者常规启动RRT，AKI患者RRT启动时机取决于患者临床表现和疾病状态是否存在需要被RRT纠正的情况核心决策原则结合患者临床状况、病程及基础疾病综合判断而非单一实验室指标决策评估是否存在需要RRT纠正的病理生理改变临床策略转变从"早期抢先启动"转向"保守延迟启动"多项大型临床试验支持保守策略法国CUB-Réa数据库显示RRT使用率下降循证医学证据AKIKI、IDEAL-ICU等多项大型随机对照试验真实世界数据法国CUB-Réa数据库：ICU重症AKI患者RRT使用率呈下降趋势证据质量与推荐强度极低质量证据，弱推荐——强调个体化决策的重要性RRT绝对启动指征K⁺>6.0高钾血症危急pH<7.2代谢性酸中毒危急容量超负荷肺水肿/淤血危急尿毒症意识障碍危急BUN>40mmol/L危急绝对指征清单治疗抵抗性高钾血症（K⁺>6.0mmol/L）AKI所致治疗抵抗性酸中毒（pH<7.2）治疗抵抗性容量超负荷（水肿、肺静脉淤血）出现意识障碍等临床表现的尿毒症BUN>40mmol/L临床要点出现上述情况应立即启动RRT不应等待其他指标恶化获益远大于风险，必须尽快干预推荐意见2AKI患者出现危及生命的液体过负荷、电解质或酸碱平衡紊乱时，应尽早启动RRT；对尿素氮（BUN）>40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者不应延迟启动RRT极低质量证据弱推荐RRT相对启动指征4项常见相对指征3项决策要点评估框架需结合患者具体情况个体化评估获益可能性大，但需平衡风险后决定常见相对指征容量负荷进行性加重，药物治疗效果有限电解质紊乱持续恶化，非危及生命但需干预肾功能持续恶化趋势，预计需要RRT支持多器官功能障碍综合征合并AKI决策要点评估其他治疗方法是否有效判断CRRT的不可替代性以治疗目标反向推导适应症是否成立不应启动RRT的情况明确不建议启动的情况仅血清尿素或肌酐升高，无肾衰竭相关临床症状和体征不应仅为促进肾脏恢复而启动RRT仅因呋塞米应激试验阴性而启动RRT（弱推荐，低证据）临床警示•过度早期启动可能增加出血、感染风险•加重患者经济负担•需严格把握启动时机保守评估策略评估时机非危及生命的指标改变或RRT需求不确定时动态监测应采取保守措施并定期重新评估风险规避避免贸然启动增加不必要的风险心脏外科术后AKI患者RRT启动推荐意见3建议对心脏外科术后进展为AKI2期的患者早期启动RRT极低质量证据·弱推荐心脏术后AKI高风险特征心脏手术患者AKI发生率高达30%-50%术中体外循环导致缺血再灌注损伤炎症反应激活及肾毒性药物使用常合并基础疾病（糖尿病、慢性肾病）早期启动理由术后患者需平衡心功能恢复与肾脏灌注过量补液可能加重心衰限制液体又可能加剧肾缺血CRRT精准容量调控成为关键解决手段临床要点·密切监测术后肾功能变化趋势·AKI2期进展时考虑早期干预RRT启动时机"三定"原则01定时机基于病理生理状态而非单一检验指标不能只看肌酐高低判断根据患者病理生理改变的趋势判断容量负荷进行性加重时需考虑干预02定指征明确CRRT的不可替代性有无其他更安全、更经济的治疗方法间断透析能解决问题则不需要CRRT药物治疗能纠正则不需要肾脏替代治疗03定目标启动CRRT前明确治疗目标评估目标实现的可能性判断获益是否大于风险以治疗目标反向推导适应症生物标志物在RRT启动决策中的作用推荐应用的生物标志物临床应用建议证据不足尚无足够证据支持单独使用生物标志物决定RRT启动时机专家共识当前结论基于专家共识，而非随机对照试验联合检测生物标志物联合功能检测或提升预测价值预测价值联合应用有望改善AKI风险预测准确性尿[TIMP-2]×[IGFBP7]可用于成人ICU早期识别中重度AKI风险尿NGAL可用于识别儿童和成人严重AKI高危人群生物标志物主要用于风险识别和分层不能作为RRT启动的单一决策依据需结合临床表现综合判断呋塞米负荷试验（FST）的应用FST操作方法剂量1.0-1.5mg/kg静脉注射或20-40mg固定剂量监测观察2-6小时内尿量反应阳性反应尿量显著增加提示肾功能储备存在阴性反应尿量无显著增加提示AKI进展风险高预测价值可预测AKI进展风险，指导临床决策时机综合判断需结合其他指标，避免单一依赖推荐意见对于处于AKI1期或2期且血容量正常或增多的患者，建议使用呋塞米负荷试验评估进展至AKI3期（包括需要RRT）的风险成人2C儿童2B预测AKI进展风险FST阳性提示肾功能储备良好，阴性则预警进展风险阴性结果≠必然需要RRT阴性反应仅提示风险升高，并非RRT启动的绝对指征需结合其他指标综合判断联合肌酐、尿量趋势及临床表现，避免单一决策血管通路建立与维护04RRT导管置管部位选择推荐意见4：RRT导管置管部位可以选择右侧颈内或股静脉（极低质量证据，弱推荐）置管部位选择考量部位优势注意事项右侧颈内静脉置管成功率高，并发症相对少需注意尖端位置定位股静脉操作相对简便，紧急情况下首选感染风险相对较高临床决策要点根据患者具体情况选择合适部位考虑置管难度、感染风险、患者舒适度避免选择已有感染或血栓的血管超声引导下血管通路建立推荐意见6建立RRT血管通路过程中推荐采用超声对血管情况进行评估、定位及超声引导下穿刺中质量证据，强推荐超声引导的优势提高置管成功率降低穿刺并发症风险减少反复穿刺次数实时监测导管位置超声评估内容血管直径和通畅性血管走行和周围结构排除血栓或狭窄选择最佳穿刺点临床实施要点置管前必须进行超声评估穿刺过程中超声实时引导确认导管位置正确RRT导管放置深度要求颈内静脉导管导管尖端位置应位于上腔静脉下1/3段内或上腔静脉与右心房交界处上方约1-2cm推荐意见7（BPS）股静脉导管导管尖端位置应位于下腔静脉内位于或略高于髂总静脉汇合处水平深度确认方法超声实时监测术后X线确认位置必要时调整导管深度临床意义•确保导管通畅和治疗效果•降低导管相关并发症风险带抗菌涂层导管的使用不常规推荐使用带抗菌涂层的RRT导管，对于存在中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）高危因素的重症患者可以考虑使用（极低质量证据，弱推荐）推荐意见5抗菌涂层导管考量可能降低感染风险但增加经济成本不作为常规推荐临床决策高危患者可考虑使用需权衡成本与获益加强无菌操作更为重要CLABSI高危因素长期留置导管免疫功能低下已有感染灶多次置管操作RRT导管封管液选择推荐意见8：不常规推荐使用抗菌药物对RRT导管进行封管，但存在CLABSI高危因素的患者可以考虑使用（极低质量证据，弱推荐）推荐意见9：为预防导管内血栓形成，建议根据出血风险选择适宜的抗凝药物封管（低质量证据，弱推荐）根据患者出血风险个体化选择定期评估封管效果监测导管通畅性患者情况推荐封管方案低出血风险抗凝药物封管预防血栓高出血风险生理盐水封管或低剂量抗凝CLABSI高危可考虑抗菌药物封管治疗模式选择策略05RRT模式选择总体原则推荐意见10：AKI患者根据病情和治疗目标，可选择CRRT或IRRT模式；如合并血流动力学不稳定或急性颅脑损伤引起颅高压的AKI患者，建议优先选择CRRT模式模式选择核心考量患者血流动力学稳定性治疗目标和溶质清除需求容量管理精度要求患者基础疾病和并发症CRRT优先场景优先血流动力学不稳定优先急性颅脑损伤伴颅高压优先需要精确容量管理优先多器官功能障碍综合征CRRT与IRRT对比分析CRRT优势92.3%血流动力学稳定性连续肾脏替代治疗的核心优势，显著优于间歇性方案连续缓慢清除溶质和水分精确控制容量负荷清除炎症介质支持营养补充和药物治疗IRRT优势治疗时间短，患者活动自由度大成本相对较低技术操作相对简便适合血流动力学稳定患者选择决策要点无绝对优劣，需个体化选择核心是匹配患者血流动力学状态综合考虑治疗目标和资源条件CRRT主要治疗模式CRRT常用模式分类模式英文缩写清除机制特点连续性静脉-静脉血液滤过CVVH对流清除清除中大分子效果好连续性静脉-静脉血液透析CVVHD弥散清除小分子清除效率高连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF弥散+对流综合清除效率最高缓慢连续性超滤SCUF超滤主要用于容量控制药物清除效率排序CVVHDFCVVHDCVVHSCUFCRRT模式选择具体建议推荐意见11：AKI患者需要综合溶质清除目标和滤器寿命选择CRRT模式低质量证据，弱推荐溶质清除目标小分子清除为主优先CVVHD中大分子清除需求优先CVVH或CVVHDF综合清除需求CVVHDF滤器寿命考量与临床决策弥散技术滤器寿命更长较纯对流模式更持久对流模式凝血风险血液浓缩可能缩短滤器寿命个体化动态评估根据患者需求选择，平衡效率与寿命置换液稀释方式选择方式特点清除效率滤器寿命前稀释置换液在滤器前输入较低较长后稀释置换液在滤器后输入较高较短根据患者凝血风险和清除需求选择可采用混合稀释方式平衡效率与寿命动态调整稀释方式弥散与对流模式对比弥散模式小分子清除效率高滤器寿命相对较长高钾血症时优先选择高透析液流速弥散方案对流模式中大分子清除效果好理论上可清除炎症介质但未证实能降低死亡率循证证据目前无证据表明弥散或对流在AKI危重患者中存在绝对优势二者均能有效实现代谢控制核心为根据患者临床情况个体化选择脓毒症患者弥散、对流或联合模式可同等使用（强推荐，极低证据）特殊情况下的模式选择严重高钾血症若条件允许，优先选择高透析液流速的弥散方案弥散对小分子钾的清除效率优于对流横纹肌溶解症仅在合并AKI且有明确RRT指征时启动治疗对流技术可提升肌红蛋白清除率但未证实能改善患者结局颅脑损伤伴颅高压优先选择CRRT模式避免IRRT导致的渗透压快速变化维持颅内压稳定心脏术后患者CRRT精准容量调控平衡心功能恢复与肾脏灌注抗凝方案优化路径06CRRT抗凝方案总体原则方案适用场景注意事项普通肝素低出血风险患者监测APTT，警惕出血局部枸橼酸抗凝高出血风险患者监测体内钙离子水平无抗凝极高出血风险或凝血功能障碍滤器寿命较短维持体外循环通畅延长滤器寿命降低凝血相关并发症根据患者出血风险个体化选择平衡抗凝效果与出血风险动态监测抗凝指标局部枸橼酸抗凝（RCA）优势RCA实施要点监测指标与临床证据仅在体外循环局部抗凝抗凝作用精准限定于体外循环管路，避免全身性抗凝带来的系统性风险体内凝血功能不受影响患者体内凝血系统保持正常生理状态，维持内源性止血能力显著降低出血风险相比全身抗凝方案，出血并发症发生率大幅下降滤器寿命延长减少凝血导致的滤器堵塞，延长有效使用时间，降低治疗成本枸橼酸在体外循环输入钙离子在血液回输前补充监测体内和体外钙离子水平调整枸橼酸和钙离子输注速度体外循环钙离子浓度

目标0.25-0.35mmol/L体内钙离子浓度

维持正常范围枸橼酸蓄积风险评估

肝功能不全者需警惕RCA已成为高出血风险患者首选抗凝方案普通肝素抗凝方案适用场景•低出血风险患者•无明显凝血功能障碍•需要较强抗凝效果剂量设定•负荷剂量：1000-2000IU•维持剂量：500-1000IU/h•根据APTT调整剂量监测要求•APTT目标：60-80秒•定期监测血小板计数•警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）60-80秒APTT目标值普通肝素抗凝方案核心监测指标注意事项出血风险增加时及时调整HIT发生时立即停用改用其他抗凝方案无抗凝方案适用场景适用情况极高出血风险患者严重凝血功能障碍（APTT延长>60秒）弥散性血管内凝血（DIC）伴血小板减少活动性出血未控制仅在必要时选择无抗凝方案尽快纠正凝血功能障碍后改用其他方案无抗凝方案实施要点高血流速度（>200mL/min）前稀释方式降低血液浓缩定期生理盐水冲洗滤器密切监测滤器凝血状态滤器寿命管理预期滤器寿命较短准备备用滤器和管路及时更换凝血滤器抗凝方案动态调整4-6小时APTT/钙离子监测标准化频率每日血小板计数监测持续跟踪持续滤器状态观察实时预警动态调整原则根据患者出血风险变化调整方案监测抗凝效果和并发症平衡滤器寿命与出血风险调整时机出血风险增加时：降低抗凝强度或改用RCA滤器频繁凝血时：增加抗凝强度凝血功能改善时：可从无抗凝转为抗凝方案临床要点建立标准化监测流程及时识别抗凝相关并发症个体化调整抗凝方案治疗剂量精准设定07CRRT治疗剂量总体原则患者临床状态和治疗目标溶质清除需求电解质和酸碱平衡状态容量管理需求剂量分类剂量类型流量范围适用场景肾脏剂量20-30mL/(kg·h)无高钾血症的AKI高剂量50mL/(kg·h)高钾血症或中毒低剂量15-20mL/(kg·h)脑水肿、严重电解质紊乱剂量需个体化设定动态评估治疗效果根据病情变化调整剂量肾脏剂量设定与应用Ⅰa级推荐A级证据20-30mL/(kg·h)肾脏剂量标准范围70kg患者计算示例1400-2100mL/h适用场景AKI患者无紧急溶质清除需求血流动力学相对稳定需要维持性肾脏替代治疗剂量计算根据患者实际体重计算举例：70kg患者，剂量范围1400-2100mL/h效果监测血肌酐、尿素氮水平电解质和酸碱平衡容量状态临床要点肾脏剂量是CRRT的基础治疗剂量可根据治疗效果动态调整避免过度治疗或治疗不足高剂量设定与应用50mL/(kg·h)高剂量标准70kg患者示例3500mL/hⅡaD级证据紧急适用场景严重高钾血症需快速纠正药物或毒素过量需快速清除严重代谢性酸中毒注意事项高剂量可能增加滤器凝血风险需加强抗凝管理密切监测血流动力学状态临床要点高剂量用于紧急情况达到治疗目标后及时降低剂量避免长期维持高剂量剂量计算需评估患者血流动力学耐受性低剂量设定与应用15-20mL/(kg·h)Ⅱa级推荐D级证据脑水肿患者需避免渗透压快速变化严重高钠或低钠血症需缓慢纠正颅脑损伤伴颅高压剂量设定原则缓慢清除溶质避免渗透压快速变化加重脑水肿维持颅内压稳定注意事项低剂量可能溶质清除效率不足需延长治疗时间密切监测电解质和渗透压变化临床要点低剂量用于特殊病理生理状态需个体化设定和动态调整剂量动态调整策略3大原则动态调整核心框架↑灵活响应3类时机精准把握调整节点→目标导向3项方法规范调整操作流程↗逐步优化动态调整原则根据治疗效果和患者状态变化调整避免固定剂量长期维持调整时机溶质清除目标达成后降低剂量治疗效果不足时增加剂量患者状态变化时重新评估调整方法逐步调整，避免大幅波动每次调整后评估治疗效果监测相关并发症监测指标血肌酐、尿素氮变化趋势电解质和酸碱平衡状态容量管理效果临床要点建立标准化调整流程个体化设定调整策略记录调整原因和效果撤机时机与评估08RRT撤机时机判断原则撤机核心原则：患者肾功能恢复至可维持内环境稳定撤机评估维度肾功能恢复状态评估肾脏自主滤过能力尿量恢复情况监测24小时尿量变化内环境稳定性电解质酸碱平衡状态患者整体状态血流动力学与营养状况撤机时机判断不应过早撤机避免治疗不足导致肾功能再次恶化不应延迟撤机减少不必要的导管相关感染与出血风险需综合评估后决策多维度指标动态监测，个体化制定撤机方案撤机评估具体指标内环境稳定性临床要点血肌酐水平监测下降趋势，评估肾功能恢复进程尿量恢复情况观察尿量变化趋势，判断肾脏排泄功能肾小球滤过率估算eGFR变化，量化肾功能恢复程度尿量恢复标准一≥0.5mL/(kg·h)单位体重每小时尿量达标阈值尿量恢复标准二24小时≥400mL全日总尿量最低达标线无利尿药物依赖自主排尿能力恢复，无需利尿剂维持电解质水平正常钾、钠、氯等关键指标正常或接近正常酸碱平衡稳定pH值与碳酸氢盐水平维持稳定状态容量状态可控液体出入量平衡，无容量过负荷风险综合多项指标评估避免单一指标判断，动态监测肾功能恢复趋势撤机流程与监测1评估撤机条件肾功能恢复迹象明确尿量恢复达标内环境稳定2逐步降低治疗强度降低治疗剂量缩短治疗时间观察患者反应3尝试暂停治疗暂停RRT24-48小时监测肾功能和内环境变化评估是否可完全撤机4确认撤机成功撤机后肾功能维持稳定无需再次启动RRT继续随访监测标准化流程四步递进·安全撤机撤机失败识别与处理撤机失败识别撤机后肾功能再次恶化尿量减少或无尿电解质紊乱复发容量负荷增加撤机失败原因分析肾功能恢复不充分原发疾病未控制新发并发症影响肾功能撤机时机判断不当处理策略及时重新启动RRT分析失败原因并纠正重新评估撤机时机加强肾功能监测临床要点撤机失败患者死亡率较高需谨慎评估撤机时机建立撤机失败应对预案特殊人群管理要点09儿童CRRT管理要点儿童CRRT特殊性体重和血容量相对较小药物代谢和清除特点不同血管通路建立难度较大治疗参数需精确计算儿童剂量设定按体重精确计算治疗剂量血流速度相对较低需避免过度治疗儿童血管通路选择合适尺寸导管超声引导下置管注意导管位置确认儿童抗菌药物调整CRRT期间药物清除效率不同需根据CRRT模式调整药物剂量推荐实施治疗药物监测（TDM）儿童AKI风险识别工具推荐意见对于存在AKI风险的重症患儿，建议使用肾绞痛指数（RAI）以识别发生重度AKI