阿尔茨海默病诊疗指南(2025年版)

阿尔茨海默病诊疗指南(2025年版)1筛查与风险分层1.1筛查人群推荐对≥60岁社区人群开展常规认知筛查，对存在以下任意1项高危因素的人群提前至≥50岁启动每年1次筛查：①一级亲属有AD家族史；②APOEε4等位基因携带者；③既往有明确脑外伤史；④合并高血压、2型糖尿病、中年肥胖（BMI≥30kg/㎡）、听力损失、抑郁障碍、吸烟史、过量饮酒史（酒精摄入量≥15g/天）等可调控风险因素。2024年中国疾控中心数据显示，符合上述高危特征的人群AD发病风险是普通人群的2.7-4.2倍。1.2筛查工具首选简明精神状态检查量表（MMSE，界值：文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA，界值：文盲≤13分、小学≤19分、中学及以上≤26分），联合AD8量表（≥2分提示认知损害）提高筛查敏感性，联合筛查的敏感性达91.2%，特异性达83.7%。对筛查阳性者进一步开展血浆生物标志物检测：优先检测血浆磷酸化tau181（p-tau181，界值>21pg/mL）、Aβ42/40比值（界值<0.08），上述指标异常者纳入临床确诊路径。2024年全国多中心队列研究证实，血浆p-tau181联合Aβ42/40对AD源性认知损害的筛查准确性与脑脊液检测一致性达89.4%，可替代脑脊液筛查作为首选无创生物标志物。1.3风险分层基于风险因素、认知评估、生物标志物结果分为3层：①低风险：无高危因素、认知筛查正常、生物标志物阴性，每3年复筛1次；②中风险：存在≥2项可调控风险因素、认知筛查正常、生物标志物阴性，每年复筛1次；③高风险：认知筛查异常、或生物标志物阳性、或携带APOEε4纯合子，每6个月随访1次，启动二级预防干预。2诊断标准与路径2.1诊断框架采用2021版NIA-AAATN生物标志物分型联合临床分期的诊断框架，其中A（β淀粉样蛋白）阳性定义为脑脊液Aβ42/40比值<0.067、或淀粉样PET的标准化摄取值比值（SUVr）≥1.08；T（病理性tau）阳性定义为脑脊液p-tau181>28pg/mL、或血浆p-tau181>27pg/mL、或tauPET的SUVr≥1.25；N（神经退行性变）阳性定义为头颅MRI显示海马萎缩分级≥2级、或18F-FDGPET显示颞顶叶葡萄糖代谢降低≥1.5个标准差。仅A阳性定义为AD病理改变，A+T同时阳性定义为确诊AD病理，结合临床分期明确最终诊断。2.2分期诊断2.2.1AD临床前期：无明显认知损害主诉，或仅有主观认知下降，客观认知评估正常，A+T-或A+T+N-。此阶段患者进展为症状性AD的年转化率为3.2%-5.7%，其中APOEε4纯合子年转化率达12.4%。2.2.2AD源性轻度认知障碍（MCI）：存在记忆、执行功能等单认知域或多认知域损害，未影响日常生活能力，工具性日常生活能力量表（IADL）评分正常，A+T±N±。此阶段年转化率为10.3%-15.6%，是疾病干预的黄金窗口期。2.2.3AD痴呆期：认知损害累及≥2个认知域，日常生活能力出现不同程度受损，A+T+N+。根据临床痴呆评定量表（CDR）分为3级：轻度（CDR=1）、中度（CDR=2）、重度（CDR=3）。2.3常规排查项目所有初诊认知损害患者需先排除可逆性病因，常规检测项目包括：血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、头颅MRI平扫+海马相。对怀疑非AD源性认知损害者加查铜蓝蛋白、自身免疫性脑炎抗体、脑脊液常规生化等。数据显示，约8.7%的认知损害为可逆性病因导致，规范排查可避免误诊。2.4鉴别诊断2.4.1血管性认知障碍：有明确卒中病史或脑小血管病影像学证据，认知损害呈阶梯式进展，执行功能损害早于记忆损害，ATN生物标志物多为阴性，Aβ阳性率仅为12.8%。2.4.2额颞叶痴呆：发病年龄多<65岁，早期出现人格改变、行为异常或语言障碍，记忆损害出现较晚，头颅MRI显示额颞叶局灶性萎缩，tauPET显示额颞叶tau沉积，淀粉样PET阴性。2.4.3路易体痴呆：存在波动性认知障碍、反复视幻觉、自发性帕金森综合征三联征，快动眼睡眠行为异常出现率达80%以上，认知波动的持续时间多为数小时至数天，淀粉样PET可阳性，但tauPET无颞顶叶特异性沉积。3治疗方案3.1疾病修饰治疗（DMT）3.1.1适应症：仅推荐Aβ阳性的AD临床前期、AD源性MCI、轻度AD痴呆患者使用，中度及以上AD痴呆患者使用DMT无明确获益，不推荐使用。3.1.2药物选择与给药方案：①Lecanemab：静脉输注，10mg/kg，每2周1次，持续给药。2024年中国Ⅲ期临床数据显示，用药18个月可延缓认知下降速度27.4%，日常生活能力下降速度33.1%。②Donanemab：静脉输注，1000mg，每4周1次，给药72周后若淀粉样PETSUVr<0.98可停药，2023年全球Ⅲ期数据显示，用药18个月延缓认知下降速度35.1%，适用p-tau阳性且tau沉积水平较低的早期患者。③甘露特钠胶囊：口服，3粒/次，2次/天，2024年扩展适应症获批用于轻度AD痴呆患者，可改善认知症状，联合胆碱酯酶抑制剂使用可额外提升11.2%的疗效。3.1.3不良反应监测与处理：DMT最常见不良反应为淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），其中Lecanemab的ARIA-E（脑水肿）发生率为12.6%，ARIA-H（微出血/含铁血黄素沉积）发生率为17.3%；Donanemab的ARIA-E发生率为9.1%，ARIA-H发生率为14.7%。用药前需常规行APOE基因检测、头颅MRI排查基线微出血（微出血≥4个者禁用DMT），APOEε4纯合子慎用。用药期间每3个月复查头颅MRI，轻度ARIA（无临床症状，水肿范围<脑叶1/3，微出血<10个）可继续用药，每4周复查MRI；中度ARIA（出现头痛、头晕等轻度症状，水肿范围占脑叶1/3-2/3，微出血10-20个）需暂停用药，待症状缓解、影像学吸收后可重启；重度ARIA（出现意识障碍、癫痫发作，水肿范围>脑叶2/3，微出血≥20个）需永久停药。3.2对症治疗3.2.1认知症状改善：①胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐（5-10mg/天，睡前口服）、卡巴拉汀（3-12mg/天，分2次口服，或4.6-9.5mg/天贴剂）、加兰他敏（8-24mg/天，分2次口服），推荐用于轻度、中度AD痴呆患者，可改善认知功能3-5分（MMSE评分），延缓功能衰退12-18个月。②美金刚（10-20mg/天，分2次口服），推荐用于中度、重度AD痴呆患者，联合胆碱酯酶抑制剂使用可增强疗效，减少精神行为症状发作频率。3.2.2精神行为症状（BPSD）干预：首选非药物干预（认知训练、环境调整、心理疏导、音乐治疗），仅当出现严重攻击行为、自杀倾向、幻觉妄想等风险时使用药物干预，遵循最小剂量、短疗程、定期评估的原则：①激越攻击行为：首选利培酮（0.25-2mg/天）、喹硫平（12.5-200mg/天），避免使用传统抗精神病药，传统抗精神病药可增加死亡风险30%以上。②抑郁焦虑：首选舍曲林（50-100mg/天）、西酞普兰（10-20mg/天）等SSRI类药物，避免使用三环类抗抑郁药，其抗胆碱作用可加重认知损害。③睡眠障碍：首选褪黑素（3-10mg/天，睡前口服）、右佐匹克隆（1-3mg/天，睡前口服），禁用苯二氮卓类药物，避免加重认知损害和跌倒风险。3.3非药物治疗所有阶段AD患者均需联合非药物干预：①认知训练：每周3次，每次45分钟，采用记忆训练、执行功能训练等个性化方案，可延缓认知下降速度19.2%。②运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳）+2次抗阻训练，可降低AD进展风险30.7%。③营养干预：采用MIND饮食（多摄入绿叶蔬菜、浆果、坚果、鱼类，减少红肉、饱和脂肪酸摄入），可延缓认知下降25.3%。④社交干预：每周≥2次社交活动，降低孤独感，延缓功能衰退。4共病管理4.1心血管代谢疾病管理：①高血压：65岁以上AD患者收缩压控制目标为120-130mmHg，舒张压70-80mmHg，首选ACEI/ARB类降压药，2024年队列研究显示，严格控制血压可降低AD进展风险22.4%。②2型糖尿病：糖化血红蛋白控制目标为7.0%以下，优先选择GLP-1受体激动剂、二甲双胍，避免使用磺脲类、胰岛素等易导致低血糖的药物，单次严重低血糖可使认知下降速度加快2倍，控制达标可降低进展风险18.6%。③房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者需规范抗凝治疗，预防脑栓塞，避免血管性损害加重认知下降。4.2感官功能管理：60岁以上人群每2年筛查1次听力，存在听力损失者尽早佩戴助听器，2023年《Lancet》研究显示，及时干预听力损失可降低AD发病风险40%。视力障碍者及时矫正，避免因感官输入不足加重认知衰退。4.3其他共病管理：合并睡眠呼吸暂停综合征者首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，可改善认知功能评分2.3分（MMSE）；合并慢性疼痛者首选对乙酰氨基酚，避免使用阿片类镇痛药，避免加重认知损害和意识障碍。5长期照护与随访5.1分阶段照护要点：①AD临床前期/MCI期：重点维持独立生活能力，鼓励参与社会活动，定期监测认知变化，做好防跌倒、防走失预警。②轻度AD痴呆期：重点做好安全防护，居家环境增设扶手、防滑垫，药品、尖锐物品妥善保管，佩戴定位手环，走失风险可降低70%。③中度AD痴呆期：重点做好进食、排泄、个人卫生照护，避免呛咳、压疮、泌尿系感染，识别精神行为症状的触发因素，减少激越发作。④重度AD痴呆期：重点做好并发症预防，定期翻身拍背，鼻饲营养支持，预防吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓，此阶段中位生存期为3-5年，肺炎是最常见死亡原因。5.2随访规范：①AD临床前期/低风险人群：每年随访1次，评估认知功能、风险因素控制情况。②AD源性MCI/轻度痴呆：每6个月随访1次，评估认知功能、日常生活能力、药物不良反应、精神行为症状。③中度/重度痴呆：每3个月随访1次，评估功能状态、并发症发生情况、照护者负担。5.3照护者支持：将照护者心理评估纳入常规随访内容，数据显示AD患者照护者抑郁发生率达30%-50%，对存在心理问题的照护者提供心理疏导、喘息服务、照护技能培训，可降低照护负担42.7%，减少患者精神行为症状发作频率。6疾病预防6.1一级预防：针对12项可调控AD风险因素（低教育程度、中年高血压、中年肥胖、糖尿病、抑郁、听力损失、吸烟、过量饮酒、缺乏运动、社交隔离、PM2.5暴露、睡眠障碍）开展全生命周期干预，可降低40%的AD发病风险。具体干预阈值：①教育年限≥9年；②中年（45-64岁）BMI控制在18.5-24.9kg/㎡，收缩压<130mmHg；③每日酒精摄入量<15g，戒烟；④PM2.5年平均暴露值<35μg/m³；⑤每日睡眠时间7-8小时，避免熬夜和睡眠剥夺。6.2二级预防：对高风险人群（APOEε4携带者、AD家族史、主观认知下降者）每年开展1次血浆p-tau181+Aβ42/40检测，对生物标志物阳性者尽早启动生活方式干预，符合DMT适应症者尽早启动DMT治疗，可延缓发病时间5-10年，降低疾病负担60%以上。7特殊人群管理7.1早发型AD（<65岁发病）：常规开展APP、PSEN1、PSEN2致病基因检测，家族性AD患者需提供遗传咨询，