登革热规范化诊疗指南(试行)

登革热规范化诊疗指南(试行)1适用范围本指南适用于各级各类医疗机构、疾病预防控制机构中从事登革热诊疗、防控工作的医务人员，旨在规范登革热的诊断、治疗和防控流程，降低重症病例发生率和病死率。2术语和定义2.1登革热：由登革病毒引起、经伊蚊叮咬传播的急性传染病，临床上以急性发热、皮疹、出血倾向、白细胞/血小板减少为主要特征，多数为自限性疾病，部分病例可进展为重症。2.2重症登革热：登革病毒感染后以严重血浆渗漏、严重出血、严重器官损伤为核心特征的严重临床类型，可诱发休克、多器官功能衰竭，病死率较高。2.3血浆渗漏：登革病毒感染诱导炎症反应导致血管内皮损伤、血管通透性异常升高，血浆成分从血管渗漏至组织间隙的病理生理过程，是重症登革热的核心病理改变。3病原学3.1登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，根据抗原性差异分为4个血清型（DENV-1~DENV-4），不同血清型之间无持久交叉保护性免疫力，同型别感染后可获得终身免疫力。3.2登革病毒对理化因素抵抗力弱，56℃30分钟即可灭活，对乙醚、紫外线、75%酒精、含氯消毒剂等常用消毒剂敏感；在4℃环境可存活数周，-70℃环境可长期保存。3.3二次感染异型登革病毒是重症登革热的最高危因素，现有流行病学数据显示，二次感染人群重症发生风险是初次感染的10~20倍。4流行病学4.1传染源：主要传染源为登革热患者和隐性感染者，流行区隐性感染者占总感染人群的70%~90%，是本地传播的主要传染源；患者发病前1天至发病后5天血液病毒载量最高，传染性最强，发病1周后传染性逐渐减弱。4.2传播途径：主要通过埃及伊蚊、白纹伊蚊叮咬传播，伊蚊叮咬带毒者后，病毒在伊蚊唾液腺增殖8~10天即可获得传播能力，伊蚊终身带毒，病毒可经卵传递给子代；罕见传播途径包括母婴垂直传播、输入性血液传播、器官移植传播，临床仅见散发病例。4.3易感人群：人群普遍易感，任何年龄均可发病，婴幼儿、孕妇、老年人、合并慢性基础疾病（糖尿病、高血压、慢性肝肾疾病、哮喘）、免疫功能缺陷（长期使用糖皮质激素、HIV感染）人群感染后重症风险升高2~4倍。4.4流行特征：登革热主要流行于全球热带、亚热带地区，近20年流行范围不断向北扩展，我国主要流行区为广东、广西、海南、福建、云南、浙江等南方省份，流行季节为每年5~11月，发病高峰集中在7~9月，雨季结束后伊蚊密度升高，易发生局部暴发疫情，输入性病例是我国本地疫情的主要源头。5临床表现5.1潜伏期：潜伏期为3~14天，多数为4~7天，潜伏期无明显临床症状，无传染性。5.2普通登革热：约80%的感染病例表现为普通登革热，病程多为7~10天，预后良好，典型表现如下：（1）发热：急性起病，首发症状为发热，多数患者24~36小时内体温升高至39℃以上，热型多不规则，约1/3病例表现为双峰热，即发热3~5天体温降至正常后1~2天再次升高，发热多伴随畏寒、寒战。（2）全身症状：头痛、眼眶后痛、全身肌肉、关节、骨骼疼痛，乏力明显，可伴随恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲下降等消化道症状，因全身疼痛显著，登革热也被称为“断骨热”。（3）皮疹：病程第2~5天出现皮疹，典型皮疹为充血性斑丘疹、麻疹样皮疹，可融合成片，也可表现为红斑疹、出血性瘀点，多伴随皮肤瘙痒，皮疹主要分布于躯干、四肢，少数累及头面部；多数病例热退后皮疹消退，部分病例退热后出现皮疹，即“退热疹出”，皮疹消退后多无色素沉着及脱屑。（4）出血：约50%的普通登革热病例可出现轻度出血倾向，表现为皮肤瘀点、牙龈出血、鼻出血、束臂试验阳性，少数病例出现轻中度胃肠道出血、月经过多，多可自行停止。（5）其他：约20%病例可出现轻度肝大，脾大少见，黄疸少见；部分病例仅表现为低热、乏力，无明显皮疹、出血，为轻型病例，易漏诊。5.3重症登革热5.3.1高危因素：存在以下情况者进展为重症的风险显著升高：①二次感染登革病毒；②年龄≥65岁或≤1岁；③妊娠；④合并糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷；⑤基线血小板<100×10^9/L，血细胞比容（HCT）升高超过基线15%。5.3.2预警征象：发病后3~5天是重症进展的高峰期，出现以下任何一项表现提示可能进展为重症，需密切监测：①持续高热不退超过72小时；②严重呕吐（每日≥3次）、腹泻（每日≥5次），出现脱水表现（皮肤弹性下降、尿少、血压下降）；③进行性加重的腹痛、腹部固定压痛，提示腹腔渗漏或脏器损伤；④明显出血倾向：皮肤瘀斑范围进行性扩大、牙龈出血不止、鼻出血持续超过10分钟、呕血、黑便、血尿、阴道大量出血；⑤呼吸急促：成人呼吸频率≥20次/分，1~5岁儿童≥40次/分，5~12岁儿童≥30次/分，伴随胸闷、血氧饱和度下降；⑥意识改变：嗜睡、烦躁不安、谵妄、惊厥；⑦实验室异常：ALT/AST≥2倍正常值上限，血小板计数进行性下降（<100×10^9/L），HCT进行性升高（较基线升高≥20%），血浆白蛋白<30g/L。5.3.3重症典型表现：符合以下任何一项即可诊断为重症登革热：（1）严重血浆渗漏：血浆大量渗漏导致有效循环血量不足，出现休克（收缩压成人<90mmHg，儿童收缩压<年龄×2+80mmHg，脉压<20mmHg），可伴随不同程度的胸腔积液、腹腔积液、心包积液；严重渗漏导致肺泡水肿，诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重低氧血症、呼吸衰竭，是重症登革热首位死亡原因。（2）严重出血：包括消化道大出血、呼吸道大出血、颅内出血、腹腔出血、泌尿生殖道大出血，出血量≥1000ml或导致血流动力学不稳定，部分病例可出现弥散性血管内凝血（DIC），加重出血，可导致失血性休克死亡。（3）严重器官损伤：可出现单个或多个器官损伤：①急性肝损伤：黄疸进行性升高，凝血功能障碍，严重者出现肝衰竭、肝性脑病；②急性肾损伤：少尿、无尿，肌酐、尿素氮进行性升高，严重者需要肾脏替代治疗；③中枢神经系统损伤：脑炎、脑病，表现为意识障碍、惊厥、脑水肿、颅内压升高，严重者出现脑疝；④心肌损伤：心肌炎、心功能衰竭，表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心肌酶升高、心脏射血分数下降；⑤横纹肌溶解：肌肉疼痛、肌红蛋白升高，可诱发急性肾损伤；⑥其他：睾丸炎、卵巢炎、视网膜炎等少见。6辅助检查6.1一般实验室检查6.1.1血常规：病程早期即可出现白细胞计数减少，多为（2~4）×10^9/L，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对升高，可见异型淋巴细胞；血小板计数减少，多为（50~100）×10^9/L，重症病例血小板可低于50×10^9/L，甚至低于20×10^9/L；HCT升高是判断血浆渗漏的核心指标，HCT较基线升高≥20%提示存在明显血浆渗漏。6.1.2生化检查：约60%病例出现ALT、AST升高，多为轻中度升高，重症病例可升高至10倍正常值以上，可伴随胆红素升高、白蛋白降低；凝血功能检查可见APTT延长、PT延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高；重症病例可出现肌酐、尿素氮升高，心肌损伤可见肌钙蛋白I、CK-MB升高，横纹肌溶解可见肌红蛋白显著升高。6.1.3影像学检查：胸部X线或CT可发现胸腔积液、肺间质渗出；腹部超声可发现腹腔积液、胆囊壁水肿、肝脾肿大，胆囊壁水肿是登革热较为特征性的影像学表现；头CT或MRI可发现脑水肿、颅内出血灶。6.2病原学与血清学检查6.2.1病毒核酸检测：采用实时荧光定量RT-PCR检测血清、脑脊液中的登革病毒核酸，发病1周内检出率可达90%以上，发病1周后检出率逐渐下降，可同时进行血清学分型，是目前临床上首选的确诊方法；二次感染病例因IgM抗体可能为阴性，核酸检测的诊断价值更高。6.2.2病毒分离培养：采集发病3天内的血清接种C6/36蚊细胞或Vero细胞可分离出登革病毒，是诊断的金标准，但操作复杂、耗时较长，仅用于科研及流行病学调查，不用于临床常规诊断。6.2.3血清学检测：①登革病毒IgM抗体：发病后3~5天即可检出，发病后2周达到高峰，可维持2~3个月，单份血清IgM抗体阳性可支持临床诊断；②登革病毒IgG抗体：发病后1周可检出，抗体滴度逐渐升高，可维持数年，双份血清（间隔1~2周）恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍，可确诊；初次感染病例恢复期IgG抗体由阴转阳也可确诊；胶体金法快速检测试剂可在15~30分钟出结果，适合基层医疗机构筛查使用。7诊断与鉴别诊断7.1诊断标准7.1.1疑似诊断：符合以下两项即可诊断：①流行病学史：发病前14天内到过登革热流行区，或居住地14天内出现登革热本地病例；②临床表现：急性发热，伴随头痛、肌肉关节痛、皮疹、出血倾向任意一项，伴随或不伴随白细胞减少、血小板减少。7.1.2临床诊断：疑似病例符合以下任意一项即可诊断：①单份血清登革病毒IgM抗体阳性；②流行病学史+典型临床表现+血常规提示白细胞减少伴/不伴血小板减少。7.1.3确诊诊断：疑似或临床诊断病例符合以下任意一项即可确诊：①分离培养出登革病毒；②检出登革病毒核酸；③双份血清恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；④初次感染病例恢复期血清IgG抗体阳转。7.2分型诊断7.2.1普通登革热：符合登革热诊断，无严重血浆渗漏、严重出血、严重器官损伤。7.2.2重症登革热：符合登革热诊断，出现以下任意一项：①严重血浆渗漏导致休克或急性呼吸窘迫综合征；②严重出血导致血流动力学不稳定或重要脏器出血；③单个或多个器官功能损伤/衰竭。7.3鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①流行性感冒：无皮疹、血小板减少，呼吸道卡他症状明显，流感病毒核酸或抗原阳性可鉴别；②麻疹：有发热、皮疹、口腔柯氏斑，出疹顺序为耳后-头面部-躯干-四肢，麻疹病毒核酸阳性可鉴别；③肾综合征出血热：有三红（颜面、颈胸皮肤潮红）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），肾损害出现早且突出，汉坦病毒抗体阳性可鉴别；④恙虫病：有野外暴露史，叮咬部位可见特征性焦痂或溃疡，外斐反应阳性，恙虫病东方体抗体阳性可鉴别；⑤疟疾：间歇性寒战高热，发作间歇期无症状，血涂片或核酸检测可检出疟原虫；⑥基孔肯雅热：同样为伊蚊传播，关节疼痛剧烈且持续时间长，可遗留慢性关节损伤，病原学检测可鉴别；⑦其他：需与伤寒、败血症、血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性乙型脑炎鉴别，结合流行病学史、病原学检查可明确区分。8治疗8.1治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治疗，积极防治重症，降低病死率；所有病例均需采取防蚊隔离至体温正常后24小时，且不少于发病后5天。8.2普通登革热的治疗8.2.1一般治疗：急性期卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，监测体温、血压、心率、尿量，每日监测血常规，观察血小板及HCT变化，避免剧烈运动，避免不必要的有创操作。8.2.2对症治疗：①退热：高热首选物理降温，包括温水擦浴、冰袋降温，禁用酒精擦浴（可扩张血管诱发出血）；阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬可增加出血风险、诱发儿童Reye综合征，禁止大剂量使用；高热持续不退者可给予对乙酰氨基酚退热，剂量为成人每次0.3~0.5g口服，24小时不超过2g，疗程不超过3天；儿童每次10~15mg/kg口服，间隔6小时以上，24小时不超过4次。②补液：出汗多、呕吐、腹泻者优先给予口服补液盐口服补液，仅对不能口服或重度脱水者给予静脉补液，控制补液速度和量，避免大量补液诱发肺水肿。③止血：轻度出血倾向者可给予维生素K110mg每日1次肌注，联合酚磺乙胺、卡巴克络等常规止血药物；血小板计数<50×10^9/L者可输注单采血小板预防出血。8.3重症登革热的治疗：重症病例需立即收入重症监护病房治疗。8.3.1液体复苏抗休克治疗：休克是重症登革热最常见的急症，核心病理改变是血浆渗漏导致有效循环血量不足，液体复苏遵循“先快后慢、先晶体后胶体、限量补液”的原则，避免过量补液诱发ARDS：①初始复苏：成人首剂给予1000~2000ml等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液），儿童按20ml/kg剂量，30分钟内快速输注，输注后评估生命体征、HCT变化。②后续补液：若血压回升、HCT稳定或下降，减慢补液速度，维持水电解质平衡即可；若血压未回升、HCT进行性升高，提示血浆持续渗漏，加用胶体液，常用白蛋白10~20g/次，或羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐，禁用高渗葡萄糖液，葡萄糖液可迅速渗透到组织间隙，加重血浆渗漏。③经充分液体复苏后休克仍未纠正者，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压在90mmHg以上。④治疗过程中若HCT进行性下降，提示合并活动性大出血，需立即输注红细胞悬液，纠正失血性休克。8.3.2严重出血的治疗：①血小板计数<50×10^9/L伴活动性出血者，立即输注单采血小板，维持血小板计数在50×10^9/L以上；无活动性出血但血小板<20×10^9/L者也建议预防性输注血小板。②凝血功能异常，纤维蛋白原<1g/L者，输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆补充凝血因子。③针对性处理：消化道出血给予质子泵抑制剂静脉输注，必要时行内镜下止血或介入栓塞止血；颅内出血给予脱水降颅压，符合手术指征者行开颅血肿清除术；咯血保持呼吸道通畅，必要时支气管镜下止血。8.3.3并发症处理：①急性呼吸窘迫综合征：给予氧疗，维持血氧饱和度在92%以上，低氧血症不能纠正者给予无创正压通气，仍无改善者给予有创机械通气，采用小潮气量（6~8ml/kg理想体重）肺保护通气策略，限制液体入量，适当给予利尿剂减轻肺水肿。②胸腹腔积液：少量积液无需特殊处理，渗漏停止后可自行吸收；大量积液压迫脏器导致呼吸循环障碍者，可行穿刺引流术。③急性肝衰竭：给予保肝、退黄、支持治疗，符合指征者行人工肝支持治疗。④急性肾损伤：维持水电解质平衡，出现