扁桃体炎诊疗指南(2025年版)

扁桃体炎诊疗指南(2025年版)1概述扁桃体炎是腭扁桃体的非特异性急慢性炎症，为上呼吸道感染的常见亚型，病变可累及腭扁桃体、咽扁桃体、咽鼓管扁桃体及周围淋巴组织。根据2024年国家疾控中心全国上呼吸道感染监测数据，扁桃体炎占全年龄段上呼吸道感染就诊人次的15.8%，其中14岁以下人群占比21.3%，成人占比12.7%，冬春季就诊量较夏秋季升高47%。本病多数预后良好，少数A组β溶血性链球菌（GAS）感染患者可继发风湿热、肾小球肾炎等全身并发症，反复发作者可进展为慢性扁桃体炎，甚至成为全身感染病灶。2病因与流行病学2.1病原体2.1.1细菌性病原体：GAS是急性细菌性扁桃体炎的首要致病菌，占比85%~90%，其次为C组/G组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，占比合计10%~15%。根据2024年全国细菌耐药监测网数据，我国GAS对青霉素类药物敏感度仍为100%，对第一代、第二代头孢菌素敏感度为96.2%，对大环内酯类药物耐药率达78.2%，对喹诺酮类耐药率为23.5%。2.1.2病毒性病原体：占急性扁桃体炎的50%~70%，以腺病毒（3、7型占32%）、鼻病毒、EB病毒、流感病毒、副流感病毒为主要病原体，少数为柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒感染。2.2传播途径与流行特征本病主要通过飞沫传播、直接接触分泌物传播，潜伏期为2~5天，发病前24小时至发病后3~5天为传染期。高发人群为5~15岁儿童，成人高发年龄段为20~40岁，多存在免疫力低下诱因。2.3危险因素包括长期吸烟、酗酒、过度劳累、受凉、免疫力缺陷（HIV感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、胃食管反流、糖尿病血糖控制不佳等。3临床分型与诊断标准3.1急性扁桃体炎3.1.1临床分型①急性卡他性扁桃体炎：多为病毒感染所致，病变累及黏膜表层，扁桃体充血肿胀，无明显渗出物；②急性滤泡性扁桃体炎：多为细菌感染，炎症累及扁桃体实质内淋巴滤泡，滤泡充血、水肿、化脓，黏膜下可见黄白色脓点；③急性隐窝性扁桃体炎：炎症累及隐窝，隐窝内充填纤维素、脓细胞、脱落上皮形成的渗出物，可融合为片状脓苔，易拭去。3.1.2诊断要点①症状：起病急，咽痛为核心表现，吞咽时加重，可伴畏寒、发热（体温最高可达39~40℃）、头痛、乏力、食欲下降，儿童可出现高热抽搐、呕吐、拒食；②体征：腭扁桃体充血肿大，表面可见脓点或融合性脓苔，下颌角淋巴结肿大伴压痛，部分患者可出现咽部黏膜弥漫性充血；③实验室检查：快速链球菌抗原检测（RADT）敏感度92%、特异度96%，为首要筛查手段，阳性可直接确诊GAS感染，阴性的高危人群需进一步行咽拭子培养；细菌性感染患者外周血白细胞、中性粒细胞计数升高，C反应蛋白（CRP）≥20mg/L，降钙素原（PCT）≥0.05ng/ml；病毒性感染患者淋巴细胞/单核细胞计数升高，CRP多<20mg/L，PCT<0.05ng/ml。3.1.3鉴别诊断①传染性单核细胞增多症：为EB病毒感染所致，除扁桃体脓苔外，伴肝脾肿大、皮疹，外周血异型淋巴细胞占比≥10%，嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性；②咽白喉：白喉杆菌感染所致，脓苔为灰白色，不易拭去，强行剥离可导致出血，可伴声音嘶哑、呼吸困难，咽拭子涂片可见白喉杆菌；③猩红热：GAS感染所致，除扁桃体炎表现外，伴全身弥漫性鲜红色皮疹、杨梅舌、口周苍白圈，皮疹消退后可出现脱屑；④扁桃体恶性肿瘤：多为单侧扁桃体肿大，表面可见溃疡、菜花样新生物，疼痛不明显，抗感染治疗无效，病理活检可确诊。3.2慢性扁桃体炎3.2.1临床分型①增生型：多见于儿童，扁桃体淋巴组织增生，扁桃体肥大、质软，突出于腭弓之外；②纤维型：多见于成人，扁桃体淋巴组织萎缩，间质纤维组织增生，扁桃体缩小、质硬，与周围组织瘢痕粘连；③隐窝型：隐窝内上皮坏死脱落，脓栓充填，隐窝口可见黄白色分泌物，挤压腭舌弓时分泌物溢出。3.2.2诊断要点①病史：反复急性扁桃体炎发作，符合每年发作≥5次连续2年、或每年发作≥3次连续3年的阈值，部分患者发作时合并扁桃体周围脓肿；②体征：腭舌弓慢性充血，扁桃体表面凹凸不平，可见瘢痕，挤压腭舌弓时隐窝口有干酪样分泌物溢出，下颌角淋巴结长期肿大；③实验室检查：发作间期血常规、CRP多正常，部分患者可出现抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高。3.2.3鉴别诊断①生理性扁桃体肥大：多见于儿童，无反复急性发作史，扁桃体表面光滑，无充血、分泌物，无睡眠打鼾、张口呼吸等阻塞症状；②扁桃体角化症：隐窝口可见白色棘状角化物，质地坚硬，不易拭去，无反复发热、咽痛病史；③扁桃体结核：多伴低热、盗汗、乏力等全身结核症状，扁桃体可见溃疡，病理活检可发现结核结节。4病情评估分层4.1轻度体温<38.5℃，咽痛不影响进食、吞咽，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓苔，CRP<20mg/L，无并发症，无基础疾病。4.2中度体温38.5~39.5℃，咽痛影响吞咽，扁桃体Ⅱ度肿大，有散在脓点，CRP20~50mg/L，无严重并发症。4.3重度体温≥39.5℃，存在吞咽困难、张口受限、呼吸困难表现，扁桃体Ⅲ度肿大，有融合性脓苔，CRP>50mg/L，或合并扁桃体周围脓肿、颈深部感染、风湿热前兆等并发症。4.4高危人群评估存在以下情况的患者即使符合轻度标准，也需按中度及以上层级管理：合并风湿性心脏病、肾小球肾炎、免疫缺陷、未控制的糖尿病、慢性心肺功能不全，年龄<5岁或≥65岁，妊娠女性。5治疗方案5.1一般治疗GAS感染患者需隔离至退热后24小时、抗生素使用满24小时后方可解除隔离；患者需卧床休息，进食流质或半流质食物，每日饮水量≥1500ml；使用3%硼酸溶液或生理盐水漱口，每日3~4次，清洁咽腔；体温≥38.5℃或咽痛明显者可使用解热镇痛药，儿童首选对乙酰氨基酚（每次10~15mg/kg，间隔≥6小时，每日不超过4次），成人可选择对乙酰氨基酚或布洛芬，儿童禁用阿司匹林，避免诱发Reye综合征，不推荐常规使用糖皮质激素退热，仅重度感染患者可短期（1~2天）使用小剂量糖皮质激素缓解症状。5.2药物治疗5.2.1抗菌药物①用药指征：RADT阳性或咽拭子培养确诊GAS感染；中度及以上细菌性扁桃体炎，CRP≥20mg/L、中性粒细胞计数升高；高危人群合并细菌性扁桃体炎。②首选方案：青霉素类为一线用药，儿童使用阿莫西林每日50mg/kg，分2~3次口服，成人每次0.5g，每日3次口服，疗程为10天。2024年多中心临床数据显示，阿莫西林足疗程使用的GAS清除率达94%，疗程不足10天的GAS清除率仅为62%，风湿热发生率升高3.2倍。③替代方案：青霉素过敏但无头孢菌素过敏史的患者，可选择第一代或第二代头孢菌素，如头孢克洛儿童每日20~40mg/kg，分3次口服，成人每次0.25g，每日3次口服，疗程10天；青霉素、头孢菌素均过敏的患者，可选择大环内酯类药物，如阿奇霉素儿童每日10mg/kg，每日1次口服，疗程5天，因我国GAS对大环内酯类耐药率较高，用药后48~72小时需评估疗效，无效者需调整用药。④静脉用药指征：重度感染、无法口服药物、合并局部或全身并发症的患者，可选择静脉输注青霉素G，儿童每日10~20万U/kg，分2~3次输注，成人每日800~1200万U，分2次输注，症状缓解后改为口服，总疗程10~14天。5.2.2局部用药可使用复方氯己定含漱液含漱，每日2次，缓解局部炎症；儿童可使用开喉剑喷雾剂等局部用药，改善咽痛症状，疗程3~5天。5.2.3抗病毒治疗普通病毒性扁桃体炎无需使用抗病毒药物，仅明确为流感病毒感染的患者，发病48小时内使用奥司他韦，儿童每次2mg/kg，每日2次，成人每次75mg，每日2次，疗程5天；重度腺病毒感染的免疫缺陷患者，可使用西多福韦静脉输注，疗程7~10天。5.3手术治疗5.3.1手术指征①慢性扁桃体炎反复急性发作，符合每年≥5次连续2年、或每年≥3次连续3年的阈值，或发作次数未达阈值但每次发作均合并扁桃体周围脓肿、颈深部感染；②扁桃体过度肥大，阻塞上气道，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），儿童表现为扁桃体Ⅲ度肿大、张口呼吸、打鼾、腺样体面容，成人多导睡眠监测提示AHI≥15次/小时，且与扁桃体肥大直接相关；③慢性扁桃体炎已明确为全身病灶，每次发作后继发风湿性心脏病、肾小球肾炎、关节炎病情加重；④隐窝型扁桃体炎保守治疗无效，反复出现口臭、咽部异物感，或合并扁桃体角化症；⑤扁桃体良性肿瘤（如乳头状瘤、潴留囊肿）或怀疑恶性肿瘤。5.3.2手术禁忌证①急性扁桃体炎发作期，需待炎症消退后2~3周再行手术；②合并严重造血系统疾病（血友病、再生障碍性贫血）、凝血功能障碍未纠正；③未控制的高血压、糖尿病、活动性肺结核、严重心肝肾等脏器功能不全；④女性月经期、妊娠早期及中期；⑤T细胞免疫缺陷、粒细胞缺乏患者，术后感染风险极高，无绝对手术指征不推荐手术。5.3.3手术方式选择首选低温等离子射频消融术，2024年全国耳鼻喉科临床数据显示，该术式较传统扁桃体剥离术术中出血量减少82%，术后疼痛VAS评分降低40%，术后恢复正常进食时间缩短2天，术后出血发生率降低1.2%。合并腺样体肥大的儿童OSAHS患者，推荐同期行腺样体切除术，术后症状缓解有效率达96.2%，较单独切除扁桃体高21%。5.3.4术后并发症处理①出血：术后24小时内为原发性出血，多为术中止血不彻底所致，少量出血可使用棉球压迫止血，出血量≥50ml需及时手术止血；术后5~10天为继发性出血，多为创面伪膜脱落所致，需避免进食坚硬食物，少量出血可局部冷敷，大量出血需就医处理；②感染：术后3天体温仍≥38.5℃、创面伪膜污秽、咽痛加重提示感染，需加用广谱抗生素治疗5~7天；③疼痛：术后1~3天咽痛明显，可使用对乙酰氨基酚止痛，禁用阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，避免增加出血风险。6特殊人群管理6.1儿童群体3岁以下儿童急性扁桃体炎以病毒感染为主，不推荐常规使用抗菌药物，仅RADT或咽拭子培养确诊GAS感染时使用；合并腺样体肥大的OSAHS患儿，推荐3岁以上即可行手术治疗，避免长期缺氧影响生长发育；术后2周内进食流质、半流质食物，避免剧烈运动，术后1个月复查评估气道通畅情况。6.2妊娠与哺乳期女性妊娠早期（12周以内）以一般治疗为主，避免使用药物，确实需要抗菌药物时首选青霉素类，为FDA妊娠安全分级B类，无致畸风险；妊娠中晚期合并中度以上感染，可使用青霉素类或第二代头孢菌素，禁用大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类药物；哺乳期女性使用阿莫西林、头孢菌素、对乙酰氨基酚无需暂停哺乳，避免使用喹诺酮类、糖皮质激素。6.3免疫缺陷人群免疫缺陷患者出现扁桃体炎时，首先需排查真菌、结核、非典型分枝杆菌等特殊病原体感染，常规抗菌药物疗程延长至14天，必要时静脉使用广谱抗生素；尽量避免手术治疗，确需手术时术前3天至术后7天预防性使用抗菌药物，调整免疫抑制剂用量，密切监测感染指标。6.4老年人群65岁以上老年患者扁桃体炎需常规排查下呼吸道感染，约12%的老年患者可继发肺炎；抗菌药物需根据肌酐清除率调整剂量，避免肝肾损伤；合并糖尿病患者需将血糖控制在7~10mmol/L，避免感染扩散。7并发症防控7.1局部并发症①扁桃体周围脓肿：为最常见局部并发症，发生率为急性扁桃体炎的1%~2%，表现为发热症状加重、单侧剧烈咽痛、张口受限、腭舌弓隆起，穿刺可抽出脓液，治疗首选穿刺抽脓或切开引流，同时静脉使用抗菌药物，炎症消退后2~3周行扁桃体切除术，避免复发；②咽旁间隙脓肿：发生率为0.2%，表现为颈部肿胀、压痛、吞咽困难，颈部CT可明确诊断，需及时切开引流，联合使用广谱抗生素治疗；③急性中耳炎、急性鼻窦炎：为炎症蔓延至咽鼓管、鼻窦开口所致，治疗需在抗菌药物基础上加用鼻用糖皮质激素、氧氟沙星滴耳液局部用药，疗程7~10天。7.2全身并发症①急性风湿热：发生率为0.03%，多在GAS感染后2~3周发病，表现为发热、游走性关节炎、心肌炎、环形红斑、皮下结节，治疗需首先使用青霉素清除GAS，同时给予阿司匹林、糖皮质激素抗风湿治疗；②急性肾小球肾炎：发生率为0.02%，多在感染后1~2周发病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，治疗以休息、对症处理为主，控制血压、限制水钠摄入，必要时行透析治疗；③脓毒血症：仅发生于免疫缺陷患者，表现为持续高热、低血压、多器官功能衰竭，需完善血培养，静脉使用广谱抗菌药物，同时给予液体复苏、器官支持治疗。7.3防控核心GAS感染患者坚持足疗程使用抗菌药物，是降低全身并发症的核心措施，足疗程青霉素治疗可使风湿热发生率降低90%以上，肾小球肾炎发生率降低78%。8预防与健康管理8.1日常预防流行季节避免前往人群密集场所，勤洗手、佩戴口罩，避免接触扁桃体炎患者；日常规律作息，避免过度劳累，均衡饮食，戒烟限酒，减少辛辣刺激食物摄入；及时治疗慢性鼻窦炎、腺样体肥大、胃食管反流等邻近病灶，降低发作风险。8.2高危人群预防合并风湿性心脏病、肾小球肾炎的患者，反复扁桃体炎发作时建议炎症控制后行扁桃体切除术，或每次发作时及时使用足疗程抗菌药物；长期使用免疫抑制剂的患者，可每年接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗，降低感染风险。8.3健康教育