登革热诊疗与防控指南(试行)

登革热诊疗与防控指南(试行)第一部分诊疗规范一、病原学与流行病学登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，可分为DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4共4种血清型，不同血清型之间无持久交叉保护作用，人群普遍易感。人体感染某一血清型登革病毒后，可获得对同型病毒的终身免疫，对异型病毒仅能提供6-9个月的短期保护，再次感染异型病毒时，重症发生风险升高4-5倍。登革病毒主要通过埃及伊蚊、白纹伊蚊叮咬传播，无直接人-人接触传播特性，潜伏期为3-14天，多为4-7天。传染源为登革热患者、隐性感染者及带病毒的灵长类动物，其中隐性感染者占感染总人数的70%-90%，是最主要的传染源。我国属于登革热输入性流行区，全年均可发病，流行高峰为每年5-10月，流行区域主要集中在广东、海南、广西、福建、云南、浙江等南方省份，近年输入性病例90%以上来自东南亚、非洲、南美洲等全球登革热高流行区，输入后引发本地暴发的风险持续存在。二、临床表现登革热临床表现复杂多样，按病情严重程度可分为轻型、典型、重型三类：1.轻型登革热：多见于流行区既往感染人群，症状较轻，表现为低热、轻微头痛、全身酸痛，皮疹不明显或仅为少量淡红色斑丘疹，无明显出血倾向，病程多为1-3天，易误诊为流感或普通感冒，多数可自行缓解。2.典型登革热：（1）发热：骤起高热，24-36小时内体温可达39℃-40℃，约60%的患者呈双峰热型（即发热2-4天后体温降至正常，1-2天后再次升高），伴明显全身毒血症状，表现为剧烈头痛、眼眶痛、腰背痛、肌肉关节骨骼疼痛，因此登革热也被称为“断骨热”，可伴乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等消化道症状。（2）皮疹：病程第3-6天出疹，多为充血性斑丘疹、麻疹样或猩红热样皮疹，约20%的重症患者可发展为出血性皮疹，皮疹先出现在躯干，逐渐蔓延至四肢及头面部，可伴瘙痒，多在1-3天消退，疹退后无脱屑及色素沉着。（3）出血：约1/3-2/3的患者可出现不同程度的出血倾向，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、月经过多，少数患者可出现消化道出血、咯血，束臂试验多呈阳性。（4）其他：约10%-20%的患者可出现浅表淋巴结肿大，不到5%的患者可有轻度肝大，脾大少见。典型登革热病程多为1周左右，多数预后良好。3.重型登革热：多发生在病程第3-5天，病情突然加重，符合以下任意一项即可诊断为重型：（1）严重出血：包括消化道大出血、颅内出血、呼吸道出血、泌尿生殖道出血、腹腔出血等，出血量较大需要输血干预；（2）休克：收缩压＜90mmHg，或脉压＜20mmHg，伴皮肤湿冷、脉搏细速、意识改变等外周循环衰竭表现；（3）严重脏器损伤：急性肝损伤（ALT/AST≥10倍正常值上限）、急性肾损伤（符合KDIGO急性肾损伤诊断标准）、心肌炎、脑炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭等；（4）重度浆膜腔积液（胸腔积液、腹腔积液等）伴血清白蛋白＜30g/L。重型登革热整体病死率可达5%-10%，救治不及时可在24-48小时内死亡。三、实验室检查1.常规检查：多数患者外周血白细胞总数减少，多波动在(2-4)×10^9/L，部分重症患者可降至1×10^9/L以下，中性粒细胞比例降低，淋巴细胞相对比例升高，可见异型淋巴细胞；血小板计数减少，多数患者血小板＜100×10^9/L，重症患者可降至＜50×10^9/L；血细胞比容升高，升高幅度超过20%提示存在明显血浆渗漏，是判断重型风险的核心指标。尿常规可见轻度蛋白尿、尿潜血阳性。2.生化检查：约50%-70%的患者可出现肝转氨酶轻中度升高，重症患者可出现胆红素升高、白蛋白降低，20%-30%的重症患者可出现肌酐、尿素氮升高，心肌酶升高，凝血酶原时间延长，活化部分凝血活酶时间延长。3.病原学与血清学检查：（1）登革病毒NS1抗原：发病1-7天即可在血清中检出，阳性率可达90%以上，是早期快速诊断的首选方法；（2）核酸检测：发病1周内采集血清或脑脊液进行RT-PCR检测，敏感性和特异性可达95%以上，可区分血清型，明确诊断；（3）血清抗体检测：发病3-5天后可检出IgM抗体，恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍，或急性期IgG阴性转为恢复期阳性，可确诊；（4）病毒分离培养：为诊断金标准，多用于流行病学研究，临床诊断较少使用。四、诊断与鉴别诊断1.诊断标准（1）疑似诊断：符合以下任意一项即可诊断：①发病前14天内有登革热流行区旅居史，或发病前14天内接触过登革热患者，或居住地14天内出现登革热本地病例；②临床表现为发热伴头痛、肌肉关节痛、皮疹、出血倾向中任意2项；③实验室检查提示白细胞减少、血小板减少，排除其他疾病。（2）临床诊断：疑似病例基础上，登革病毒NS1抗原阳性，或血清IgM抗体阳性，即可诊断为临床诊断病例。（3）确诊诊断：疑似或临床诊断病例基础上，符合以下任意一项即可确诊：①登革病毒核酸检测阳性；②分离培养出登革病毒；③恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍。2.鉴别诊断需要与以下疾病鉴别：（1）流行性感冒：无皮疹、无血小板减少，全身肌肉酸痛更明显，呼吸道症状突出，登革病毒病原学检测阴性；（2）麻疹：发热3-4天出疹，出疹期热度更高，有特征性口腔麻疹黏膜斑，皮疹退后有脱屑及色素沉着，麻疹病毒核酸检测阳性；（3）肾综合征出血热：发热、出血、肾损伤为主要表现，有典型的五期经过，汉坦病毒抗体阳性；（4）基孔肯雅热：临床表现与登革热类似，但关节疼痛更剧烈，持续时间可达数月甚至数年，可遗留慢性关节损伤，病原学检测可区分；（5）疟疾：有周期性寒战高热发作，脾大明显，血涂片可找到疟原虫，疟原虫抗原检测阳性；（6）恙虫病：有野外活动史，可找到特征性焦痂或溃疡，外斐反应阳性，恙虫病东方体检测阳性。五、治疗目前无特效抗登革病毒药物，治疗原则为早发现、早隔离、早对症治疗、早期识别重症病例并及时处置。1.一般治疗：急性期要求卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，保持皮肤口腔清洁；所有病例均需采取严格防蚊隔离，隔离期限从发病开始不少于5天，避免蚊虫叮咬患者后再叮咬健康人造成传播；密切监测体温、血压、脉搏、尿量、意识状态，动态复查血常规、血小板、血细胞比容、肝肾功能、凝血功能。2.对症治疗（1）发热：以物理降温为主，可采用温水擦浴、冰袋降温，禁止使用阿司匹林、布洛芬等非甾体类解热镇痛药，该类药物可增加出血风险，还可诱发G6PD缺乏症患者发生急性溶血，严重可致死；持续高热不退、毒血症状严重者，可短期小剂量使用糖皮质激素，给予地塞米松2-5mg/次静脉注射，或泼尼松10mg/次口服，连续使用不超过3天。（2）补液：出汗较多、呕吐或腹泻者，优先给予口服补液，可选择口服补液盐或淡盐水，只有无法进食、脱水症状明显者才给予静脉补液，每日静脉补液量控制在1000-1500ml，动态监测血细胞比容变化，禁止过量补液，过量补液会增加血管外水分蓄积，诱发脑水肿、急性肺水肿，可使重症病死率升高3倍以上。（3）止血：有轻度出血倾向者，可给予维生素C、维生素K、氨甲环酸等止血药物口服或静脉滴注；严重出血者，除给予止血药物外，需要输注单采血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液纠正凝血功能异常及贫血，消化道出血者需要禁食、给予质子泵抑制剂抑酸止血。3.重型病例救治（1）休克治疗：快速纠正低血容量，首先快速输注晶体液（等渗氯化钠注射液、复方氯化钠注射液），配合胶体液（低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、人血白蛋白），1-2小时内输注1000-2000ml，监测血压、中心静脉压、尿量，血压恢复不稳定者加用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，纠正酸中毒及电解质紊乱。（2）颅内压增高/脑水肿：给予20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每4-6小时一次，配合呋塞米静脉推注脱水降颅压，严重脑水肿出现脑疝表现者，需要及时行气管插管机械通气，维持适度过度通气，快速降低颅内压，必要时行去骨瓣减压术。（3）严重脏器损伤：急性肾损伤符合透析指征者及时行血液净化治疗；急性心肌炎心力衰竭者给予利尿、扩血管、营养心肌治疗，避免过量使用洋地黄类药物；急性呼吸窘迫综合征者给予小潮气量机械通气，维持氧合，严格控制液体入量。4.特殊人群诊疗注意事项（1）儿童：儿童感染登革热后症状不典型，重症发生风险是成人的2倍，发热时禁止使用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；密切监测血小板及血细胞比容变化，出现异常及时处置。（2）孕妇：孕妇感染登革热后，可使流产、早产、死胎、胎儿生长受限的发生风险升高2-3倍，出血风险高于普通人群2倍，一旦确诊需要密切监测母儿情况，定期产检，出现产科异常及时评估终止妊娠时机，分娩期重点预防产后出血。（3）老年人：合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的老年人，重症发生风险及病死率是普通人群的4-6倍，需要住院密切监测，早期识别重症征象，及时干预。第二部分防控措施一、病例管理与监测1.病例管理：所有确诊登革热病例必须落实防蚊隔离措施，隔离期间居住房间安装纱窗纱门、使用蚊帐，避免蚊虫叮咬，隔离至发病后5天且体温正常方可解除隔离；医疗机构对确诊病例要按照乙类传染病要求，24小时内完成传染病疫情网络直报。2.监测要求：（1）常规监测：各级医疗机构对发热伴皮疹、血小板减少的患者，要常规询问发病前14天流行区旅居史，对可疑病例及时开展登革病毒病原学检测，做到早发现早报告；（2）暴发判定：一个县级行政区域内15天内出现3例及以上本地聚集性病例，或既往无本地病例的地区出现1例及以上本地确诊病例，即可判定为登革热暴发，按照暴发疫情要求开展处置。二、媒介伊蚊监测登革热的主要传播媒介为白纹伊蚊和埃及伊蚊，我国绝大多数流行区传播媒介为白纹伊蚊，海南、云南西双版纳、广东雷州半岛等部分地区存在埃及伊蚊分布，伊蚊主要孳生于小型清洁积水中，昼伏夜出，多在白天叮咬人，上午8-10点、下午4-6点为叮咬高峰。常规媒介监测采用布雷图指数法（BI）和诱蚊诱卵器法（MOI）：1.监测频率：流行季（5-10月）每月开展至少1次监测，非流行季每2个月开展1次监测，发生疫情时每周监测1次，直至媒介密度达标。2.风险判定：布雷图指数＜5提示密度处于安全水平，无暴发风险；布雷图指数≥5且＜10提示存在本地传播风险；布雷图指数≥10提示发生登革热暴发的风险极高，需要立即开展媒介控制。诱蚊诱卵器指数≥5提示存在传播风险，需要开展灭蚊。三、媒介伊蚊控制控制媒介伊蚊密度是预防登革热传播和暴发的核心措施，主要包括环境治理、化学防治、生物防治三类措施：1.环境治理（治本措施）：发动公众和社区单位，全面清理各类小型积水孳生地：（1）室内：每周更换一次花瓶、水培植物容器中的积水，清洗容器内壁，及时排空花盆托盘、饮水机托盘的积水，闲置的盆、罐、瓶、桶等容器倒置存放，避免积水；（2）室外：疏通房前屋后排水沟，清除废弃轮胎、塑料瓶、一次性饭盒等各类易积水垃圾，翻缸倒罐清除闲置容器积水，景观水池可放养食蚊鱼，轮胎堆放区垫高加盖，避免雨水积存，建筑工地要及时排空基坑、建材凹槽内的积水，无法排空的定期投放杀幼剂。环境治理要求每月至少开展1次大规模清理，疫情发生时每10天清理一次。2.化学防治：当媒介密度超过阈值，或发生输入性病例、本地病例时，及时开展化学灭蚊：（1）幼虫防治：对于无法排空的积水容器，投放苏云金杆菌H-14（BTi）颗粒剂或双硫磷颗粒剂杀幼，每10天投药一次；（2）成蚊防治：疫点核心区（病例居住/工作场所半径50米范围内）开展空间喷雾，采用超低容量喷雾或热烟雾喷雾，常用药剂为高效氯氰菊酯、溴氰菊酯、氯菊酯，快速杀灭成蚊，室内墙面、家具背面等处可开展滞留喷洒，持效杀灭成蚊，药效可维持1-3个月。化学灭蚊要求在病例报告后24小时内启动，核心区全覆盖处理。3.生物防治：对于景观水体、水缸等大型积水，可放养柳条鱼、食蚊鱼、中华斗鱼等捕食伊蚊幼虫，也可采用球形芽孢杆菌制剂杀幼，对环境友好，无农药残留。四、重点场所防控1.学校与托幼机构：落实每日晨检制度，发现发热学生及时要求就医，排查登革热，确诊病例隔离至体温正常后才可复课；每周组织开展一次校园积水清理，清除绿化带废弃容器、花盆积水，安装纱窗纱门，必要时定期灭蚊，避免聚集性疫情发生。2.建筑工地：建筑工地存在大量建材积水、容器积水，是登革热暴发的高风险场所，我国近5年20%以上的登革热暴发疫情发生在建筑工地，施工单位要指定专人负责蚊媒防控，每周清理一次场地积水，定期监测布雷图指数，密度超标及时灭蚊，对务工人员开展健康宣教，出现发热及时就医排查。3.口岸与入境：海关部门对来自登革热流行区的入境人员开展体温监测，对有发热、皮疹症状的人员及时开展登革热筛查，对入境交通工具、集装箱开展蚊虫检查，发现携带伊蚊及时灭蚊处理，防止输入性病例和媒介扩散。4.老旧小区与城中村：这类区域杂物堆积多、闲置容器多，孳生地密度是新建小区的3-5倍，是本地流行的高发区域，物业或社区要定期组织清理生活垃圾和闲置杂物，发动住户清理居家积水，每月开展一次布雷图指数监测，密度超标及时组织灭蚊。五、公众个人防护1.出行防护：前往登革热流行区（包括东南亚、南美等境外流行区，以及国内广东、海南、云南等流行省份）旅行或工作时，外出尽量穿着长袖长裤，选择浅色衣物（伊蚊偏好深色衣物），暴