中国过敏性鼻炎临床诊疗指南（2025版）

中国过敏性鼻炎临床诊疗指南（2025版）过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是机体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞为主要临床表现。近年来，随着我国工业化进程加速、环境变化及生活方式改变，过敏性鼻炎患病率呈持续上升趋势。最新流行病学调查显示，我国18岁以上人群过敏性鼻炎自报患病率已达17.6%，儿童群体患病率更高（15%-40%），且与支气管哮喘、慢性鼻窦炎、过敏性结膜炎等疾病存在显著共病关联，严重影响患者生活质量及社会经济负担。为规范临床诊疗行为，提高整体防治水平，本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践特点，制定以下诊疗建议。一、发病机制与病理生理过敏性鼻炎的核心病理机制为Ⅰ型超敏反应，可分为致敏、激发和效应三个阶段：1.致敏阶段：特异性体质个体首次接触变应原（如尘螨、花粉、动物皮屑等）后，变应原经抗原提呈细胞（APC）处理，激活Th0细胞向Th2细胞分化。Th2细胞分泌白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等细胞因子，诱导B细胞增殖分化为浆细胞，产生特异性IgE抗体。2.激发阶段：再次接触相同变应原时，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体交联，触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质，引起速发相反应（接触后数分钟内出现症状）。3.效应阶段：速发相反应后，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、Th2细胞等炎症细胞在趋化因子（如RANTES、eotaxin）作用下浸润鼻黏膜，释放多种炎症介质（如IL-4、IL-5、IL-13、肿瘤坏死因子-α），导致迟发相反应（接触后4-8小时症状复发或加重），最终引发鼻黏膜慢性炎症、结构重塑（如鼻甲肥大、黏膜增生）及神经高反应性。遗传与环境因素共同参与发病。家族中有特应性疾病（如哮喘、湿疹、过敏性鼻炎）史者，患病风险增加2-3倍；环境因素包括变应原暴露（如尘螨浓度＞2μg/g粉尘、花粉季节空气传播量）、空气污染（PM2.5、臭氧）、吸烟（包括二手烟）及饮食结构改变（如ω-3脂肪酸摄入不足）等。二、临床表现与分型（一）典型症状1.喷嚏：阵发性发作，每天数次，多在晨起或接触变应原后出现。2.清涕：大量清水样鼻涕，部分患者因鼻后滴漏出现咽痒、咳嗽。3.鼻痒：多为鼻内发痒，严重者伴软腭、眼周或外耳道瘙痒。4.鼻塞：程度不一，可表现为间歇性、持续性或交替性，夜间加重时影响睡眠。（二）体征鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿（儿童患者可表现为蓝灰色），下鼻甲肿大（严重时与鼻中隔接触），鼻腔内可见清水样分泌物；部分患者合并过敏性结膜炎（结膜充血、水肿）、腺样体肥大（儿童常见）或鼻息肉（长期未控制者）。（三）临床分型依据症状持续时间及严重程度，参考ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma）标准分为：1.间歇性AR：症状每周出现＜4天，或持续时间＜4周；2.持续性AR：症状每周出现≥4天，且持续时间≥4周。根据症状对生活质量的影响（包括睡眠、日常活动、学习/工作）分为：轻度：症状可耐受，不影响生活质量；中-重度：症状无法耐受，或至少一项生活质量指标（睡眠、日常活动、学习/工作、娱乐）受影响。三、诊断标准（一）临床诊断依据1.有与接触变应原相关的喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞症状（至少2项），病程≥2周；2.鼻黏膜苍白/水肿等典型体征；3.变应原检测阳性（皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgEsIgE≥0.35kUA/L）。（二）辅助检查1.变应原检测：皮肤点刺试验（SPT）：为首选筛查方法，操作简便、结果快速（15-20分钟），需在停用抗组胺药（H1受体拮抗剂）7天、糖皮质激素（全身使用需停用2周）后进行。阳性标准为风团直径＞阴性对照（生理盐水）3mm。血清特异性IgE检测（sIgE）：适用于无法进行SPT者（如严重皮肤疾病、服用抗组胺药未达标洗脱期），或需检测无法经皮试获取的变应原（如某些食物、真菌）。2.鼻分泌物细胞学检查：嗜酸性粒细胞比例＞5%支持过敏性鼻炎诊断，但敏感性和特异性较低，不推荐作为常规检查。3.影像学检查：仅用于合并鼻窦炎（鼻塞、脓涕持续＞12周）或疑似解剖异常（如鼻中隔偏曲）时，推荐鼻窦CT（冠状位）评估窦腔黏膜增厚、积液等情况。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：非过敏性鼻炎：包括血管运动性鼻炎（症状与温度、情绪变化相关，变应原检测阴性）、药物性鼻炎（长期使用鼻减充血剂＞10天，停药后反跳性鼻塞）、萎缩性鼻炎（鼻黏膜干燥、结痂，伴恶臭）；感染性鼻炎：急性者多为病毒/细菌感染（脓涕、发热、局部压痛），慢性者持续脓涕＞12周，鼻分泌物培养可明确病原体；自身免疫性疾病：如韦格纳肉芽肿（伴鼻出血、鞍鼻畸形，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性）。四、治疗原则与方案治疗目标为控制症状、改善生活质量、预防并发症（如哮喘、鼻息肉）及降低疾病进展风险。采取“环境控制+药物治疗+免疫治疗+患者教育”的综合管理模式。（一）环境控制避免或减少变应原暴露是基础治疗措施：尘螨过敏：使用防螨床罩（孔径＜10μm），床单、被罩每周55℃以上热水清洗；保持室内湿度＜50%，定期真空吸尘（使用HEPA过滤器）。花粉过敏：花粉季关闭门窗，外出佩戴防花粉口罩（N95或更高等级），回家后清洗面部及鼻腔；有条件者使用空气净化器（含HEPA滤网）。动物皮屑过敏：避免饲养宠物，已饲养者确保宠物不进入卧室。真菌过敏：清除室内霉变区域（如浴室墙壁），使用除湿机控制湿度。（二）药物治疗1.一线药物鼻用糖皮质激素（INCS）：为中-重度AR的首选治疗，通过抑制炎症细胞活化、减少炎症介质释放，有效缓解鼻塞、喷嚏、流涕等症状。常用药物包括糠酸莫米松（成人及2岁以上儿童）、丙酸氟替卡松（成人及4岁以上儿童）、布地奈德（成人及6岁以上儿童）。推荐疗程：间歇性AR≥2周，持续性AR≥4周（严重者需3个月以上）。注意事项：正确使用方法（喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔），长期使用（＞1年）需监测鼻黏膜（如是否出现萎缩、溃疡），儿童推荐最低有效剂量。第二代口服H1受体拮抗剂：适用于轻-中度AR，对喷嚏、鼻痒、清涕效果显著，对鼻塞缓解作用较弱。常用药物包括氯雷他定（成人及2岁以上儿童）、西替利嗪（成人及6个月以上儿童）、依巴斯汀（成人及12岁以上儿童）。起效时间30-60分钟，作用持续24小时，推荐每日1次。注意事项：部分药物（如西替利嗪）有轻度镇静作用，驾驶或操作机械者需谨慎；妊娠B类药物（如氯雷他定）孕期可短期使用（需医生评估）。鼻用H1受体拮抗剂：起效更快（15-30分钟），对鼻塞的缓解优于口服制剂，适用于需要快速控制症状的患者。常用药物为氮卓斯汀（成人及6岁以上儿童）、奥洛他定（成人及12岁以上儿童），推荐每日2次，疗程≥2周。2.二线药物白三烯受体拮抗剂（LTRA）：通过阻断白三烯D4受体，减轻鼻黏膜炎症及鼻塞症状，尤其适用于合并哮喘的AR患者。常用孟鲁司特（成人及2岁以上儿童），推荐每日1次（成人10mg，6-14岁5mg，2-5岁4mg），疗程≥4周。鼻用减充血剂：仅用于短期（≤7天）缓解严重鼻塞，避免长期使用导致药物性鼻炎。常用0.05%羟甲唑啉（成人及6岁以上儿童）或1%麻黄碱（成人），每日2-3次，每次每侧1-2喷。3.联合用药中-重度持续性AR推荐INCS联合口服/鼻用H1拮抗剂，或INCS联合LTRA（合并哮喘时）。研究显示，INCS+口服H1拮抗剂的症状控制率（85%-90%）显著高于单药治疗（60%-70%）。（三）免疫治疗为目前唯一可能改变疾病自然进程的治疗方法，适用于：避免变应原后症状仍持续；药物治疗效果不佳或需长期用药；希望减少药物依赖的患者。1.皮下免疫治疗（SCIT）变应原选择：以尘螨、花粉（如蒿属、豚草）为主，需明确患者主要致敏原（sIgE或SPT强阳性）。治疗流程：分为剂量递增期（12-16周）和维持期（3-5年）。递增期从最低剂量开始，每周1次皮下注射，逐渐增加至维持剂量；维持期每4-6周注射1次。疗效评估：治疗1年后症状评分降低≥30%、药物使用减少50%以上为有效。安全性：可能出现局部反应（注射部位红肿、瘙痒，发生率＞90%，多可自行缓解）或全身反应（荨麻疹、哮喘发作，发生率＜1%），需在具备抢救条件的医疗机构进行。2.舌下免疫治疗（SLIT）常用变应原制剂：尘螨滴剂（国内获批）、花粉舌下片（如草花粉）。治疗流程：剂量递增期（2-4周）每日舌下含服，逐渐加量至维持剂量；维持期每日1次，疗程3-5年。优势：安全性高（全身反应发生率＜0.1%）、患者依从性好，适用于儿童及恐惧注射者。（四）其他治疗鼻腔盐水冲洗：作为辅助治疗，可清除鼻内变应原及分泌物，缓解鼻塞。推荐使用等渗或高渗（3%）盐水，每日1-2次，冲洗器选择挤压式或电动式（避免压力过高损伤鼻黏膜）。神经阻断术：仅用于严格筛选的难治性AR患者（规范药物及免疫治疗无效，鼻塞严重影响生活），需由经验丰富的耳鼻喉科医师评估后实施（如翼管神经分支阻断），需警惕术后干眼、鼻腔干燥等并发症。五、特殊人群管理（一）儿童患者药物选择：INCS（≥2岁）、第二代口服H1拮抗剂（≥6个月）、SLIT（≥4岁）为首选；避免使用鼻用减充血剂（＜6岁不推荐，6-12岁短期使用）。共病管理：约30%-40%过敏性鼻炎儿童合并哮喘，需联合儿科医生进行“上下气道联合管理”，定期评估肺功能（≥5岁可行肺通气功能检查）。（二）妊娠期患者药物选择：首选鼻腔盐水冲洗；INCS（布地奈德为B类，妊娠中晚期慎用）、第二代口服H1拮抗剂（氯雷他定、西替利嗪为B类）需在医生指导下使用；避免使用免疫治疗及鼻用减充血剂。（三）老年患者注意药物相互作用：如H1拮抗剂与镇静催眠药（苯二氮䓬类）联用可能加重嗜睡，需调整剂量或更换无镇静作用的药物（如地氯雷他定）；合并基础疾病：高血压患者避免使用鼻用减充血剂（可能升高血压），前列腺增生患者慎用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。六、随访与疗效评估随访频率：初始治疗后2-4周首次随访，评估症状控制（采用视觉模拟量表VAS评分，0-10分，≤3分为控制良好）及药物不良反应；稳定后每3-6个月随访1次。疗效评估：综合症状评分（喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒各0-3分，总分≤5分为控制）、生活质量问卷（如RQLQ量表）及药物使用情况（需记录每日用药种类及剂量）。七、患者教育普及过敏性鼻炎知识：解释疾病本质（非感染性炎症）、与哮喘的关联（“同一气道，