中国牙髓炎临床诊疗指南（2025版）

中国牙髓炎临床诊疗指南（2025版）一、概述牙髓炎是发生于牙髓组织的炎症性疾病，是口腔临床最常见的急慢性疼痛病症之一。其发病机制主要与细菌感染（以兼性厌氧菌和专性厌氧菌为主，如变形链球菌、牙髓卟啉单胞菌等）、物理化学刺激（如牙体硬组织缺损、温度/电流刺激、创伤）及免疫反应相关。根据病程进展和组织病理学特征，牙髓炎可分为可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎两大类，后者进一步细分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎（含闭锁型、溃疡型、增生型）、残髓炎及逆行性牙髓炎。准确识别牙髓炎类型并实施规范化诊疗，对保存患牙功能、提升患者生活质量具有关键意义。二、诊断标准与流程（一）临床表现评估1.可复性牙髓炎：以冷、热刺激痛为主要症状，尤其对冷刺激敏感，疼痛呈一过性（刺激去除后疼痛立即消失），无自发痛。患牙多存在深龋、楔状缺损或牙体磨耗等硬组织缺损，但未露髓；探诊敏感，无穿髓孔；叩诊（-）。2.急性牙髓炎：典型症状为自发性、阵发性剧烈疼痛（夜间痛加剧），疼痛常放射至同侧头面部，无法准确定位患牙；温度刺激（冷/热）可诱发或加重疼痛（化脓阶段热痛冷缓解）。患牙多有深龋或近髓的牙体缺损，探诊可及穿髓孔（触及剧痛）；叩诊（±）或（-）；去除腐质后可见穿髓点。3.慢性牙髓炎：闭锁型：无明显自发痛，可有长期冷、热刺激痛史（刺激去除后疼痛持续数秒至数分钟）；龋洞深但未穿髓，探诊洞底敏感（无剧烈疼痛）；叩诊（±）。溃疡型：多无自发痛，但食物嵌入龋洞或冷、热刺激可引发剧痛（刺激去除后疼痛持续较久）；可见穿髓孔（探诊剧痛）；叩诊（±）。增生型：常见于年轻患者，无自发痛，进食时易出血；龋洞内可见牙髓息肉（探之易出血但无剧烈疼痛）；患牙多有大而深的龋洞，根尖孔未完全闭合。4.残髓炎：为根管治疗后残留牙髓的炎症，表现为自发性钝痛、温度刺激痛（多为热痛）；患牙有根管治疗史，叩诊（±）；根管探查（+）（触及残髓时疼痛）。5.逆行性牙髓炎：因牙周袋内细菌通过根尖孔或侧副根管逆行感染牙髓，表现为急性或慢性牙髓炎症状；患牙有深牙周袋（探诊深度＞6mm）或根分叉病变，根尖区牙龈红肿；温度测试（+），叩诊（+）~（++）。（二）辅助检查1.温度测试：采用冷诊（冰棒或氯乙烷）或热诊（热牙胶棒），置于患牙唇/颊面中1/3处（避开龋洞），对比同名牙或邻牙反应。可复性牙髓炎表现为敏感（刺激去除后疼痛消失）；不可复性牙髓炎多为激发痛（刺激去除后疼痛持续）或迟缓性痛（刺激数秒后出现疼痛）；牙髓坏死则无反应。2.电活力测试：用于判断牙髓活力状态，需结合温度测试结果综合分析（避免因牙髓钙化或个体差异导致假阴性/假阳性）。测试前清洁牙面并干燥，探头涂点牙膏（作导热介质），从低电流开始逐渐增加。健康牙髓阈值为10~30μA，可复性牙髓炎阈值降低（＜10μA），不可复性牙髓炎多无反应或阈值显著升高，青少年恒牙阈值可能偏低（需结合年龄调整判断）。3.radiographic检查：根尖片：可显示龋损深度（是否近髓或穿髓）、牙体硬组织缺损范围、既往治疗情况（如充填物、根管影）、根尖周组织状态（有无透射影）及牙周膜间隙是否增宽（提示逆行性感染可能）。CBCT（口腔锥形束CT）：对复杂根管系统（如C型根管、侧副根管）、微小根尖周病变及根管治疗异物（如断针）的诊断具有更高价值，推荐用于常规检查无法明确病因的病例。（三）鉴别诊断1.龈乳头炎：疼痛为持续性胀痛，可定位；检查可见龈乳头红肿，探易出血；温度测试（-）；食物嵌塞史有助于鉴别。2.三叉神经痛：疼痛呈电击样/刀割样，突发突止，有“扳机点”（多位于口周或黏膜）；无夜间痛，温度刺激多不诱发。3.上颌窦炎：持续性胀痛，患侧上颌后牙区多个牙叩击痛（无明确病源牙）；伴鼻塞、流脓涕，X线显示上颌窦密度增高。三、治疗原则与操作规范（一）总体目标以“保存活髓”为优先（适用可复性牙髓炎及部分年轻恒牙），无法保存活髓时则通过根管治疗“保存患牙”，最终恢复患牙功能与形态。（二）可复性牙髓炎的治疗1.间接盖髓术：适用于深龋近髓（未穿髓）或牙体预备意外穿髓（穿髓孔＜0.5mm）且牙髓反应轻微的病例。操作步骤：去龋：在无痛下用球钻低速去除腐败牙本质（近髓处保留少量软化牙本质，避免穿髓）。盖髓：隔湿干燥窝洞，置氢氧化钙盖髓剂（厚度≥1mm）于洞底近髓处，覆盖范围需完全包绕近髓区域。暂时充填：氧化锌丁香油水门汀暂封（2~4周观察），无自发痛、温度刺激痛缓解后，换用复合树脂或玻璃离聚物永久充填。2.安抚治疗：适用于症状明显但无自发痛的可复性牙髓炎（如深龋伴严重敏感）。操作：去龋后用氧化锌丁香油水门汀（含或不含氢氧化钙）暂封1~2周，待症状缓解后行永久充填；若期间出现自发痛，需改行根管治疗。（三）不可复性牙髓炎的治疗根管治疗（RCT）为核心方案，操作遵循“清理、成形、消毒、充填”四原则，具体步骤如下：1.开髓与髓腔进入定位：前牙开髓孔位于舌面窝中心，后牙（磨牙）位于颌面中央窝（下颌磨牙近中舌尖与远中颊尖连线交点，上颌磨牙近中舌尖下方），确保直线通路，避免髓室壁台阶。暴露：使用金刚砂车针或超声波器械去除腐质及旧充填物，完全暴露髓室顶（可见髓角），探诊确认根管口位置（前牙1个根管，上颌前磨牙多为1~2个，下颌前磨牙1个，上颌磨牙3~4个，下颌磨牙3~4个）。2.根管预备工作长度测量：采用电子测量仪（如RootZX）结合根尖片确定（误差≤0.5mm），工作长度（WL）=牙冠参照点至根尖狭窄部距离（通常为影像学根尖孔内0.5~1.0mm）。机械预备：推荐使用镍钛旋转器械（如ProTaperNEXT、WaveOne），遵循“平衡力法”或“冠向下法”，逐步扩大至主尖锉（F3~F4，≥25号）。操作中避免器械超出根尖孔（控制转速200~300rpm，扭矩≤3.0Ncm），每更换器械需彻底冲洗。化学预备：首选2.5%~5.25%次氯酸钠溶液（NaClO，每次2~3ml，总量≥20ml）冲洗（配合超声荡洗1~2分钟/根管），去除玷污层；最后用17%乙二胺四乙酸（EDTA）冲洗1~2分钟，溶解根管壁玷污层及牙本质钙化物。3.根管消毒对于感染控制不佳（如渗出多、叩痛明显）或根尖周有病变的患牙，根管预备后需封药1~2周。推荐封入氢氧化钙糊剂（含碘仿或双链季铵盐），厚度覆盖根管全长（用螺旋输送器或棉捻导入），避免超填；严重感染病例可联合使用氯己定凝胶。4.根管充填时机：无自觉症状，叩诊（-），根管内无渗出或异味，棉捻干燥（或微湿但无脓液）可充填；急性症状未控制者需延迟充填。技术选择：热垂直加压充填（TGP）为首选，可更好匹配根管三维形态；侧方加压充填适用于直根管或钙化根管。材料要求：主牙胶尖与主尖锉匹配（插入WL后回拉有阻力），根充糊剂选择生物相容性好、可吸收的材料（如AHPlus、iRootSP）。质量标准：根充材料需严密充填至根尖狭窄部（影像学显示充填物距根尖0~2mm），无超填、欠填或根管间遗漏。（四）特殊类型牙髓炎的处理1.年轻恒牙牙髓炎：可复性牙髓炎：优先选择间接盖髓术或活髓切断术（MTA/生物陶瓷盖髓），促进牙髓愈合及根尖发育。不可复性牙髓炎（根尖未闭合）：采用根尖诱导成形术（氢氧化钙或MTA作为诱导剂，每3~6个月复查，直至根尖闭合后行根管充填）或牙髓血运重建术（适用于牙髓坏死但根尖孔未闭合的恒牙，通过根管内出血形成血凝块并诱导牙根继续发育）。2.逆行性牙髓炎：需牙髓治疗与牙周治疗联合：前急性期行开髓引流+牙周袋冲洗（3%过氧化氢+生理盐水）；症状缓解后完成根管治疗，同期进行牙周基础治疗（龈下刮治、根面平整），必要时行牙周手术（如翻瓣术）。四、术后管理与预后评估（一）即刻术后处理1.疼痛控制：术后24~48小时内可能出现轻微胀痛（正常反应），可口服非甾体抗炎药（如布洛芬，200~400mg/次，间隔6~8小时）；若疼痛剧烈伴咬合痛，需检查是否超填或遗漏根管，必要时开放引流。2.临时冠保护：根管治疗后患牙脆性增加，需及时制作临时冠（树脂成型片或预成冠），避免咬硬物导致牙折。（二）疗效评价1.临床评价：无自发痛、温度刺激痛及咬合痛；牙龈无红肿、窦道；叩诊（-），牙周探诊无溢脓。2.影像学评价：术后6个月~1年复查根尖片，显示根尖周透射影缩小或消失，牙周膜间隙正常；年轻恒牙可见根尖闭合或牙根继续发育。（三）长期随访要求患者术后1周（评估术后反应）、3个月、6个月、1年定期复查，之后每2年复查1次。随访内容包括临床症状、叩诊、牙周状况及根尖片/CBCT（观察根尖周组织愈合情况）。五、质量控制要点1.无菌操作：整个治疗过程需严格遵循无菌原则（术区隔离使用橡皮障，器械经高温高压灭菌，术者戴手套、口罩），避免医源性交叉感染。2.病例记录：完整记录主诉、现病史、检查结果（包括温度测试、电活力测试、影像学）、诊断、治疗方案（含材料选择）、操作步骤及患者知情同意，确保可追溯性。3.并发症预防：器械分离：使用镍钛器械前检查有无疲劳裂纹，限制旋转次数（每支器械处理≤5个根管）；若发生器械分离且位于根管中上1/3，可尝试取出；位于根尖部无