重症疟疾护理查房

重症疟疾护理查房一、前言疟疾是全球最古老的传染病之一，也是热带、亚热带地区面临的重大公共卫生挑战。据世界卫生组织数据，全球每年约有2亿例疟疾发病，其中重症疟疾（如脑型疟疾、急性肾功能衰竭型疟疾）占比5%10%，病死率高达20%40%。重症疟疾的病情进展迅猛，可在数小时内从“高热寒战”进展为“意识障碍、多器官衰竭”，而早期识别、精准护理是降低病死率的关键。护理查房是临床护理质量控制的核心环节——通过对典型病例的系统梳理，我们能聚焦重症疟疾护理的难点（如并发症早期观察、患者心理支持），总结护理经验（如青蒿素类药物的输注要点、脑疝的预防措施），为一线护士提供可复制的实践参考。本次查房以一例脑型疟疾患者为对象，围绕“病情评估-护理干预-并发症管理-健康教育”展开，旨在还原真实护理场景，传递“专业+温度”的护理理念。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，40岁，某企业驻外员工，因“间断高热伴寒战3天，意识模糊1天”急诊入院。患者1个月前从非洲某国返回（当地为恶性疟高发区），回国后未服用预防疟疾药物；发病前1周曾在户外停留至深夜，未使用蚊帐或驱蚊剂。（二）入院症状与体征入院时患者呈“消耗性病容”：体温40.5℃（腋温），脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg；意识模糊（呼之能应，但回答不切题），全身皮肤灼热干燥，颜面及巩膜轻度黄染；颈项强直（布氏征阳性），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；腹部软，肝肋下2cm（质软有压痛），脾肋下未触及；四肢肌张力增高，巴宾斯基征（+）。（三）实验室与辅助检查血常规：白细胞12×10⁹/L，血红蛋白85g/L（轻度贫血），血小板80×10⁹/L（轻度减少）；

血生化：谷丙转氨酶（ALT）150U/L、谷草转氨酶（AST）200U/L（肝功能异常），血肌酐（Scr）130μmol/L（肾功能早期损伤）；

疟原虫检测：厚血膜涂片查见恶性疟原虫环状体（阳性率1.2%）；

头颅CT：脑实质弥漫性水肿（未见出血或梗死灶）。（四）治疗经过入院后立即启动“重症疟疾抢救流程”：

-基础支持：隔离（防蚊叮咬）、低流量吸氧（2L/min）、快速补液（生理盐水500ml，1小时内输完）纠正低血容量；

-抗疟治疗：青蒿琥酯注射液（60mg/次，肌内注射，首剂加倍，每6小时1次）——这是目前重症疟疾的首选药物，能快速杀灭红细胞内的疟原虫；

-对症治疗：甘露醇250ml快速静滴（30分钟内输完）降颅压，对乙酰氨基酚混悬液10ml口服退热，奥美拉唑40mg静滴保护胃黏膜。治疗12小时后，患者体温降至38.2℃，意识较前清晰（GCS评分从10分升至13分）；48小时后疟原虫阳性率降至0.3%，肝肾功能指标改善；72小时后意识完全清醒，生命体征平稳（体温37.2℃，脉搏88次/分，血压120/80mmHg），转入普通病房继续治疗。三、护理评估护理评估是制定个性化方案的“指南针”，需贯穿患者住院全程。本次查房从生理、心理、社会三维度展开，动态调整评估重点：（一）生理评估生命体征：入院时“高热+心动过速+低血压”（典型的重症疟疾全身炎症反应）；治疗后12小时体温降至38.2℃，血压回升至110/70mmHg；48小时后生命体征完全平稳。

症状与体征：入院时寒战、剧烈头痛（患者清醒后描述“像头要炸开来”）、颈项强直；治疗24小时后寒战消失，头痛缓解（视觉模拟评分从8分降至3分）；72小时后颈项强直减轻（布氏征弱阳性），病理征转阴。

实验室指标：疟原虫阳性率逐步下降（1.2%→0.3%→0.1%）；血红蛋白从85g/L升至92g/L（贫血改善）；肝肾功能指标（ALT、Scr）均回落至接近正常范围。

皮肤与黏膜：入院时皮肤干燥、黄染；治疗后因出汗增多（物理+药物降温），皮肤转为湿润，但需警惕电解质紊乱（血钾曾低至3.2mmol/L，予口服补钾后恢复正常）。（二）心理评估意识障碍期：患者躁动不安（试图拔输液管），表现出“本能的恐惧”——护士用约束带保护时，患者肢体挣扎、面部扭曲，眼神中满是慌乱。

清醒后：患者对病情极度焦虑，反复问“我会不会变傻？”“以后还能上班吗？”；担心同事“怕我传染”，拒绝接听工作电话。

家属心理：患者妻子因缺乏疟疾知识，入院时反复哭着问“他会不会死？”；儿子（12岁）因害怕父亲“再也醒不来”，上课注意力不集中。（三）社会评估家庭支持：患者与妻子、儿子同住，妻子为全职主妇，经济状况一般（医保覆盖大部分费用）；家属愿意配合护理，但无照顾重症患者的经验（如不会测体温、不知道如何观察意识）。

知识水平：患者及家属仅知道“疟疾是蚊子咬的”，不清楚重症疟疾的危害，也不了解抗疟药需“全程服用”（患者曾问“症状好了能不能停药？”）。四、护理诊断结合评估结果，按优先级排序（危及生命→影响康复→潜在问题），提出以下5项护理诊断：（一）体温过高与恶性疟原虫释放致热原，干扰体温调节中枢有关依据：入院体温40.5℃，伴寒战、皮肤灼热；疟原虫阳性。（二）意识障碍与脑型疟疾致脑组织缺氧、水肿，颅内压升高有关依据：意识模糊（GCS10分），颈项强直，头颅CT示脑水肿。（三）潜在并发症：脑疝、急性肾功能衰竭、溶血性贫血依据：患者有脑型疟疾（意识障碍）、肝肾功能异常、贫血，符合重症疟疾并发症的高危因素。（四）焦虑与疾病进展快、担心预后及社会歧视有关依据：患者清醒后反复追问病情，情绪波动；家属表现出明显的紧张与不安。（五）知识缺乏与缺乏疟疾防治及重症护理知识有关依据：患者及家属不知道抗疟药疗程，不会观察复发症状，缺乏照顾技巧。五、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，措施需“贴病情、能操作”。以下是各项诊断的具体落实：（一）体温过高：24小时内降至38.5℃以下，72小时恢复正常措施：

1.物理降温：用干毛巾包裹冰袋，放在腋窝、腹股沟等大血管处（每30分钟换部位，避免冻伤）；用32~34℃温水擦浴全身（重点擦颈部、腋窝、腹股沟），避免擦胸前区（防止反射性心率减慢）。

2.药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液10ml口服（饭后服，减轻胃肠刺激），观察30分钟内是否出汗（出汗提示药效发挥）；避免用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）。

3.液体管理：鼓励患者多饮水（每日2000ml），静脉补液（根据尿量调整，保持24小时出入量平衡）——防止高热脱水加重肾损伤。

4.体温监测：入院后每1小时测1次腋温（降至38.5℃以下改为每2小时1次），绘制体温单观察热型（患者入院前3天为“寒战-高热-大汗”的典型疟疾热型，治疗后热型逐渐不典型）。效果：治疗12小时体温降至38.2℃，48小时降至37.5℃，72小时恢复正常。（二）意识障碍：72小时内意识完全清醒（GCS≥15分），无窒息、压疮等并发症措施：

1.体位与呼吸道护理：意识模糊时取平卧位（头偏向一侧），防止呕吐物误吸（患者入院2小时曾呕吐1次，因体位正确未窒息）；清醒后改为半坐卧位（床头抬30°），减轻颅内压。

2.皮肤与口腔护理：用气垫床，每2小时翻身1次（受压部位涂润肤乳）；意识模糊时用生理盐水棉球擦口腔（每日2次），清醒后指导用淡盐水漱口（每日3次）——防止压疮与口腔感染。

3.安全护理：患者躁动时用约束带（固定于床栏，松紧能放1指），清醒后立即解除并解释（“刚才怕你拔针，现在好了就解开”）；病房内移除尖锐物品（如水果刀），床栏始终升起——避免坠床或自伤。

4.颅内压监测：甘露醇输注时保持半坐卧位，30分钟内输完250ml（用输液泵控制速度）；每30分钟评估GCS评分（如从13分降至11分，提示颅内压升高）。效果：治疗72小时后，患者意识完全清醒（GCS15分），无压疮、窒息发生。（三）潜在并发症：预防脑疝、肾衰、溶血性贫血以脑疝为例（最凶险的并发症）：

-观察要点：GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大、喷射性呕吐、血压升高（收缩压≥140mmHg）、心率减慢（≤60次/分）。

-预防措施：甘露醇快速输注（30分钟内完），避免药液外渗（若外渗用50%硫酸镁湿敷）；保持患者情绪稳定（避免刺激），防止便秘（多吃蔬菜，必要时用开塞露）——避免颅内压骤升。效果：患者住院期间未发生脑疝，肾功能、贫血均逐步改善。（四）焦虑：72小时内患者及家属焦虑缓解（SAS评分从65分降至50分以下）措施：

1.患者心理支持：清醒后用“大白话”解释病情（“你的疟原虫快被杀完了，脑子的肿也在消，慢慢就好了”）；患者问“会不会变傻”时，护士拿出头颅CT对比图（“你看，脑子的水肿已经消了一大半，不会变傻的”）。

2.家属心理疏导：向妻子解释“疟疾不会人传人”（只有蚊子咬了患者再咬别人才会传染），消除她的顾虑；教儿子“每天给爸爸讲个学校的小故事”——用亲情缓解患者的孤独感。

3.社会支持：联系患者单位工会，让同事录制鼓励视频（“我们等你回来一起打球”）——患者看后笑着说“原来大家没嫌弃我”。效果：患者出院时SAS评分降至45分，家属情绪明显平稳。（五）知识缺乏：出院前患者及家属掌握90%以上的疟疾知识措施：

1.用药指导：用“药盒标记法”（在药盒上写“第1天-第8天”），提醒患者按时服氯喹+伯氨喹（防止复发）；告知伯氨喹的副作用（若尿变酱油色，立即停药）。

2.照顾技巧：教家属测体温（夹10分钟）、擦浴（用32℃温水）；用“口诀”提醒观察意识（“喊不醒、说话乱，马上叫医生”）。

3.预防指导：发放“防蚊手册”，教家属“清理积水（灭蚊子滋生地）、用蚊帐（每晚挂）、涂驱蚊剂（含DEET，浓度≤30%）”。效果：出院前考核，患者及家属对“用药疗程、复发症状、防蚊方法”的掌握率达95%。六、并发症的观察及护理重症疟疾的并发症是“死亡的导火索”，早期识别是护理的“核心技能”。本次查房重点梳理3种常见并发症的观察与护理：（一）脑型疟疾（最常见）观察要点：意识障碍加重（GCS下降）、瞳孔不等大、喷射性呕吐、血压升高、心率减慢。

护理措施：

-甘露醇必须30分钟内输完（用输液泵），观察有无外渗（若外渗，立即停输，用硫酸镁湿敷）；

-每15分钟测1次生命体征，每30分钟查瞳孔——一旦出现瞳孔不等大，立即通知医生（脑疝先兆）；

-抽搐时用压舌板裹纱布放口腔（防舌咬伤），静推地西泮10mg（缓慢输，防呼吸抑制）。（二）急性肾功能衰竭观察要点：尿量＜30ml/h（持续2小时）、尿色加深（浓茶色）、Scr＞133μmol/L。

护理措施：

-留置导尿管，准确记录每小时尿量（若少尿，限制液体入量：前一日尿量+500ml）；

-遵医嘱用呋塞米（利尿），监测电解质（防止低钾）；若无尿或高钾血症，需行血液透析（提前向患者解释“透析是帮你排毒素，不是绝症”）。（三）溶血性贫血观察要点：皮肤黄染加重、尿色呈酱油色、血红蛋白下降（＜80g/L）。

护理措施：

-观察尿色（若变酱油色，立即停药）、皮肤黄染（每日用黄疸仪测巩膜胆红素）；

-贫血严重时输浓缩红细胞（缓慢输，观察有无过敏反应）；指导患者多吃高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶）——补充造血原料。七、健康教育健康教育是“预防复发的最后一道防线”，需“接地气、可操作”。我们针对患者、家属、社区设计了不同内容：（一）患者：“做好3件事，防止复发”按时吃药：氯喹+伯氨喹必须吃满疗程（氯喹3天，伯氨喹8天）——就算症状好了也不能停（否则疟原虫会“卷土重来”）。

观察症状：若再出现寒战、高热，哪怕只有一次，也要立即就医（复发的疟原虫可能再次引发重症）。

注意休息：出院后2周内别剧烈运动（如跑步），可散步、打太极——让身体慢慢恢复。（二）家属：“学会3个技巧，当好‘家庭护士’”测体温：用腋温计夹10分钟，超过38℃用温水擦浴（擦腋窝、腹股沟）。

观意识：若患者喊不醒、说话不清楚，马上叫医生（可能是脑型疟疾复发）。

防蚊子：家里装纱窗、挂蚊帐，积水要及时倒（如花盆里的水）——消灭蚊子滋生地。（三）社区：“宣传3个重点，降低发病率”旅行提醒：去非洲、东南亚前，先咨询医生（吃预防药，带蚊帐、驱蚊剂）。

症状筛查：有旅行史+发热的人，一定要查疟原虫（早期发现，避免重症）。

消除歧视：疟疾不会人传人，别孤立患者——社区护士要主动上门探访，帮患者重建社交信心。八、总结本次重症疟疾护理查房，让我们深刻体会到：护理不是“机械执行医嘱”，而是“用专业守护生命，用温度抚慰心灵”。（一）护理的“核心”：早期识别重症疟疾的病情变化“快如闪电”——护士需像“侦探”一样，从“体温升高0.5℃”“瞳孔缩小1mm”“尿量减少10ml/h”等细节中，捕捉并发症的信号。比如本次患者入院时，护士发现“瞳孔对光反射迟钝”，立即通知医生做头颅CT，及时确诊脑型疟疾，为治疗赢得了时间。（二）护理的“温度”：人文关怀患者清醒后的焦虑、家属的恐惧，比“高热”更需要护理——护士用“大白话”解释病情、用亲情视频缓解孤独、用“药盒标记法”简化用药流程，让患者感受到“不是一个人在战斗”。比如患者拒绝接听工作电话时，护士主动联系其主管，说明“患者恢复很好，不用担心传染”，帮患者打消了“被歧视”的顾虑。（三）护理的“进展”：精准干预随着青蒿素类药物的广泛应用，重症疟疾的治愈率显著提高，但护