医院医疗保险管理制度

医院医疗保险管理制度为规范我院医疗保险服务行为，筑牢医保基金安全底线，保障参保人员合法医疗权益，推动医保政策落地见效，结合我院功能定位、诊疗服务实际和各级医保部门监管要求，建立覆盖医保服务全流程、全人员、全环节的医疗保险管理制度。组织架构与职责分工成立医院医疗保险管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、财务的副院长担任副主任委员，成员覆盖医务部、护理部、财务科、医保科、信息科、药学部、纪检监察室、各临床医技科室主任及护士长，是全院医保管理的决策机构，主要职责为贯彻落实国家和省市医保法律法规、政策要求，定期研究院内医保管理重大问题，协调医保政策落地的跨部门资源，审核院内医保绩效考核方案、违规处理决定，部署医保基金监管专项行动，每年至少召开4次全体会议，遇重大政策调整、突发医保事件随时组织召开。医保管理委员会下设常设办公机构医保管理办公室，挂靠医院医保科，按床位规模配备专职医保管理人员，开放床位1000张以上配备不少于5名专职人员，1000张以下配备不少于3名专职人员，负责日常医保业务管理。各临床、医技科室均需设置1名兼职医保管理员，由科室副主任或高年资主治医师兼任，每个科室成立由科主任、护士长、兼职医保管理员组成的科室医保质控小组，构建“院-科-岗”三级医保管理责任体系。医院为兼职医保管理员发放专项岗位补贴，保障其开展医保管理工作的时间和精力，调动基层医保管理积极性。各级岗位责任明确：医保科具体负责落实各级医保政策，组织院内医保培训，开展日常医保业务审核、结算对接，对接医保经办机构开展检查迎检、数据上报，组织医保基金自查自纠，接待参保人员医保咨询投诉，定期统计分析医保运行数据；临床科室医保质控小组负责落实本科室医保管理要求，核对参保患者身份，开展科内医保政策宣传，审核本科室诊疗项目、收费合规性，组织整改医保检查发现的问题，及时上报本科室医保运行异常情况；信息科负责保障医保信息系统稳定运行，按要求对接全国统一医保信息平台，落实医保数据上传要求，嵌入智能监控规则，配合开展医保大数据监管；财务科负责医保基金的对账、核算管理，落实医保周转金制度，保障医保费用及时结算，按要求完成医保基金清算；药学部负责落实医保药品目录管理，保障医保目录内药品、国家谈判药品、集采中选药品的充足供应，落实谈判药品“双通道”管理要求，规范医保药品临床使用；纪检监察室负责对医保管理中的违规违纪行为开展问责查处，对监管失职的管理人员进行责任追究。医院主要负责人是全院医保基金使用管理第一责任人，各科室主任是本科室第一责任人，每年年初层层签订《医保基金使用安全责任书》，压实各级责任链条。参保人员就医服务管理所有门诊、住院接诊窗口必须对参保人员进行身份核验，通过医保电子凭证、实体社保卡联合身份证件核对，做到人、证、卡三者相符，杜绝冒名就医、挂床住院，严禁将非参保人员的医疗费用纳入医保基金结算，发现身份信息不符、异常冒用的，立即暂停医保结算，第一时间上报医保科核实处理，涉嫌欺诈骗保的及时上报医保部门。严格落实门诊医保管理要求，执行门诊统筹、门诊慢特病、门诊大病待遇政策，接诊时核对参保人员慢特病病种认定信息，按疾病诊疗规范和医保要求开具处方，慢特病处方用量符合医保规定，不超量开方、不分解处方，严禁将非医保支付范围项目串换为医保项目结算，严禁为非定点医疗机构、零售药店代刷医保凭证，严禁诱导参保人员使用医保基金购买非医疗商品。严格执行住院入出院标准，严禁诱导、强迫不符合入院指征的参保人员住院，严禁分解住院、挂床住院、不合理延长住院周期，严禁以任何理由拒绝符合入院指征的参保患者住院治疗。出院带药严格符合医保规定，带药量不超过规定标准，所带药品必须与本次住院治疗疾病相关，严禁出院违规带检查、治疗项目，严禁出院超量带药。参保人员住院期间，主管医师必须如实完整书写病历，保障病历记录、医嘱、收费信息三者一致，做到“三吻合”：病历记录与医嘱吻合，医嘱与收费项目吻合，收费项目与实际实施服务吻合，严禁虚记费用、多记费用、无服务收费。落实异地就医直接结算政策，主动告知参保人员异地就医备案流程、待遇标准、结算要求，为完成备案的参保人员提供直接结算服务，不得拒绝符合规定的异地就医直接结算申请，不得要求异地参保人员全额自费结算。对低保、特困、返贫致贫人口等困难参保群体，落实医疗救助兜底保障政策，主动告知救助待遇标准、报销流程，提供医保报销、医疗救助“一站式”结算服务，不得拒绝困难群体享受相应待遇。医保目录与收费结算管理严格执行国家、省、市统一发布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，不得擅自调整医保支付范围，严格区分全额医保支付、部分医保支付、自费三类项目，使用部分支付项目和自费项目前，必须提前向参保患者或其家属告知项目内容、收费标准、医保支付情况，征得患者或家属同意并签署《医保自费项目知情同意书》后方可实施，知情同意书存入病历存档，严禁以口头告知代替书面签字，严禁诱导患者使用不必要的自费项目，严禁将自费项目串换为医保支付项目结算，严禁将医保目录外的保健药品、美容整形项目、非医疗必需的康复项目、辅助生殖项目串换为目录内项目骗取基金。严格落实国家医保谈判药品、集中带量采购中选药品医保管理要求，保障谈判药品、中选药品优先采购、优先使用，不得以价格低、用量大为理由拒用符合适应症的中选药品，不得设置障碍影响谈判药品使用，落实谈判药品“双通道”供应保障要求，符合条件的患者按规定享受医保报销待遇，保障患者用药权益。严格执行收费管理规定，按照物价部门和医保部门核定的收费标准收费，所有收费项目必须纳入医院统一收费系统结算，不得私自收费、分解收费、重复收费、超标准收费，不得对未实施的诊疗项目、未使用的医用耗材收费。医保科安排专人每日抽查当日医保结算费用，每月开展全院医保收费全面核查，重点核查大金额住院费用、高频诊疗项目收费、自费项目占比异常的病例，对发现的乱收费、违规收费问题，立即退回违规收取的费用，督促科室限期整改。落实DRG/DIP付费改革管理要求，严格遵循临床诊疗规范开展诊疗服务，合理控制医疗成本，杜绝为了获取DRG/DIP结余推诿重症患者、减少必要诊疗服务、分解住院等违规行为，严禁篡改病案诊断信息、串换诊断分组谋取不合理结余，严禁为了降低次均费用将连续治疗拆解为多次住院，规范病案首页填写和疾病编码，保障分组准确合理。医保基金监管与风险防控建立日常巡查、专项检查、智能监控、自查自纠相结合的全链条医保基金监管机制，医保科专职人员每日对在院参保患者进行巡查，重点核查住院患者在院情况、身份核验情况、病历书写合规性、收费合理性，对骨科、康复科、神经内科等住院频次高、费用占比大的高风险科室，增加巡查频次，每周至少开展一次全科室覆盖巡查。落实各级医保部门飞行检查、专项检查迎检配合要求，对检查发现的问题建立问题整改台账，明确整改责任人和整改时限，完成整改后逐一销号，同时组织全院开展同类问题排查，举一反三避免同类问题重复发生。明确院内禁止各类医保欺诈骗保行为，包括：虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、编造住院信息骗取医保基金；串换药品、诊疗项目、医用耗材骗取医保基金；过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、分解处方骗取医保基金；诱导参保人员住院、为冒名就医提供便利、挂床住院骗取医保基金；违规为参保人员套取医保现金、购买非医疗商品提供便利；其他违反医保规定骗取基金的行为。建立医保智能监控预警机制，信息科将医保部门统一的智能监控规则嵌入医院HIS系统，对超量开药、超适应症用药、大金额处方、不合理入院、收费异常等行为自动预警，医保科安排专人每日核查预警信息，对确属违规的按规定及时处理。每半年组织开展一次全院医保基金使用情况自查自纠，形成自查报告上报医保经办机构，对自查发现的违规费用主动退回，主动上报问题的可依规从轻处理，对隐瞒问题、拒不整改的从重处理。落实医保欺诈骗保举报奖励制度，在医院门诊大厅、住院大厅、官方公众号显著位置公示各级医保部门和医院的举报电话、举报邮箱，对举报违规线索经查实的，按照医保部门规定给予举报人奖励，并严格为举报人保密，保护举报人合法权益。绩效考核与奖惩管理将医保管理指标纳入科室绩效考核和个人职称晋升、评优评先考核体系，医保考核指标占科室绩效考核总分权重不低于15%，核心考核指标包括：医保基金使用合规率、次均住院费用增长率、自费项目占比、医保投诉率、问题整改完成率、DRG/DIP分组准确率、异地结算准确率等，年度考核结果与科室绩效总量、负责人薪酬直接挂钩。明确奖惩标准：对年度医保考核优秀、无违规行为、各项医保指标达标率100%的科室，给予科室年度绩效额外奖励，对表现突出的兼职医保管理员，给予院内通报表彰，在职称晋升、评优评先中优先考虑。对发生违规行为的，根据情节轻重分级处理：情节较轻，属于首次偶发违规，未造成医保基金损失的，给予科室通报批评，责令限期整改，扣除责任人当月绩效的5%-10%；情节较重，造成医保基金损失在5000元以下，或一年内发生3次以内同类违规的，责令退回违规基金，给予全院通报批评，扣除科室当月绩效的10%，扣除责任人当月绩效的20%，取消责任人当年评优评先资格；情节严重，造成医保基金损失5000元以上，或者被医保部门行政处罚、被媒体曝光造成不良社会影响的，扣除科室年度绩效的10%，暂停责任人医保处方权3-6个月，取消责任人当年职称晋升资格，对负有领导责任的科主任、护士长给予通报批评、绩效扣减，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。医保培训与咨询服务管理建立常态化医保政策培训机制，医保科每季度组织一次全院性医保政策培训，国家或省市发布新的医保政策后，1个月内必须组织专项培训，培训覆盖所有临床医技人员、收费人员、行政后勤相关岗位人员，培训内容包括最新医保目录调整、待遇政策调整、基金监管要求、违规处理规定、DRG/DIP付费规则等，培训后组织闭卷考核，考核不合格的暂停上岗，补考合格后方可开展医保相关工作。各临床科室每月组织至少一次科室内医保学习，由兼职医保管理员传达最新政策，梳理本科室上月存在的医保问题，交流医保管理经验，提升全员医保合规意识。设置专职医保咨询窗口，在门诊大厅、住院部大厅安排专人坐班，解答参保人员的医保报销、待遇享受、流程办理等问题，在医院官方公众号、服务大厅摆放医保政策宣传材料，主动公示医保报销流程、报销比例、自费项目告知要求、投诉渠道等内容，方便参保人员查询。建立医保投诉快速处理机制，对参保人员提出的医保投诉，医保科必须在3个工作日内受理答复，复杂问题在7个工作日内办结，做到投诉件件有回音、事事有着落，切实维护参保人员合法权益。医保数据与信息管理严格落实医保信息管理规定，按医保经办机构要求及时、准确、完整上传医疗费用、诊疗记录、病案信息、结算信息等各类医保数据，不得迟传、漏传、错报，不得篡改、伪造医保数据。做好医保信息系统日常维护，信息科安排专人负责医保系统运维，定期开展系统安全检测，落实网络安全等级保护要求，防范数