《成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南》解读

《成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南》解读【摘要】慢性气道疾病是我国重大慢性病负担，流行性感冒病毒（简称“流感病毒”）感染为其急性加重的重要诱因。慢性气道疾病患者合并流感症状常不典型，易与基础病加重混淆。据此，中华医学会呼吸病学分会、中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会、中国医师协会呼吸医师分会、中国健康促进与教育协会县域呼吸专业委员会的专家牵头制定了《成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南》，该指南聚焦12个临床核心问题，基于GRADE方法形成11条推荐意见，涵盖疾病预防、早期诊断、精准治疗等关键内容。本文重点对该指南制定背景及核心推荐意见进行介绍。【关键词】呼吸道疾病；流感,人；共病现象；疾病管理；评论慢性气道疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺病”）、支气管哮喘、支气管扩张症，患者基数大，疾病负担沉重。呼吸道病毒感染是诱发慢性气道疾病急性加重最重要的原因[1-2]。研究显示，我国约30.4%的慢性气道疾病患者曾因流行性感冒（简称“流感”）住院，60岁及以上患者流感相关呼吸系统疾病超额死亡率高达38.5/10万[3]。此类患者合并流感后，还易出现肺功能快速下降，显著增加急性加重、呼吸衰竭及死亡风险[3]。然而，慢性气道疾病患者一旦感染流感，其临床表现往往不典型，症状易与基础疾病急性加重混淆，疾病识别与临床用药具有独特的诊疗要点。现行流感防诊治策略主要针对一般人群，缺乏针对这一高风险群体的专属管理方案。在此背景下，来自中华医学会呼吸病学分会、中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会、中国医师协会呼吸医师分会、中国健康促进与教育协会县域呼吸专业委员会的专家基于循证医学证据制定《成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南》[4]，旨在为从事慢性气道疾病临床实践的全科、专科医务人员提供精准、可落地的流感防治指引。本指南围绕12个临床核心问题，基于GRADE分级方法形成11条推荐意见，以下重点解读指导临床实践的核心内容。一、预防为先：疫苗接种是基石推荐意见1建议慢阻肺病和哮喘患者每年接种季节性流感疫苗，而对于支气管扩张症患者建议个体化评估后接种。研究证实，接种流感疫苗可降低慢阻肺病患者全因死亡率及呼吸系统疾病死亡率，减少急性加重频次及住院风险[5]。哮喘患者接种流感疫苗可有效预防感染、减少急性发作，且仅推荐灭活疫苗，禁用鼻喷减毒活疫苗[6]。流感疫苗对于支气管扩张症患者的有效性和安全性仍需进一步研究，建议支气管扩张症患者充分考虑个体因素（急性加重频次、是否合并慢阻肺病、是否合并免疫缺陷和专家意见等），酌情接种季节性流感疫苗。推荐意见2进一步明确了流感疫苗的接种时机。指南建议稳定期慢性气道疾病患者应在流行季节（北方省份每年10月底、南部省份每年4月底）前完成接种，而急性期及发热期患者应暂缓接种，需待病情稳定后评估接种时机。二、早期识别：病原学检测、影像检查及临床评估并重推荐意见4指出慢性气道疾病患者一旦出现流感样症状，均应及时进行流感病原学检测；居家推荐抗原快速检测，院内首选核酸检测以明确分型。推荐意见5则提出了影像学分级检查标准，症状轻微且短期恢复者可免于检查，但重症或症状持续不缓解甚至加重者（尤其≥65岁、合并多种慢病者等高危人群）应尽早行影像学检查，高分辨率CT（HRCT）更有助于发现早期肺炎病变。在流感诱发临床急性加重识别方面，推荐意见6指出需综合症状评估、居家指脉氧监测、血气分析及简易问卷工具等多维手段，实现快速甄别、精准分层。三、抗病毒药物预防与治疗：早期、足量是关键抗病毒药物预防包括暴露前预防和暴露后预防。推荐意见3指出存在疫苗接种禁忌证、无法获得疫苗或预计接种后效力低下的患者，在流感高发季或周围出现聚集性病例时，可进行暴露前预防用药；而密切接触确诊或疑似流感患者后，可在48h内进行暴露后预防用药。暴露前预防用药可考虑奥司他韦、扎那米韦，而暴露后预防用药包括奥司他韦、玛巴洛沙韦、扎那米韦。推荐意见7强调慢性气道疾病患者临床诊断或确诊流感后，应尽早使用抗病毒药物，优先选择神经氨酸酶抑制剂或RNA聚合酶抑制剂，尤其在症状出现后48h内治疗。研究显示，入院后6h内给予抗病毒药物与缩短住院时间、降低院内死亡风险独立相关[7]。重症患者症状出现96h内给予抗病毒治疗可降低死亡率，而48h内给予能缩短住院时间[8]。推荐治疗药物包括奥司他韦、玛巴洛沙韦等，不建议相同机制药物联用。对于重症患者，可适当延长治疗疗程，但不建议增加药物剂量。在流感流行季节，慢性气道疾病患者若流感样症状明显但抗原检测阴性，推荐意见8指出应升级病原学排查并尽早启动经验性抗病毒治疗，尤其是高度怀疑流感且基础病较重者，需同步排查其他病原体，综合研判、积极干预，切勿因假阴性而延误治疗时机。四、抗菌药物：避免盲目使用推荐意见9提出轻症患者应避免盲目抗菌治疗，建议动态监测；合并肺炎需住院或病情危重、抗病毒治疗效果不佳者，推荐经验性抗菌治疗。慢性气道疾病患者罹患流感后继发细菌感染率可达26%～34%[9-10]，因此，对呼吸衰竭或抗病毒治疗3～5d后仍无好转者，应在留取标本送检病原学后尽快给予经验性抗菌治疗，同时完善血清真菌相关检测。五、糖皮质激素：急性加重时按需给予推荐意见10指出慢性气道疾病患者合并流感时，不建议因为流感而增加口服或静脉糖皮质激素治疗。荟萃分析显示，激素治疗组流感肺炎患者病死率、重症监护室住院时长及继发感染率均明显升高[11-12]。然而，对于流感诱发的重症肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者，糖皮质激素的使用仍需个体化权衡利弊后审慎决策。推荐意见11进一步明确，流感诱发中重度慢阻肺病急性加重或哮喘发作时，在有效抗病毒治疗前提下，建议小剂量、短程按需给予口服或静脉糖皮质激素，从而减轻流感所致炎症反应。六、总结《成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南》是国内首部聚焦慢性气道疾病合并流感临床管理的实践指南，填补了该领域规范化管理的空白。其核心理念包括预防为先、早期识别及抗病毒治疗、避免盲目使用抗生素、按需使用糖皮质激素、个体化管理等。本指南有望切实提升临床一线医务人员对这一高风险人群流感诊治的规范化水平，最终降低慢性气道疾病患者流感相关重症及死亡风险。参考文献[1]DuX,YangM.Unravelingthemechanismsofvirus-inducedasthmaexacerbation:epithelialinjury,immunedysregulation,andnovelinterventions[J].ChinMedJPulmCritCareMed,2025,3(3):164-181.doi:10.1016/j.pccm.2025.08.003.[2]Guo-ParkeH,LindenD,WeldonS,etal.MechanismsofVirus-InducedAirwayImmunityDysfunctioninthePathogenesisofCOPDDisease,Progression,andExacerbation[J].FrontImmunol,2020,11:1205.doi:10.3389/fimmu.2020.01205.[3]LiL,LiuY,WuP,etal.Influenza-associatedexcessrespiratorymortalityinChina,2010-15:apopulation-basedstudy[J].LancetPublicHealth,2019,4(9):e473-e481.doi:10.1016/S2468-2667(19)30163-X.[4]中华医学会呼吸病学分会,中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会,中国医师协会呼吸医师分会,等.成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南[J].中华结核和呼吸杂志,2026,49(5):525-538.doi:10.3760/112147-20250915-00566.[5]KopsaftisZ,Wood-BakerR,PooleP.Influenzavaccineforchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)[J].CochraneDatabaseSystRev,2018,6(6):CD002733.doi:10.1002/14651858.CD002733.pub3.[6]CatesCJ,RoweBH.Vaccinesforpreventinginfluenzainpeoplewithasthma[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,2013(2):CD000364.doi:10.1002/14651858.CD000364.pub4.[7]KatzenJ,KohnR,HoukJL,etal.EarlyOseltamivirAfterHospitalAdmissionIsAssociatedWithShortenedHospitalization:A5-YearAnalysisofOseltamivirTimingandClinicalOutcomes[J].ClinInfectDis,2019,69(1):52-58.doi:10.1093/cid/ciy860.[8]LeeN,ChoiKW,ChanPK,etal.Outcomesofadultshospitalisedwithsevereinfluenza[J].Thorax,2010,65(6):510-515.doi:10.1136/thx.2009.130799.[9]ChertowDS,MemoliMJ.Bacterialcoinfectionininfluenza:agrandroundsreview[J].JAMA,2013,309(3):275-282.doi:10.1001/jama.2012.194139.[10]GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.Clinicalfindingsin111casesofinfluenzaA(H7N9)virusinfection[J].NEnglJMed,2013,368(24):2277-2285.doi:10.1056/NEJMoa1305584.[11]NiYN,ChenG,SunJ,etal.Theeffectofcorticosteroidsonmortalityofpatientswithinfluenzapneumonia:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Crit