原发性骨质疏松症诊疗指南(2025年版)

原发性骨质疏松症诊疗指南(2025年版)原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，好发于绝经后女性和老年男性。其发病与遗传、内分泌、营养、生活方式等多因素相关，需通过规范的诊断、分层管理及个体化治疗降低骨折风险。以下从诊断标准、风险评估、干预策略及随访监测等核心环节展开阐述。一、诊断依据与评估体系（一）骨密度检测的金标准双能X线吸收测定法（DXA）检测腰椎1-4椎体、股骨颈或全髋部骨密度（BMD）是目前诊断骨质疏松的核心方法。根据世界卫生组织（WHO）标准，以同性别、正常成人骨峰值为参照，T值（T-score）为骨密度与正常青年人群的标准差差值：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；若T值≤-2.5且合并脆性骨折（非暴力或轻微暴力下发生的骨折，如平地跌倒），则诊断为严重骨质疏松。需注意，DXA检测结果受检测部位、仪器校准及操作者技术影响，建议在有质量控制的机构进行。对于脊柱严重退行性变、主动脉钙化等影响腰椎DXA结果的情况，可选择股骨颈或全髋部作为主要评估部位；儿童、孕妇及脊柱畸形者不适用DXA，可考虑定量CT（QCT）检测腰椎松质骨密度。（二）骨转换标志物的辅助价值骨转换标志物（BTMs）反映骨形成与骨吸收的动态平衡，可用于评估骨代谢活跃程度、预测骨折风险及监测治疗反应。常用指标包括：骨形成标志物（血清骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）、I型前胶原N端肽（P1NP））和骨吸收标志物（血清I型胶原羧基端肽（s-CTX）、尿I型胶原N端肽（u-NTX））。治疗前检测BTMs有助于判断骨代谢状态（如高转换型或低转换型），指导药物选择（如高转换型更适合抗骨吸收药物）；治疗后3-6个月复查可早期评估疗效（如P1NP或s-CTX下降30%-50%提示治疗有效）；若治疗后BTMs无显著下降，需考虑依从性差、药物抵抗或继发性因素（如未控制的甲状旁腺功能亢进）。（三）继发性因素的排除诊断原发性骨质疏松前，需通过病史采集、实验室检查及影像学排除继发性病因。重点排查：①内分泌疾病（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、库欣综合征、性腺功能减退）；②慢性疾病（慢性肾病、肝病、类风湿关节炎）；③药物影响（长期使用糖皮质激素（＞3个月，泼尼松≥5mg/日）、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂）；④血液系统疾病（多发性骨髓瘤、淋巴瘤）。推荐基础筛查项目：血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D（25-OH-D）、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；怀疑多发性骨髓瘤时检测血清蛋白电泳、免疫固定电泳及尿轻链；长期使用糖皮质激素者需记录用药史及剂量。二、骨折风险分层与干预阈值（一）风险评估工具的应用骨折风险评估工具（FRAX®）通过整合临床危险因素（年龄、性别、体重指数、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、其他继发性骨质疏松疾病）及股骨颈骨密度（可选），计算10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肩部）及髋部骨折概率。我国人群FRAX®阈值推荐：①绝经后女性及50岁以上男性，若10年主要骨折概率≥20%或髋部骨折概率≥3%，需启动药物治疗；②骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0）且FRAX®评估为高风险（主要骨折概率10%-20%），建议结合临床决策是否干预；③T值≤-2.5（无论是否合并临床危险因素）直接进入药物治疗。需注意，FRAX®未完全纳入亚洲人群特异性因素（如低钠饮食、太极拳运动等），评估时需结合我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》的本土化调整建议。（二）关键危险因素的管理1.不可变因素：年龄（女性绝经后5-10年骨量丢失加速）、性别（女性发病率约为男性2-3倍）、家族史（父母髋部骨折者风险增加1.5-2倍）。2.可变因素：-低体重（BMI＜18.5kg/m²）：通过均衡饮食（优质蛋白、钙、维生素D）增加肌肉和骨量；-维生素D缺乏（25-OH-D＜50nmol/L）：需补充至75-100nmol/L以维持骨代谢平衡；-运动不足：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+抗阻训练（如举哑铃、爬楼梯）+平衡训练（如单腿站立、太极拳），减少跌倒风险；-吸烟与过量饮酒：吸烟降低骨密度，酒精抑制成骨细胞活性，需严格戒烟，每日酒精摄入≤20g（男性）或≤10g（女性）；-药物影响：尽量减少糖皮质激素使用，若需长期应用（＞3个月），需同时补充钙（1200mg/日）、维生素D（800-1000IU/日），并加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）预防。三、规范化治疗策略治疗目标为增加骨密度、降低骨转换、减少骨折发生，需结合基础干预与药物治疗，强调个体化方案。（一）基础干预1.营养支持：-钙摄入：成人推荐元素钙1000-1200mg/日，优先通过饮食补充（牛奶300ml≈300mg钙，深绿色蔬菜、豆制品、小鱼干等），不足部分通过钙剂补充（如碳酸钙需随餐服用，枸橼酸钙不受胃酸影响）。-维生素D补充：普通人群推荐400-800IU/日，维生素D缺乏者（25-OH-D＜50nmol/L）需先给予负荷剂量（如2000-4000IU/日）8-12周，之后维持800-1000IU/日；监测25-OH-D水平，避免过量（＞250nmol/L可能增加高钙血症风险）。2.生活方式调整：-运动处方：抗阻运动（如深蹲、俯卧撑）可刺激成骨细胞活性，每周2-3次，每次3组×10-15次；负重运动（如慢跑、跳舞）增加骨密度，每周3-5次，每次30分钟；平衡训练（如倒走、瑜伽）降低跌倒风险，每日10-15分钟。-防跌倒措施：家庭环境改造（防滑地板、扶手、夜间照明）、视力矫正（每半年检查视力）、避免使用镇静类药物，高危人群可佩戴髋部护具。（二）药物治疗根据骨代谢状态（高转换/低转换）、骨折风险、患者意愿及耐受性选择药物，优先推荐有明确降低骨折风险证据的药物。1.抗骨吸收药物（抑制破骨细胞活性，降低骨吸收）：-双膦酸盐类：一线首选，可降低椎体、髋部及非椎体骨折风险。阿仑膦酸钠（70mg/周）：早餐前30分钟空腹服用，用200ml清水送服，服药后30分钟内保持直立；唑来膦酸（5mg/年）：静脉输注，需监测肾功能（肌酐清除率＞35ml/min）；利塞膦酸钠（35mg/周）：适用胃肠道敏感者。长期使用（＞5年）需评估获益风险，低风险患者可考虑药物假期（每1-2年复查骨密度及BTMs，若稳定可暂停）。-核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂：地舒单抗（60mg/每6个月皮下注射），适用于双膦酸盐不耐受或肾功能不全（肌酐清除率≥30ml/min）者。需注意低钙血症风险（治疗前需纠正维生素D缺乏），停药后可能出现反跳性骨丢失（建议序贯双膦酸盐）。-降钙素类：鲑降钙素（200IU/日鼻喷），适用于急性骨痛（如椎体骨折后），短期（≤3个月）使用，长期疗效证据不足。2.促骨形成药物（刺激成骨细胞活性，增加骨量）：-甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日皮下注射）、阿巴洛肽（80μg/日皮下注射），可显著增加骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。疗程不超过24个月（特立帕肽）或18个月（阿巴洛肽），停药后需序贯抗骨吸收药物以维持疗效。适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0或合并多次骨折）或双膦酸盐治疗失败患者。3.其他药物：-雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂）：适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险，对髋部骨折无显著效果，有静脉血栓风险者慎用。-锶盐（雷奈酸锶）：因心血管风险争议，需严格评估后使用，仅作为二线选择。（三）联合与序贯治疗-联合治疗：仅推荐于极高骨折风险患者（如近期脆性骨折且T值≤-3.5），可采用促骨形成药物（如特立帕肽）联合抗骨吸收药物（如双膦酸盐），但需监测高钙血症风险；或短期（≤6个月）双膦酸盐联合降钙素缓解骨痛。-序贯治疗：促骨形成药物疗程结束后，需立即转换为抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持骨量；双膦酸盐治疗5年后若骨密度稳定，可换用其他抗骨吸收药物或进入药物假期。四、疗效监测与长期管理（一）治疗反应评估-骨密度监测：药物治疗后每1-2年复查DXA，以腰椎或股骨颈为主要观察部位。治疗有效通常表现为骨密度较基线升高≥3%-5%（腰椎）或≥2%-4%（股骨颈）；若骨密度持续下降（＞3%），需排查依从性差、药物吸收不良或继发性因素。-骨转换标志物：治疗后3-6个月检测，若P1NP或s-CTX下降≥30%提示治疗反应良好；若未达标，需考虑调整药物（如换用强效抗骨吸收药物或加用促骨形成药物）。（二）安全性监测-双膦酸盐：关注胃肠道反应（胃食管反流）、肾功能（肌酐清除率每6-12个月监测）、非典型股骨骨折（大腿或腹股沟疼痛需警惕，X线或MRI排查）及颌骨坏死（口腔操作前评估，避免同时使用糖皮质激素）。-地舒单抗：定期监测血钙（治疗后1个月内），长期使用需注意感染风险（如皮肤感染）。-PTHa：治疗期间监测血钙（可能轻度升高），避免用于有骨恶性肿瘤或Paget病病史者。（三）随访方案-初始治疗3个月：评估依从性、症状改善（如骨痛缓解）、BTMs变化；-6个月：复查血钙、25-OH-D，调整钙和维生素D剂量；-12个月：复查DXA，评估骨密度变化，调整治疗方案；-每年：全面评估骨折风险（FRAX®更新）、合并症控制（如糖尿病、甲亢）及药物不良反应。五、特殊人群管理要点1.绝经后女性：重点关注围绝经期骨量快速丢失（绝经后5-10年），早期检测骨密度，合并潮热、盗汗等症状者可考虑激素替代治疗（HRT），但需评估乳腺癌、血栓风险（仅推荐于＜60岁或绝经＜10年的低风险女性）。2.老年男性：需检测血清睾酮（游离睾酮＜6.5nmol/L），性腺功能减退者可联合睾酮替代（需排除前列腺癌），但需注意睾酮对骨代谢的作用弱于抗骨吸收药物，仍以双膦酸盐或地舒单抗为核心。3.合并糖尿病：糖尿病患者骨质量下降（微结构破坏），即使骨密度正常也需警惕骨折风险，建议检测骨转换标志物（通常呈低转换型），优先选择双膦酸盐（不影响血糖），避免使用噻唑烷二酮类药物（增加骨折风险）。4.