中国痛风及高尿酸血症诊疗指南（2025版）

中国痛风及高尿酸血症诊疗指南（2025版）痛风及高尿酸血症是我国常见的代谢性疾病，近年来患病率呈持续上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化。据2023年全国流行病学调查数据显示，我国成年人群高尿酸血症患病率已达13.3%，痛风患病率约为1.1%，部分经济发达地区痛风患病率突破2%。疾病负担的加重不仅与居民饮食结构变化、体力活动减少相关，更与代谢综合征、慢性肾病等合并症的高发性密切相关。为规范临床诊疗行为，提升患者预后，结合国内外最新研究证据及中国人群特点，现对痛风及高尿酸血症诊疗要点进行系统阐述。一、病理生理机制与疾病进展特征尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常情况下约2/3经肾脏排泄，1/3经肠道排泄。高尿酸血症的发生本质是尿酸生成过多或排泄减少，或两者并存。尿酸生成过多主要与嘌呤代谢关键酶异常相关，如磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPS）活性增高、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺乏等遗传性因素，或外源性嘌呤摄入过量（如高嘌呤饮食、酒精）；排泄减少则与肾脏尿酸转运蛋白功能异常直接相关，其中尿酸转运体1（URAT1）负责近端肾小管对尿酸的重吸收，其功能亢进或表达增加是导致肾性尿酸排泄减少的核心机制。当血尿酸浓度超过饱和阈值（约420μmol/L），尿酸单钠晶体（MSU）可在关节、滑膜、软骨及周围软组织中沉积，激活NLRP3炎症小体，诱导IL-1β、IL-6等促炎因子释放，引发急性痛风性关节炎发作。反复发作的炎症反应可导致关节软骨破坏、骨侵蚀及痛风石形成，同时尿酸盐晶体沉积于肾脏可引起慢性间质性肾炎、尿酸结石，甚至肾功能衰竭。值得关注的是，高尿酸血症不仅是痛风的病理基础，更与胰岛素抵抗、内皮功能障碍、氧化应激等密切相关，是高血压、2型糖尿病、冠心病及慢性肾病的独立危险因素。二、诊断标准与评估体系（一）高尿酸血症定义非同日2次空腹（禁食8小时以上）血尿酸（SUA）水平＞420μmol/L（男性及绝经后女性）或＞360μmol/L（绝经前女性）。需注意排除剧烈运动、高嘌呤饮食、饮酒、药物（如利尿剂）等干扰因素后检测。（二）痛风分类标准符合以下任意1项可诊断为痛风：1.关节液或痛风石组织中检出MSU晶体（金标准）；2.未行晶体检测时，采用2020年ACR/EULAR痛风分类标准（总分≥8分），包括：①关节/滑囊炎症发作（≥1次）；②临床症状累及特征性关节（如第一跖趾关节、足背、踝关节等）；③发作时炎症快速进展（≤1天达峰）；④单关节炎发作史；⑤痛风石（临床或影像学证据）；⑥血尿酸水平（＞420μmol/L加分）；⑦影像学双能CT（DECT）或超声（双轨征、痛风石）阳性。（三）病情评估要点1.临床分期：分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、间歇期、慢性痛风石性关节炎期。2.风险分层：根据SUA水平、痛风发作频率（≤1次/年、2-5次/年、≥6次/年）、痛风石存在与否、合并症（慢性肾病CKD≥3期、高血压、糖尿病、心血管疾病）及尿尿酸排泄量（尿尿酸＞800mg/24h为生成过多型）进行综合评估，指导治疗决策。3.靶器官损害评估：需常规检测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、尿常规（尿pH、尿蛋白）、泌尿系统超声（排查尿酸结石）；关节超声或DECT评估关节结构损伤；心血管风险评估（如血脂、血糖、颈动脉超声）。三、治疗原则与核心策略治疗目标为：控制急性关节炎症，预防复发；降低SUA至目标值，溶解尿酸盐沉积，减少痛风石及靶器官损害；管理合并症，改善整体预后。（一）急性发作期治疗以快速缓解疼痛、控制炎症为核心，需在发作24小时内启动治疗。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线选择，优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid）以减少胃肠道风险，疗程至症状完全缓解后1-2天。肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）或消化道高风险患者慎用。2.秋水仙碱：推荐小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mgqd），疗程1-2周。避免与强效CYP3A4抑制剂（如环孢素、克拉霉素）联用，eGFR＜30ml/min时剂量减半。3.糖皮质激素：用于NSAIDs及秋水仙碱禁忌或无效者。口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天；关节腔注射曲安奈德（20-40mg）适用于单关节或寡关节炎。注意事项：急性发作期不建议启动降尿酸治疗（ULT），若已规律ULT者发作时无需停药，可联合抗炎药物预防加重。（二）降尿酸治疗（ULT）的启动与优化ULT是预防痛风复发、逆转尿酸盐沉积的关键，需在急性发作缓解2-4周后启动（已达标且稳定者可在发作期继续）。启动阈值：-痛风患者：无论SUA水平，均需启动ULT（Ⅰ类推荐）；-无症状高尿酸血症：SUA≥540μmol/L（无论是否合并症）或SUA≥480μmol/L且合并CKD≥3期、高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、脑卒中（Ⅱa类推荐）。目标值设定：-无痛风石、无频繁发作（≤2次/年）：SUA＜360μmol/L；-有痛风石、频繁发作（≥2次/年）或慢性痛风性关节炎：SUA＜300μmol/L（不建议＜180μmol/L）。药物选择与调整：1.抑制尿酸生成药：-别嘌醇：为一线首选，尤其适用于尿酸生成过多型或合并CKD患者。起始剂量50mg/d，每2-4周递增50-100mg，最大剂量不超过300mg/d（CKD3-4期患者≤200mg/d，CKD5期禁用）。用药前需检测HLA-B5801基因（中国汉族、蒙古族等人群阳性率约6-8%），阳性者禁用以避免严重皮肤不良反应（如Stevens-Johnson综合征）。-非布司他：适用于别嘌醇不耐受或疗效不佳者，起始剂量20mg/d，2-4周后根据SUA调整（最大剂量80mg/d）。轻中度CKD（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量，重度CKD需谨慎。注意心血管风险监测（尤其冠心病或脑卒中病史者）。2.促进尿酸排泄药：-苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型（尿尿酸≤800mg/24h）或无肾结石患者。起始剂量25mg/d，1-2周后递增至50mg/d（最大100mg/d）。需碱化尿液（尿pH维持6.2-6.9），避免尿酸结石形成；CKD4-5期患者禁用。-雷西纳德（Lesinurad）：为新型尿酸转运体抑制剂，需与别嘌醇联用（不单独使用），适用于SUA未达标的痛风患者，起始剂量200mg/d（eGFR≥60ml/min），eGFR45-59ml/min时剂量减半，eGFR＜45ml/min禁用。3.新型药物：-聚乙二醇尿酸酶（如普瑞凯希）：用于难治性痛风（SUA持续＞480μmol/L伴痛风石或反复发作），静脉注射2mg/2周，需警惕过敏反应（建议预处理）。调整策略：ULT启动后每2-4周检测SUA，根据目标值调整药物剂量，直至达标后维持治疗。若单药治疗未达标，可联用抑制生成药与促进排泄药（如别嘌醇+苯溴马隆），或联合新型药物。（三）预防发作与长期管理1.预防用药：ULT启动后3-6个月内，需联用小剂量秋水仙碱（0.5mgqd或bid）或低剂量NSAIDs（如塞来昔布100mgqd）预防急性发作，尤其对于近1年发作≥2次或有痛风石者。2.生活方式干预：-饮食管理：限制高嘌呤食物（如动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤），避免酒精（尤其是啤酒、蒸馏酒）及含糖饮料（如果糖≥10%的饮品）；鼓励低脂乳制品、新鲜蔬菜（除香菇、菠菜等嘌呤较高的蔬菜外无需严格限制）、樱桃（可能降低发作风险）摄入；-体重控制：BMI目标＜24kg/m²，减重速度建议0.5-1kg/周（避免快速减重诱发急性发作）；-运动与饮水：规律中等强度有氧运动（如快走、游泳，每周≥150分钟），避免剧烈运动；每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者），维持尿量1.5-2L/d；-避免诱因：注意关节保暖，减少外伤、过度疲劳、突然停用ULT等情况。（四）合并症管理1.慢性肾病（CKD）：优先选择别嘌醇（根据eGFR调整剂量），避免苯溴马隆（eGFR＜30ml/min禁用）；SUA目标值可适当放宽（如CKD3-5期患者SUA＜420μmol/L），避免过度降尿酸加重肾脏负担。2.高血压：选择氯沙坦（兼具降尿酸作用）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免噻嗪类利尿剂（升高SUA）；血压控制目标＜140/90mmHg（合并糖尿病或CKD时＜130/80mmHg）。3.糖尿病：优先选用SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净，可促进尿酸排泄）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，改善胰岛素抵抗），避免胰岛素或磺脲类药物（可能升高SUA）；HbA1c目标＜7.0%（老年或高危患者可放宽至＜7.5%）。4.心血管疾病：优化他汀类药物（如阿托伐他汀，兼具降尿酸作用）、阿司匹林（小剂量100mg/d对SUA影响较小）治疗；SUA目标值同无合并症者，避免非布司他用于严重心血管疾病活动期患者。四、特殊人群管理1.儿童青少年：原发性痛风罕见（多为遗传性酶缺陷），继发性多见于肿瘤溶解综合征或CKD。治疗以控制原发病为主，ULT需谨慎，优先选择别嘌醇（起始剂量10mg/kg/d，最大300mg/d），避免秋水仙碱（儿童数据有限）。2.孕妇及哺乳期：高尿酸血症通常无需治疗（妊娠中晚期SUA可生理性降低）；痛风急性发作首选NSAIDs（妊娠前3个月避免）或小剂量泼尼松（哺乳期慎用），禁用秋水仙碱及ULT药物。3.老年人：多合并肝肾功能减退及多药联用，ULT起始剂量减半（如别嘌醇50mgqod），密切监测SUA及药物不良反应（如别嘌醇的皮疹、非布司他的心血管事件）；预防发作优先选择小剂量秋水仙碱（0.5mgqd），避免NSAIDs加重胃肠道及肾脏负担。五、随访与患者教育随访是确保治疗效果的关键环节。ULT启动后前3个月每2-4周检测SUA、肝肾功能；达标稳定后每3-6个月复查，并评估痛风发作频率、痛风石变化及合并症控制情况。关节超声或DECT可每6-12个月复查1次，评估尿酸盐沉积溶解情况。患者教育需贯穿诊疗全程