中国肾病综合征诊疗指南（2025年版）

中国肾病综合征诊疗指南（2025年版）肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是由多种病因引起的肾小球滤过膜损伤，以大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值＞3.5g/g）、低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）为核心特征，伴水肿、高脂血症及其他代谢紊乱的临床症候群。其发病机制涉及肾小球滤过屏障结构与功能异常，尤其是足细胞损伤、电荷屏障破坏及分子屏障受损。临床需结合病因、病理类型及患者个体特征制定精准诊疗方案，以改善预后并降低并发症风险。一、临床表现与评估要点典型症状以水肿为首发表现，多从眼睑、颜面部开始，逐渐波及下肢及全身，严重者可出现腹腔、胸腔积液及心包积液。患者常伴泡沫尿（因尿中蛋白含量高导致表面张力改变）、乏力、纳差；部分病例因有效血容量不足出现头晕、体位性低血压。实验室检查需重点关注：①尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值（随机尿），后者在门诊随访中更具便利性；②血清白蛋白（反映蛋白丢失与肝脏合成平衡状态）；③血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白常显著升高）；④肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）；⑤免疫指标（抗核抗体、抗磷脂酶A2受体抗体、乙肝/丙肝病毒标志物等，用于继发性病因筛查）；⑥凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原升高提示高凝状态）。二、诊断流程与分型NS的诊断需遵循“三步法”：1.确认NS存在：尿蛋白定量＞3.5g/24h（或尿蛋白/肌酐比值＞3.5g/g）+血清白蛋白＜30g/L，可伴水肿、高脂血症。需注意排除假性蛋白尿（如尿路感染、剧烈运动后）及溢出性蛋白尿（如多发性骨髓瘤）。2.病因学分型：分为原发性（肾小球本身病变）、继发性（系统性疾病或外源性因素导致，如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）及遗传性（如Alport综合征、先天性肾病综合征）。继发性NS需通过临床特征（如糖尿病史、皮疹、关节痛）、实验室检查（自身抗体、病毒标志物）及基因检测（怀疑遗传性疾病时）鉴别。3.病理诊断：肾穿刺活检是明确病理类型的金标准，对指导治疗及判断预后至关重要。以下情况建议尽早行肾活检：①成人NS（尤其是年龄＞40岁）；②儿童NS经规范激素治疗4周无效（提示非微小病变可能）；③伴血尿（畸形红细胞＞80%）、高血压或肾功能不全；④怀疑继发性或遗传性病因。原发性NS常见病理类型及特点：-微小病变肾病（MCD）：占儿童NS的70%-90%，成人约20%-30%。光镜下肾小球基本正常，电镜见足突广泛融合。临床表现为典型NS，激素治疗敏感（80%-90%患者8周内缓解），但易复发（约30%患者1年内复发）。-膜性肾病（MN）：成人NS最常见类型（占30%-40%），好发于50-60岁。光镜下肾小球基底膜弥漫增厚，电镜见上皮下免疫复合物沉积。约70%为原发性（抗PLA2R抗体阳性率约70%-80%），30%为继发性（如肿瘤、自身免疫病、药物）。自然病程差异大，部分可自发缓解，部分进展为肾衰竭。-局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：占成人NS的10%-15%，儿童5%-10%。光镜下部分肾小球节段性硬化及玻璃样变，电镜足突融合更广泛。临床表现为激素抵抗（仅20%-30%患者对激素敏感）、肾功能进展快，易出现高血压及肾小管间质损伤。-系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：我国常见类型，分为IgA肾病（IgA沉积为主）与非IgA肾病（IgG或IgM沉积）。临床表现多样，可表现为NS或蛋白尿/血尿，部分患者伴高血压。-膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：较少见，光镜下肾小球基底膜增厚、系膜细胞及基质增生呈“双轨征”。分为补体介导型（C3肾病）与免疫复合物型（如乙肝病毒相关性），预后较差，易进展为肾衰竭。三、治疗原则与方案治疗目标为减少尿蛋白、缓解水肿、防治并发症、延缓肾功能进展。需根据病理类型、肾功能状态、年龄及合并症制定个体化方案。（一）一般治疗1.休息与活动：水肿明显或大量蛋白尿期建议卧床休息，缓解后可逐步增加活动量，避免长期卧床导致血栓风险。2.饮食管理：-蛋白质摄入：肾功能正常者给予优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主；肾功能不全者限制至0.6-0.8g/kg/d，可补充α-酮酸。-盐摄入：水肿时＜3g/d，严重水肿或高血压时＜2g/d。-脂类摄入：限制饱和脂肪酸（如动物脂肪），增加不饱和脂肪酸（如鱼油、植物油），胆固醇摄入＜300mg/d。（二）对症治疗1.利尿消肿：轻度水肿可通过限盐及口服利尿剂（如氢氯噻嗪25-50mg/d）；中重度水肿选用襻利尿剂（呋塞米20-80mg/d或托拉塞米10-40mg/d），必要时联合保钾利尿剂（螺内酯20-40mg/d）。严重低白蛋白血症（＜20g/L）伴少尿时，可先输注人血白蛋白（10-20g）后静脉注射利尿剂，但需避免频繁使用以防加重肾损伤。2.降脂治疗：他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d或瑞舒伐他汀5-10mg/d）为一线选择，目标值：LDL-C＜2.6mmol/L（合并心血管风险者＜1.8mmol/L）。治疗期间监测肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）及肌酸激酶（CK＞5倍正常上限需警惕肌病）。3.抗凝治疗：NS患者血液高凝状态显著（尤其血浆白蛋白＜20g/L时），肾静脉血栓发生率约5%-10%。无出血风险者建议预防性抗凝：低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）或新型口服抗凝药（如利伐沙班10mg/d），疗程至尿蛋白＜2g/d或血清白蛋白＞30g/L。已发生血栓者需溶栓（尿激酶或rt-PA）或抗凝（华法林，INR目标2.0-3.0）至少3-6个月。（三）免疫抑制治疗根据病理类型选择方案：1.微小病变肾病（MCD）：-初治：泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量60mg/d），晨起顿服，8-12周后开始减量（每2-4周减5-10mg），至20mg/d后更缓慢减量（每2-4周减2.5-5mg），维持量（5-10mg/d）持续3-6个月。儿童可采用甲泼尼龙冲击（15-30mg/kg/d，连续3天）加速缓解。-频繁复发/激素依赖（6个月内复发≥2次或1年内≥3次）：加用免疫抑制剂。首选环磷酰胺（CTX）2mg/kg/d口服，疗程8-12周（总剂量≤120mg/kg）；或他克莫司（TAC）0.05-0.1mg/kg/d，分2次口服（血药浓度维持5-10ng/mL），疗程12-24个月；也可选择吗替麦考酚酯（MMF）1.5-2.0g/d，分2次口服。2.膜性肾病（MN）：-低危患者（尿蛋白＜4g/d、肾功能正常、无严重水肿）：观察6个月，期间应用RAS抑制剂（ACEI/ARB）控制尿蛋白（目标＜3g/d）。-中高危患者（尿蛋白4-8g/d或持续＞6个月，或血肌酐升高，或合并严重水肿）：采用“降阶梯”方案：首选利妥昔单抗（375mg/m²静滴，每周1次，共2次；或1g静滴，间隔2周），疗程后6个月评估缓解情况；次选激素联合CTX（甲泼尼龙0.5g/d静滴3天，随后泼尼松0.5mg/kg/d口服，同时CTX0.5g/m²静滴每月1次，共6个月）；或激素联合TAC（0.05-0.1mg/kg/d，血药浓度5-8ng/mL，疗程12-24个月）。-特发性MN（抗PLA2R抗体阳性）：抗体滴度可作为疗效监测指标，转阴提示预后良好。3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：-激素治疗疗程需延长至16周（泼尼松1mg/kg/d），仅约20%-30%患者缓解；激素抵抗者换用TAC（血药浓度5-10ng/mL）或环孢素（CsA）（3-5mg/kg/d，血药浓度100-200ng/mL），疗程12-18个月。-儿童及青少年遗传型FSGS（如NPHS1/NPHS2基因突变）：激素及免疫抑制剂疗效差，以支持治疗为主。4.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：-非IgA肾病：尿蛋白＞3.5g/d者予泼尼松0.8-1.0mg/kg/d，8-12周后减量；激素抵抗者加用CTX或MMF。-IgA肾病表现为NS：需结合肾活检病理（如系膜细胞增生程度、新月体比例），轻中度病变可予激素（0.5-1.0mg/kg/d），重度病变（新月体＞50%）需激素联合CTX或利妥昔单抗。5.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：-免疫复合物型（如乙肝相关性）：控制原发病（抗病毒治疗），联合激素（0.5-1.0mg/kg/d）及MMF（1.5-2.0g/d）。-补体介导型（C3肾病）：尚无特效治疗，可尝试补体抑制剂（如依库珠单抗），但需严格评估成本效益。（四）并发症管理1.感染：NS患者免疫功能低下（低白蛋白血症、免疫球蛋白丢失、激素/免疫抑制剂使用），易并发呼吸道、腹腔（自发性细菌性腹膜炎）及尿路感染。需避免盲目使用免疫增强剂（如丙种球蛋白），感染时需停用或减量免疫抑制剂，选择肾毒性小的抗生素（如三代头孢、青霉素类）。2.急性肾损伤（AKI）：常见原因包括血容量不足（过度利尿）、肾间质水肿（大量蛋白管型阻塞）、药物肾毒性（如非甾体抗炎药、造影剂）。治疗需扩容（生理盐水或胶体）、停用可疑药物，必要时行血液净化（如连续性肾脏替代治疗CRRT）。3.蛋白质及代谢紊乱：长期大量蛋白尿可导致营养不良、维生素D缺乏（结合蛋白丢失）及钙磷代谢异常。需补充活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）、钙剂（元素钙1000-1200mg/d），监测甲状旁腺激素（PTH）水平。四、特殊人群管理1.儿童NS：以MCD为主，激素敏感率高（90%以上）。需注意激素对生长发育的影响（监测身高、骨龄），避免长期大剂量使用。频繁复发者优先选择TAC（对性腺影响小）而非CTX。2.老年NS：以MN多见，常合并糖尿病、高血压及心血管疾病。药物选择需注意肝肾功能（如TAC需根据eGFR调整剂量），避免过度利尿导致低血压。3.妊娠合并NS：需评估基础肾病类型（如MN稳定期可妊娠），孕期监测尿蛋白、血压及肾功能。禁用ACEI/ARB（致畸），可选甲基多巴或拉贝洛尔控制血压；激素（泼尼松≤20mg/d）相对安全，免疫抑制剂（CTX、MMF）需停用。4.糖尿病肾病（DN）：需与NS鉴别（DN尿蛋白以白蛋白为主，早期伴糖尿病视网膜病变，肾活检无大量免疫复合物沉积）。治疗以控制血糖（HbA1c＜7.0%）、血压（＜130/80mmHg）为主，RAS抑制剂为基础用药，不推荐激素（可能加重血糖紊乱）。五、随访与预后评估NS患者需长期随访（至少5年），随访内容包括：-每2-4周监测尿蛋白定量（或尿蛋白/肌酐比值）、血清白蛋白、肾功能（血肌酐、eGFR）；-每月监测血压、血糖（