中国烫伤诊疗指南（2025版）

中国烫伤诊疗指南（2025版）一、烫伤严重程度评估规范烫伤诊疗的核心在于精准评估，为后续治疗提供依据。评估内容涵盖创面深度、面积、特殊部位累及情况及全身反应四个维度。（一）创面深度判定依据组织损伤层次及临床表现，结合现代辅助技术，将烫伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，必要时增加Ⅳ度（累及肌肉、骨骼）的补充分类。-Ⅰ度烫伤：仅伤及表皮浅层，表现为局部红斑、干燥、疼痛敏感，无水疱。3-5天脱屑愈合，不留瘢痕。-浅Ⅱ度烫伤：累及表皮全层及真皮乳头层，创面基底红润、潮湿，可见大小不一水疱，触痛明显。若未感染，1-2周愈合，可能遗留色素沉着，无明显瘢痕。-深Ⅱ度烫伤：损伤达真皮网状层，创面基底红白相间或苍白，水疱较小或无，痛觉迟钝（仅周边敏感）。愈合依赖真皮附件残留的上皮细胞，需3-4周，常伴瘢痕增生。-Ⅲ度烫伤：全层皮肤及皮下组织损伤，创面呈蜡白、焦黄或炭化，干燥、皮革样，痛觉消失。需手术植皮修复，愈合后瘢痕严重，易致畸形。-Ⅳ度烫伤：进一步累及肌肉、肌腱或骨骼，多由高压电烧伤或长时间接触高温源导致，需联合骨科、整形外科处理。现代评估技术推荐：窄带成像（NBI）可早期识别真皮血管活性，激光多普勒血流仪（LDF）通过检测局部血流（正常皮肤＞20PU，深Ⅱ度＜10PU，Ⅲ度＜5PU）辅助判断深度，联合使用可将深度诊断准确率提升至90%以上。（二）烫伤面积计算采用“九分法”结合“手掌法”，儿童需根据体表面积比例调整。-成人九分法：头颈部9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干27%（3个9%），双下肢46%（5个9%+1%）。-儿童九分法：头颈部面积=9%+(12-年龄)%（因儿童头部比例大），双下肢面积=46%-(12-年龄)%（下肢比例随年龄增长）。-手掌法：以患者自身手掌（五指并拢）面积为1%体表面积（BSA），用于小面积或不规则创面测量。需注意：会阴区占1%，计算时需单独标注特殊部位（如头面颈、手、会阴、关节等）。（三）特殊部位与全身反应评估1.特殊部位烫伤：头面颈部因皮下组织疏松、血运丰富，易致肿胀压迫气道；手部烫伤需关注肌腱、关节暴露；会阴部因易污染、潮湿，感染风险高；关节部位深度烫伤易致挛缩，影响功能。2.全身反应评估：-休克预警：成人面积＞20%BSA、儿童＞10%BSA时，需警惕低血容量性休克。早期表现为烦躁、口渴、尿量减少（成人＜0.5ml/kg/h，儿童＜1ml/kg/h）、心率＞120次/分（儿童＞140次/分）、收缩压＜90mmHg（儿童＜年龄×2+70mmHg）。-吸入性损伤：有密闭空间烧伤史、面颈部深度烫伤、碳末痰或声嘶者，需行纤维支气管镜检查，评估气道损伤程度（分为上气道、下气道及肺实质损伤）。-复合伤：合并骨折、颅脑损伤或化学中毒时，需多学科协作优先处理危及生命的损伤。二、现场急救与转运规范遵循“冲-脱-泡-盖-送”原则，关键是快速降温、保护创面、稳定生命体征。（一）立即降温（冲/泡）伤后立即用15-20℃流动清水冲洗创面（化学烫伤需延长至30分钟以上），持续20-30分钟（儿童或大面积烫伤可缩短至10分钟，避免低体温）。若无法冲洗，可用清洁冷水浸泡（水温同前）。禁忌用冰敷（易致冻伤）或酱油、牙膏等偏方覆盖。（二）安全脱除衣物冲洗后小心剪开（而非撕脱）粘连衣物，保留与创面贴合紧密的部分（避免二次损伤）。若衣物已炭化，可暂不处理，转运至医院后由专业人员清除。（三）保护创面（盖）使用无菌纱布或清洁（干燥、无绒毛）布料覆盖创面，避免使用棉絮、卫生纸（纤维残留增加感染风险）。大面积烫伤需注意保暖（覆盖无菌单+调节环境温度至28-32℃），预防低体温。（四）转运指征与注意事项需立即转运的情况：成人＞10%BSA、儿童＞5%BSA的Ⅱ度及以上烫伤；特殊部位（头面颈、手、会阴、关节）烫伤；Ⅲ度烫伤面积＞5%BSA；合并吸入性损伤或复合伤。转运途中保持气道通畅（头偏向一侧），建立静脉通路（首选上肢），记录尿量（留置导尿），疼痛剧烈者可肌注哌替啶（成人50-100mg，儿童0.5-1mg/kg），但需警惕呼吸抑制（避免用于合并吸入性损伤者）。三、院内早期处理与创面管理（一）休克期液体复苏遵循“晶胶结合”原则，目标是维持有效循环血量，预防器官功能障碍。-成人复苏公式：第1个24小时补液量=Ⅱ-Ⅲ度面积（%BSA）×体重（kg）×1.5ml（晶体）+2000ml（胶体）。晶体首选乳酸林格液，胶体可用血浆或羟乙基淀粉（HES130/0.4，每日≤33ml/kg）。-儿童复苏公式：第1个24小时补液量=Ⅱ-Ⅲ度面积（%BSA）×体重（kg）×2ml（晶体）+60-80ml/kg（胶体）。-调整依据：以尿量为核心指标（成人0.5-1ml/kg/h，儿童1-1.5ml/kg/h），结合心率、血压、中心静脉压（CVP5-10cmH₂O）动态调整。避免过度补液（警惕肺水肿）。（二）创面清创与初期处理休克纠正后（伤后6-8小时内）尽早清创。-清洁创面：用0.9%氯化钠溶液冲洗，去除异物及脱落表皮（保留小水疱皮，大水疱低位剪破引流）。-深度创面处理：Ⅲ度及无法自行愈合的深Ⅱ度创面，伤后3-7天行切痂/削痂术。切痂范围需超过坏死组织边界2-3mm，削痂至创面点状出血（提示真皮存活）。-生物敷料覆盖：自体皮片（首选刃厚皮片，0.2-0.3mm）用于功能部位；异体皮（辐照猪皮或人脱细胞真皮基质）用于大面积创面过渡覆盖，减少感染风险。（三）创面持续管理根据创面阶段选择敷料：-渗出期（伤后1-3天）：使用吸收性敷料（如藻酸盐、泡沫敷料），每2-3天更换，保持创面湿润（避免干燥结痂）。-增生期（伤后4天-2周）：应用银离子敷料（如含银藻酸盐）或含生长因子（bFGF、EGF）敷料，促进上皮爬行，预防感染。-愈合期（2周后）：使用硅酮凝胶或硅胶贴，抑制瘢痕增生（需持续6-12个月）。四、感染防控与全身治疗（一）感染风险分层与预防-低风险：小面积（＜10%BSA）浅Ⅱ度烫伤，保持创面清洁，无需全身抗生素。-中风险：中面积（10-30%BSA）或深Ⅱ度烫伤，局部使用抗菌敷料（如磺胺嘧啶银乳膏），伤后48小时内可予一代头孢（如头孢唑林1gq8h）预防。-高风险：大面积（＞30%BSA）、Ⅲ度烫伤或特殊部位烫伤，需联合覆盖革兰阳性菌（如万古霉素15mg/kgq12h）和革兰阴性菌（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），根据创面分泌物培养（每3-5天1次）调整。（二）感染诊断与治疗创面感染表现为：分泌物增多（呈脓性、异味）、创面边缘红肿（＞2cm）、体温＞38.5℃或＜36℃、白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、C反应蛋白（CRP）＞100mg/L。确诊后需加强清创（必要时手术扩创），静脉使用敏感抗生素（疗程7-10天），合并脓毒症时需行血培养+降钙素原（PCT）监测，目标PCT＜0.5ng/ml时停药。（三）营养支持烫伤后高代谢状态持续3-6个月，能量需求为基础代谢率（BMR）×1.5-2.0（成人）或×2.0-2.5（儿童）。-肠内营养优先：伤后6-12小时开始鼻饲，初始量50-100ml/h，逐步增加至目标量（1.5-2.0kcal/ml）。配方选择高蛋白（15-20%）、高碳水（50-60%）、适量脂肪（20-30%），添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）和ω-3脂肪酸（2-4g/d）。-肠外营养补充：当肠内摄入不足60%目标量时，补充葡萄糖（4-5mg/kg/min）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）和氨基酸（1.5-2.0g/kg/d），避免高糖血症（控制血糖＜10mmol/L）。五、并发症防治与康复管理（一）常见并发症处理-吸入性损伤：轻度（上气道）予雾化（布地奈德1mg+生理盐水2mlq6h）；中重度（下气道或肺实质）需早期气管插管（伤后6-12小时），机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O），监测血气（维持PaO₂＞80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。-急性肾损伤（AKI）：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，予呋塞米1-2mg/kg静推，无效时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），目标尿素氮＜20mmol/L。-应激性溃疡：高危患者（大面积烫伤、合并休克）予泮托拉唑40mgq12h，出现黑便时加用生长抑素（250μg/h），内镜下止血无效者手术。（二）康复治疗-早期介入（伤后1周内）：在生命体征稳定后开始关节被动活动（每日3-4次，每次每个关节10-15回），预防关节僵硬。-瘢痕管理（创面愈合后）：使用压力衣（压力25-30mmHg）持续23小时/天，联合硅胶贴（每日12小时以上），增生明显者予曲安奈德（10-40mg/ml）瘢痕内注射（每4-6周1次）。-功能锻炼（3个月后）：逐步过渡到主动活动、抗阻训练（如捏握力球），手部烫伤需定制支具（维持腕关节背伸20-30°、掌指关节屈曲70-90°）。（三）随访与心理干预出院后1周、1月、3月、6月、1年定期随访，评估内容包括：创面愈合率（目标3个月内＞95%）、瘢痕厚度（超声测量＜2mm为理想）、关节活动度（与健侧对比＞80%为达标）、生活质量（采用SF-36量表）。对儿童及大面积烫伤患者，需联合心理科进行焦虑/抑郁筛查（使用PHQ-9、GAD-7量表），必要时予认知行为治疗（CBT）。六、特殊类型烫伤的个性化处理（一）化学烫伤立即用大量清水冲洗（碱烧伤＞60分钟，酸烧伤＞30分钟），生石灰烫伤需先去除颗粒再冲洗（避免产热加重损伤）。磷烧伤需用湿纱布覆盖（隔绝氧气），禁用油质敷料（促进磷吸收）。（二）电烧伤重点关注“入口-出口”间的深部损伤（如肌肉坏死、血管栓塞），伤后24-48小时行肌酸激酶（CK）监测（＞10000U/L提示肌溶解），予碳酸氢钠碱化尿液（维持pH＞6.5），筋膜室综合征（局部肿胀、压痛、感觉异常）需急诊切开减压。（三）儿童烫伤因皮肤薄、