【1049】急性髓系白血病教学查房

急性髓系白血病（AML）教学查房主讲人：医学文献学习

时间：2026年3月01病例介绍CASEPRESENTATION患者基本信息姓名：张某某性别：男年龄：58岁住院号：2025xxxx入院时间：2025年6月5日10:00主诉乏力、面色苍白1个月，发热伴牙龈出血3天。患者基本信息现病史患者于1个月前无明显诱因出现进行性乏力，活动后心悸、气短，伴面色苍白、食欲减退。未予重视。近半个月出现低热（体温37.5-38.0℃），夜间盗汗，体重下降约3kg。3天前出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现牙龈出血（刷牙后出血不止）、双下肢散在瘀斑。无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻。无头痛、呕吐。发病以来，精神差，食欲减退，二便尚可。无骨痛、关节痛、淋巴结肿大。既往史及个人史等既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认放射线、苯等化学毒物接触史。否认药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。个人史及家族史退休工人，无特殊职业暴露。否认血液病家族史。体格检查：生命体征与其他系统1生命体征：T38.8℃，P102次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，SpO₂96%（吸空气）。神志：清楚，精神萎靡。营养状态：体型正常，轻度消瘦。一般情况口腔：咽部充血，扁桃体无肿大，可见口腔黏膜溃疡（感染灶）。呼吸系统：双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心血管：心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（贫血性杂音）。其他系统2体格检查：血液系统查体（核心）面色、口唇、甲床苍白（++）。结膜苍白。贫血表现：皮肤：双下肢散在针尖样出血点及瘀斑，大小不等，无融合。口腔：牙龈增生，可见活动性渗血，无血泡。鼻腔：无活动性出血。出血表现：胸骨压痛（+）——急性白血病重要体征。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脏：肋下未触及。脾脏：肋下可触及约2cm，质韧，无压痛。白血病浸润体征：项目结果参考值关键解读血常规WBC85.6×10⁹/L↑↑Hb65g/L↓↓PLT25×10⁹/L↓↓WBC3.5-9.5Hb130-175PLT125-350三系异常，以白细胞显著升高、重度贫血、重度血小板减少为特征血涂片原始细胞占35%正常外周血无原始细胞急性白血病诊断基本明确CRP95mg/L↑＜5mg/L显著升高，提示严重感染/炎症反应，也可因白血病本身引起肝肾功能ALT45U/L，Cr85μmol/L正常肝肾功能目前尚稳定LDH850U/L↑↑100-200U/L显著升高，提示高肿瘤负荷，细胞破坏活跃尿酸520μmol/L↑150-420μmol/L升高，提示存在肿瘤溶解综合征高风险凝血功能PT、APTT、纤维蛋白原均正常正常目前无DIC证据实验室检查Auer小体：在瑞氏染色下为紫红色、杆状或针状包涵体，由嗜苯胺蓝颗粒融合形成，是AML的特异性标志，不见于ALL。骨髓活检：骨髓增生极度活跃，弥漫性原始细胞浸润，网状纤维染色阴性。所见临床意义骨髓增生极度活跃骨髓被白血病细胞大量取代原始细胞占78%（＞20%）满足急性白血病的诊断标准原始细胞胞质内可见Auer小体特异性提示为急性髓系白血病（AML）红系、巨核系显著减少正常造血功能被白血病细胞抑制，与外周血贫血、血小板减少直接对应辅助检查：骨髓穿刺+活检（金标准）结论：急性髓系白血病（AML），伴成熟型（M2）标志物结果说明CD34阳性原始细胞的标志，提示细胞处于未分化阶段CD117、CD13、CD33阳性髓系特异性标志，支持AML诊断MPO阳性髓系特异性最强的标志，是AML的确诊指标CD19、CD3阴性排除B淋巴细胞系和T淋巴细胞系来源辅助检查：免疫分型（流式细胞术）t（8；21）的临床意义：t（8；21）是AML最常见的染色体易位之一，产生RUNX1-RUNX1T1融合基因，多见于AML-M2型，对中剂量阿糖胞苷敏感，预后良好项目结果预后意义染色体核型46,XY,t(8;21)(q22;q22)[15]/46,XY[5]低危组，t(8;21)是AML中经典的预后良好核型基因突变RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性，NPM1、FLT3-ITD、CEBPA无突变预后良好，该融合基因是t(8;21)的产物，提示对化疗敏感，缓解率高辅助检查：细胞遗传学与分子生物学依据：发热、贫血、出血；血涂片见原始细胞（35%）；骨髓原始细胞＞20%（78%）；Auer小体（+）；免疫分型符合髓系；t（8；21）（+）。1.急性髓系白血病（AML，伴t（8；21），M2型）依据：发热39.2℃，中性粒细胞绝对计数（ANC）约0.5×10⁹/L（计算值），CRP升高。2.粒细胞缺乏伴发热（化疗前感染）依据：LDH显著升高、尿酸升高。3.肿瘤溶解综合征（生化期）初步诊断该患者核型为t（8；21），无高危突变→ELN低危组，诱导缓解率高，预后良好风险组标准患者情况低危组t(8;21)或inv(16)，无不良基因突变✅完全符合：患者存在t(8;21)染色体易位，无NPM1、FLT3-ITD、TP53等不良突变中危组正常核型，NPM1突变（无FLT3-ITD）不适用高危组复杂核型（≥3种异常），TP53突变，KMT2A重排不适用预后风险分层（2025ELN指南）——AcuteMyeloidLeukemia:2025UpdateonDiagnosis,Risk-Stratification,andManagement指标患者数值临床意义与风险提示白细胞计数85.6×10⁹/L高白细胞血症，接近100×10⁹/L的白细胞淤滞临界值，需警惕呼吸窘迫、中枢症状等淤滞综合征血小板计数25×10⁹/L重度血小板减少，自发性出血（尤其是颅内出血）风险极高，需加强护理并评估预防性输注指征血红蛋白65g/L重度贫血，需评估输血支持，改善组织供氧和患者一般状态发热38.8℃高度提示感染，结合患者粒细胞缺乏状态，需立即启动经验性广谱抗生素治疗，同时完善病原学检查病情严重度评估02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION急性白血病的临床表现是什么？该患者符合哪些？急性白血病的诊断标准是什么？如何与再生障碍性贫血、类白血病反应鉴别？该患者应如何选择诱导化疗方案？诱导化疗后评估CR的标准是什么？如何监测微小残留病（MRD）？ELN2025风险分层及该患者的后续治疗策略是什么？32145问题讨论问题1：急性白血病的临床表现是什么？01.贫血(90%以上患者)•机制：正常红细胞生成受抑制，导致血红蛋白合成不足。•该患者：Hb65g/L(提示重度贫血，可伴随面色苍白、乏力等症状)。02.出血(主要因血小板减少)•机制：血小板数量显著减少、功能异常，以及凝血因子缺乏或障碍。•该患者：可见皮肤瘀斑、牙龈自发性出血或鼻出血等症状。03.感染(主要因中性粒细胞缺乏)•机制：中性粒细胞极度减少，机体免疫功能严重缺陷，易继发各种病原体感染。•该患者：持续高热、口腔溃疡，甚至肺部感染等严重并发症。04.白血病细胞浸润•骨骼：胸骨压痛（最具诊断特征性体征）、关节痛。

•肝脾/淋巴结：肝脾肿大、淋巴结肿大（ALL型更常见）。

•牙龈：牙龈增生、肿胀（多见于急性单核细胞白血病M4/M5）。问题2：急性白血病的诊断标准及鉴别诊断？AML诊断标准(WHO2022/ELN2025)满足以下任一标准即可确诊：①骨髓原始细胞≥20%该患者情况：骨髓原始细胞占比达78%，显著超标②存在特定重现性遗传学异常该患者情况：染色体核型检出t(8;21)，为典型异常疾病关键鉴别点与患者情况对比再生障碍性贫血（AA）全血细胞减少，但无原始细胞；骨髓增生低下；无肝脾肿大❌不符合：患者骨髓增生极度活跃，原始细胞占78%，与AA的表现完全相反类白血病反应严重感染时白细胞升高，但无原始细胞；有明确感染灶，抗感染治疗后血象恢复❌不符合：患者外周血原始细胞高达35%，无法用单纯感染解释骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓原始细胞＜20%；存在病态造血❌不符合：患者骨髓原始细胞高达78%，远超MDS的诊断上限问题2（续）：急性白血病的诊断标准及鉴别诊断？问题3：该患者应如何选择诱导化疗方案？方案具体内容适用人群患者选择“7+3”方案阿糖胞苷100-200mg/m²/d×7天+柔红霉素60-90mg/m²/d×3天适合标准诱导化疗的AML患者✅首选含中剂量阿糖胞苷方案中/大剂量阿糖胞苷年轻高危AML患者❌不必要特殊考虑：该患者t（8；21）阳性，对阿糖胞苷敏感，可考虑中剂量阿糖胞苷巩固治疗。诱导化疗后需监测微小残留病（MRD），MRD阴性是良好预后的关键指标方案选择(2025NCCN/ELN指南)👤患者情况：58岁，ELN低危组，首选“7+3”标准诱导剂量方案支持治疗具体措施临床意义预防肿瘤溶解综合征水化、碱化尿液、别嘌醇/拉布立酶患者LDH、尿酸升高，存在高肿瘤负荷，必须提前干预，避免肾功能衰竭感染预防无菌病房/层流床、真菌预防（泊沙康唑）、抗菌药物预防（左氧氟沙星）患者目前发热38.8℃，且化疗后粒细胞缺乏风险高，需从预防和治疗两方面入手输血支持PLT＜10×10⁹/L或活动性出血时输血小板；Hb＜70g/L时输红细胞患者PLT25×10⁹/L、Hb65g/L，需评估输血指征，降低出血和贫血风险止吐5-HT3拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦标准三联止吐方案，可有效预防化疗引起的恶心呕吐问题3（续）：该患者应如何选择诱导化疗方案？诱导化疗支持治疗问题4：CR标准及MRD监测？完全缓解(CR)标准(2025ELN指南)•骨髓原始细胞：<5%•外周血：无原始细胞•中性粒细胞计数(ANC)：≥1.0×10⁹/L•血小板计数(PLT)：≥100×10⁹/L•髓外浸润：无微小残留病(MRD)监测定义：治疗后体内残留的微量白血病细胞，是复发的最强预测因子。目标：MRD阴性(<0.01%/流式<0.1%)监测方法：•流式细胞术：适用于大多数AML患者，检测免疫表型异常。•分子学监测(如qPCR)：有特异性标志者（t（8；21）），敏感性更高，为首选方案。风险组遗传学异常患者情况低危组t(8;21)(q22;q22)、inv(16)、NPM1突变（无FLT3-ITD）✅完全符合：患者存在t(8;21)染色体易位，无不良基因突变中危组正常核型、其他异常不适用高危组TP53突变、KMT2A重排、复杂核型（≥3种异常）不适用问题5：ELN2025风险分层及该患者的后续治疗策略是什么？ELN2025风险分层标准（部分）阶段方案说明诱导缓解“7+3”方案（阿糖胞苷+柔红霉素）×1-2周期目标是达到完全缓解（CR）巩固治疗中剂量阿糖胞苷（1-2g/m²q12h×6次，共3-4周期）t(8;21)AML对中剂量Ara-C高度敏感，是标准巩固方案维持治疗不常规推荐低危组患者无需维持治疗MRD监测每周期后监测RUNX1-RUNX1T1融合基因定量MRD持续阴性者可避免异基因造血干细胞移植问题5：ELN2025风险分层及该患者的后续治疗策略是什么？该患者的后续治疗策略（ELN低危组）病情演变与处理（情景模拟1）假设场景1（白细胞淤滞症）：患者入院时WBC85.6×10⁹/L，化疗前WBC升至120×10⁹/L，出现头痛、视力模糊、呼吸困难。教学提问：最可能的诊断是什么？如何处理？解答最可能的诊断：白细胞淤滞症机制：白细胞计数≥100×10⁹/L时，白细胞聚集在小血管内，导致血流淤滞、组织缺血。临床表现：头痛、视力模糊、呼吸困难、意识障碍、阴茎异常勃起。处理：立即羟基脲：3-5g/d口服（快速降低白细胞）。白细胞单采：紧急降低白细胞负荷。水化、碱化：预防肿瘤溶解综合征。避免输血（除非必须），因输血可加重白细胞淤滞。尽早启动化疗。01假设场景2（分化综合征）：患者诱导化疗后出现发热、呼吸困难、低血压、体重增加（5kg/3天），胸部CT示双肺间质浸润、胸腔积液。02教学提问：最可能的并发症是什么？如何处理？病情演变与处理（情景模拟2）最可能的诊断：分化综合征典型表现：发热、呼吸困难、低血压、肺间质浸润、胸腔积液、体重增加（毛细血管渗漏）。该患者不典型——AML伴t（8；21）也可发生分化综合征（发生率约5-10%）。处理：地塞米松：10mgivq12h（关键治疗）。暂停/继续化疗？若无严重低氧，可继续化疗。利尿剂：呋塞米处理容量负荷。支持治疗：吸氧、升压药（如需）。解答03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW定义、流行病学与病因01定义急性髓系白血病（AML）是造血干细胞/祖细胞的恶性克隆性疾病，以骨髓原始细胞≥20%为特征，导致正常造血受抑制。02流行病学•发病率：约4.3/10万（美国），占成人白血病60%。•中位诊断年龄：约68岁。•5年总生存率：约32%（年轻患者≤50%，老年患者＜10%）。03病因与危险因素🔹遗传异常：唐氏综合征、范可尼贫血、共济失调毛细血管扩张症等。🔹环境/职业暴露：长期苯接触、既往接受过中等剂量或大剂量电离辐射。🔹医源性因素：曾使用烷化剂、拓扑异构酶II抑制剂（治疗相关AML）。🔹血液病史：骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增殖性肿瘤(MPN)进展转化。🔹生活习惯：吸烟使AML相对风险增加1.5-2.0倍。分类特点预后患者情况伴重现性遗传异常的AMLt(8;21)、inv(16)、PML-RARA等预后较好✅符合：患者存在t(8;21)易位，属于此类伴骨髓增生异常相关改变的AML由MDS转化而来预后差不适用治疗相关髓系肿瘤化疗/放疗后发生预后差不适用非特指型（NOS）无特定遗传异常-不适用AML的WHO分类（简化版）AML的FAB分型（形态学）亚型名称关键特点患者情况M0急性髓系白血病微分化型MPO阴性，需免疫分型不适用M1急性粒细胞白血病未分化型原始细胞≥90%不适用M2急性粒细胞白血病伴部分分化型原始细胞20-90%，可见Auer小体✅符合：患者骨髓原始细胞78%，可见Auer小体M3急性早幼粒细胞白血病t(15;17)，DIC高危不适用M4急性粒-单核细胞白血病单核细胞≥20%不适用M5急性单核细胞白血病牙龈增生、皮肤浸润不适用M6急性红白血病红系≥50%，原始细胞≥20%不适用M7急性巨核细胞白血病巨核细胞标志阳性不适用该患者：

原始细胞部分分化、有Auer小体→M2型；染色体t（8；21）→伴重现性遗传异常。方案药物组成适用场景“7+3”方案阿糖胞苷（Ara-C）100-200mg/m²×7d+柔红霉素（DNR）60-90mg/m²×3d标准诱导缓解化疗IA方案去甲柔红霉素（Idarubicin）+阿糖胞苷“7+3”方案的替代方案中剂量阿糖胞苷1-2g/m²q12h×6次巩固治疗、年轻高危患者CPX-351脂质体阿糖胞苷+柔红霉素治疗相关AML、MDS转化AML常用化疗方案靶点代表药物适用人群FLT3Midostaurin、Gilteritinib、QuizartinibFLT3突变AMLIDH1IvosidenibIDH1突变AMLIDH2EnasidenibIDH2突变AMLBCL2Venetoclax+阿扎胞苷/地西他滨不适合化疗的老年AMLCD33Gemtuzumabozogamicin（GO）CD33阳性AMLMeninRevumenibKMT2A重排AML靶向治疗（2025年更新）并发症管理并发症触发条件/场景标准处理方案你的患者风险评估白细胞淤滞症WBC≥100×10⁹/L羟基脲+白细胞单采，紧急化疗目前WBC