（新）医院感染管理制度一览2篇

（新）医院感染管理制度一览(2篇）第一篇医院感染管理是医疗质量安全的核心底线，直接关系患者预后、医护人员职业安全与公共卫生安全，新版医院感染管理制度围绕国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，结合新形势下感染防控新风险重构全流程管理体系，具体制度内容如下。一、组织架构与层级责任制度医院建立“三级感染管理组织架构”，明确各层级责任边界，落实感控工作“谁主管谁负责”要求。第一层为医院感染管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗安全的副院长担任常务副主任委员，成员涵盖感染管理科、医务部、护理部、药学部、后勤保障部、公共卫生科、设备科、检验科、手术室、ICU等核心部门负责人，主要职责包括：审定全院感染防控中长期规划、年度工作计划与配套管理制度；统筹协调跨部门感控资源配置，落实人员、经费、设备保障；每季度召开一次全体会议，审议全院感染监测数据与工作落实情况，研究解决感控重大问题；遇突发感染暴发、重大公共卫生事件时随时召开紧急会议，部署处置工作；组织开展全院感控工作考核与问责，将感控结果纳入科室绩效与个人职称评定指标。第二层为医院感染管理科，是专职感控管理部门，人员配置按照开放病床数量标准执行：开放病床1000张以下，每250张配置1名专职感控人员；开放病床1000张以上，每增加300张增配1名专职人员，专职人员必须具备医师或护士执业资格，经过省级以上感控专业培训并取得合格证书，主要职责包括：落实全院感控日常监测、督导与考核；开展感控知识培训与技术指导；主动搜索医院感染病例，及时上报感染暴发事件；组织开展感染暴发流行病学调查与处置；对重点部门、重点操作的感控措施落实情况进行日常督导；配合多部门开展抗菌药物管理、消毒药械质量管控、医疗废物监管等工作。第三层为临床科室感染管理小组，科室主任为科室感控第一责任人，护士长为科室感控质控负责人，每个科室配置1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，主要职责包括：督促科室医护人员落实各项感控管理制度；每天开展科室感控自查，重点检查手卫生、消毒隔离、隔离防护措施落实情况；每周组织一次科室感控问题梳理，对发现的问题立即整改；每月主动上报科室医院感染病例，配合感染管理科完成监测工作；组织科室人员开展每月一次的感控培训，学习最新感控要求。同时建立多部门协作机制：医务部负责协调手术、侵入性操作的感控管理，落实医师感控培训与考核；护理部负责将感控要求融入护理操作流程，督导护士落实手卫生、消毒隔离等措施；药学部负责抗菌药物分级管理，开展细菌耐药监测，指导临床合理用药；后勤保障部负责全院环境清洁消毒、医疗废物转运处置、饮用水与通风系统的日常维护；公共卫生科负责落实感染性疾病的网络上报，配合疾控部门开展流行病学调查；设备科负责消毒设备、侵入性器械、手卫生产品的准入管理，保障产品符合国家标准。二、医院感染监测管理制度医院感染监测是提前预警感染风险、及时发现暴发的核心手段，分为全面综合性监测与目标性监测两类。全面综合性监测要求覆盖全院所有住院患者、门诊手术患者与医护人员，临床科室医护人员发现患者出现医院感染相关症状后，24小时内填写医院感染病例报告卡上报感染管理科；感染管理科专职人员每天到临床科室查阅出院病例、微生物检验报告，主动搜索漏报病例，每月统计全院医院感染发病率、例次发病率、不同部位感染构成比、病原体分布与耐药率，对数据进行汇总分析后反馈给临床科室。目标性监测要求每年至少开展2项以上重点领域目标监测，核心监测方向包括：ICU导管相关感染（中心导管相关血流感染CLABSI、呼吸机相关性肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAUTI）监测、手术部位感染监测、新生儿病房医院感染监测、多重耐药菌感染监测、内镜相关感染监测、血液透析相关感染监测。目标性监测要求对纳入监测的患者进行全程跟踪，专人登记暴露因素与感染发生情况，每季度分析感染发生率、相关危险因素，对超标科室下达《感控整改通知书》，跟踪整改效果直至达标。感染暴发监测要求建立分级预警机制：同一科室7天内出现2例相同病原体、相同感染部位的疑似医院感染病例，启动科室级预警，由科室感控小组开展初步排查，上报感染管理科；同一科室7天内出现3例及以上相同病原体、相同感染部位的医院感染病例，或者出现特殊病原体（如CRE、诺如病毒、结核分枝杆菌）感染聚集性病例，启动院级预警，感染管理科立即开展流行病学调查，核实后按要求上报。微生物实验室要求建立重点病原体预警机制，检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、曲霉菌等重点病原体后，2小时内推送预警信息给临床科室与感染管理科，临床科室接到预警后立即落实接触隔离措施。三、重点部门感染管理制度重点部门是医院感染高发区域，针对不同部门制定差异化管控要求：1.重症监护病房（ICU）：要求区域布局符合功能分区要求，医疗区、污物区分区明确，通风符合要求，空气菌落总数不超过200cfu/m³，物体表面菌落总数不超过10cfu/cm²；对所有留置侵入性导管的患者，每天评估导管留置必要性，只要没有留置指征立即拔管，减少不必要的导管暴露；中心静脉穿刺优先选择锁骨下静脉路径，避免股静脉穿刺降低感染风险，穿刺点使用无菌透明敷料，每7天更换一次，渗血渗液、敷料松动时随时更换；机械通气患者常规抬高床头30°-45°，每天评估脱机指征，尽早拔管，每周更换一次呼吸机管路，管路污染时随时更换；留置导尿患者采用密闭式引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流，不常规进行膀胱冲洗预防感染；ICU环境每天进行两次清洁消毒，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手、输液泵按钮）增加消毒频次，每床单元使用后进行终末消毒。2.新生儿病房/新生儿重症监护室：要求接触新生儿前必须严格执行手卫生，不得佩戴首饰、留长指甲；暖箱、蓝光箱每天进行清洁消毒，使用中每周更换消毒一次，患儿出院后进行终末消毒；新生儿所用奶瓶、奶嘴、毛巾、衣物一人一用一消毒，暖箱内垫单每周更换，污染时随时更换；侵入性操作严格执行最大化无菌屏障，对极低出生体重儿、免疫力低下患儿采取保护性隔离；每月开展空气、物体表面、医务人员手的微生物监测，不合格立即整改。3.手术室：要求布局分区明确，分为洁净区、准洁净区、非洁净区，人员进出严格落实更衣流程，不同洁净等级手术间不得交叉使用；所有进入手术部位的器械全部采用压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用低温灭菌；连台手术之间，对手术间地面、物体表面进行彻底清洁消毒，空气消毒符合要求后才能开展下一台手术；手术人员严格执行外科手消毒流程，手术过程中手套破损立即更换；择期手术患者术前控制血糖，术前半小时预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时、出血量超过1500ml追加用药一次。4.内镜中心：要求内镜清洗消毒严格遵循“预处理-水洗-酶洗-精洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-储存”流程，每镜单独清洗，清洗刷子一次性使用；硬式内镜全部采用压力蒸汽灭菌，软式内镜根据侵入部位不同选择高水平消毒或灭菌，进入无菌组织的内镜必须灭菌；每月对消毒后的内镜进行生物学监测，每镜每年至少监测一次，不合格内镜不得使用；内镜储存柜悬挂存放，镜身保持垂直，储存超过7天的内镜重新消毒后才能使用。5.消毒供应中心（CSSD）：要求布局分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，人流、物流单向流动，避免交叉污染；所有重复使用的医疗器械必须先清洗再消毒灭菌，清洗质量采用带光源放大镜检查，不合格重新清洗；每锅灭菌进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行一次生物监测，植入物手术必须提前进行生物监测，合格后才能发放；无菌物品存放区温度控制在24℃以下，湿度控制在70%以下，无纺布、纸塑袋包装的无菌物品有效期为6个月，棉布包装的有效期为7天。6.血液透析中心：要求新入透析患者必须完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒四项传染病筛查，阳性患者分区透析、专机专用，医护人员相对固定；透析用水每月监测微生物与内毒素，菌落总数不超过100cfu/ml，内毒素不超过0.03EU/ml；一次性透析器不得重复使用，透析单元每次使用后进行终末消毒。四、核心环节感染防控制度1.手卫生管理制度：全院所有诊疗区域按要求配备充足的手卫生设施，每床单元配备速干手消毒剂，每个洗手池配备非接触式水龙头、合格的洗手液、干手纸巾；手消毒剂符合国家标准，定期更换，在有效期内使用；所有医护人员严格落实手卫生“五个指征”：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须进行手卫生；感染管理科每季度开展手卫生依从性监测，全院手卫生依从率不低于95%，对依从性低于90%的科室进行重点督导，限期整改；每年开展至少两次全员手卫生培训，提高手卫生意识。2.消毒灭菌与隔离制度：明确消毒灭菌分级要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙的医疗器械必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的医疗器械必须达到高水平消毒，环境清洁消毒区分不同风险等级；普通病房地面无明显污染时每天湿式清洁，有血液体液污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒，高频接触物体表面每天至少消毒两次；根据病原体传播途径采取相应隔离措施：空气传播疾病采取空气隔离，安置在负压病房，医护人员戴N95口罩；飞沫传播疾病采取飞沫隔离，医护人员戴外科口罩；接触传播疾病、多重耐药菌感染采取接触隔离，医护人员穿隔离衣、戴手套；隔离患者标识明确，转诊时提前告知接收科室做好防护，解除隔离必须符合病原学转阴要求。3.重点侵入性操作防控制度：中心静脉置管严格掌握指征，置管时落实最大化无菌屏障，铺全覆盖大无菌单，操作人员穿无菌手术衣、戴无菌手套，皮肤消毒采用0.5%氯己定醇，消毒范围直径不小于15cm，不得为预防感染常规更换导管；手术部位感染预防要求术前戒烟至少两周，术前一天用氯己定沐浴，需要备皮的在手术当日剪毛，不得提前剃毛避免损伤皮肤。4.抗菌药物与多重耐药菌管理制度：抗菌药物实行分级管理，非限制使用、限制使用、特殊使用分级审批，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，用药前必须送检微生物标本，根据药敏结果调整用药；每月统计全院抗菌药物使用率、使用强度，排名公示，对超标科室进行干预；多重耐药菌感染患者落实接触隔离，环境消毒增加频次，定期开展全院耐药率分析，指导临床合理用药。5.医疗废物与职业防护制度：医疗废物实行分类收集，感染性废物放入黄色垃圾袋，损伤性废物放入锐器盒，锐器盒装满四分之三即封口更换，不得满装，转运过程密闭，不得泄漏，医疗废物登记资料保存三年；污水消毒后达标排放，每月监测余氯含量；医护人员落实标准预防，接触血液体液戴手套，可能发生喷溅时戴护目镜、面屏，禁止回套针帽，发生职业暴露后立即进行局部处理，上报感染管理科，根据暴露风险进行预防性用药与随访检测。6.培训考核与问责制度：新入职医护人员、进修生、实习生岗前必须完成感控培训，考核合格才能上岗；在岗人员每年完成至少两次感控培训，重点部门人员每年完成一次专项培训；每年度开展全院感控工作考核，考核结果与科室绩效、个人评优评先挂钩；对因感控措施落实不到位导致医院感染暴发的，追究科室负责人与当事人责任，瞒报迟报的从重处理。第二篇针对当前新发传染病不断出现、多重耐药菌感染压力持续增大、侵入性诊疗操作占比逐年提升、医养融合服务快速发展的新形势，新版专项医院感染管理制度聚焦临床高发感染风险点，细化全流程管控标准，补齐新兴领域感控短板，具体制度内容如下。一、新发呼吸道传染病医院感染专项防控制度落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”四早要求，从流程上切断医院内传播路径：1.发热门诊与急诊管控：发热门诊严格按照“三区两通道”标准设置，通风良好，具备独立挂号、缴费、检查、留观功能，所有进入发热门诊的人员必须佩戴医用外科口罩，测量体温，询问流行病学史，可疑呼吸道传染病患者立即安置在隔离留观区，不得随意外出；急诊落实预检分诊制度，对有呼吸道症状的患者引导至发热门诊排查，急诊抢救室保持通风，物体表面每4小时消毒一次，抢救急性呼吸道传染病患者时，医护人员落实相应级别防护。2.病区管控：收治呼吸道传染病的病区严格分区，分为清洁区、半污染区、污染区，人员进出落实流程管控，不得跨区活动；病房空气每天消毒两次，每次不少于30分钟，物体表面、地面用1000mg/L含氯消毒剂每天消毒三次，有污染随时消毒；患者产生的医疗废物采用双层包装袋封装，标识明确，按感染性废物处置，患者出院、转院或者死亡后，立即对病房进行终末消毒，采用过氧化氢气溶胶喷雾消毒，对所有物体表面进行彻底擦拭。3.人员管控：医护人员按照操作风险落实分级防护，为患者采集呼吸道标本、气管插管、气管切开等高风险操作时，戴N95/KN95口罩、护目镜或面屏，穿一次性隔离衣、戴乳胶手套；严格管控陪护与探视，呼吸道传染病流行期间原则上不允许探视，必要陪护固定1人，陪护人员必须完成全程疫苗接种，每天监测体温，全程佩戴口罩，不得随意串病房、离开病区；所有工作人员每天监测健康状况，出现呼吸道症状立即停止工作，排查病因，排除传染病后才能返岗。4.医务人员健康保障：为直接接触呼吸道传染病患者的医护人员优先安排疫苗接种，定期开展健康监测，保障休息与营养，降低感染风险。二、侵入性器械相关感染专项防控制度针对临床占比最高的四类侵入性器械相关感染，明确细化管控要求：1.中心导管相关血流感染：严格掌握中心静脉置管指征，能通过外周静脉给药的不选择中心静脉置管，能通过外周中心静脉置管（PICC）的不选择颈内静脉或股静脉置管；置管操作人员必须经过专项培训，考核合格才能独立操作；置管时落实最大化无菌屏障，铺覆盖患者全身的大无菌单，操作人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；穿刺点皮肤消毒采用0.5%氯己定醇，消毒范围直径不小于15cm，待消毒剂完全干燥后再进行穿刺；置管后每天由主管医师评估导管留置必要性，只要不需要立即拔管，不得为了预防感染常规更换导管；穿刺点敷料出现渗液、松动、污染时立即更换，更换敷料时严格手卫生与无菌操作；禁止通过中心静脉导管输注不相容药物，避免药物沉积形成生物膜。2.呼吸机相关性肺炎：机械通气患者优先选择经口气管插管，减少经鼻插管降低鼻窦炎发生风险；每天评估患者自主呼吸功能，尽早撤机拔管，减少机械通气时间；常规抬高床头30°-45度，预防胃内容物反流误吸；保持气道湿化，湿化罐使用无菌水，每天更换湿化液，冷凝水及时倾倒，避免冷凝水反流进入气道；吸痰操作严格无菌，吸痰管一次性使用，不常规更换气管导管预防感染；每周更换一次呼吸机管路，管路被分泌物污染时随时更换；定期进行口腔护理，采用氯己定醇擦拭口腔，减少口咽部细菌定植。3.导尿管相关尿路感染：严格掌握导尿指征，能自主排尿的不导尿，能间歇导尿的不选择持续留置导尿；导尿操作严格无菌流程，选择型号合适的导尿管，减少尿道黏膜损伤；留置导尿后保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流，保持引流系统密闭，不常规打开接头进行冲洗；每天用清水清洁尿道口，不常规使用抗生素冲洗膀胱预防感染；每天评估导尿必要性，尽早拔管，降低感染风险。4.手术部位感染：术前阶段控制患者基础疾病，糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免血糖过高增加感染风险；择期手术患者术前一天用氯己定醇沐浴清洁皮肤，只有毛发影响手术操作时才去除毛发，去除毛发在手术当日进行，采用剪毛法，禁止提前剃毛损伤皮肤；预防性抗菌药物在术前30分钟到1小时给药，手术时间超过3小时、出血量超过1500ml追加一次剂量。术中阶段严格无菌操作，手术人员规范执行外科手消毒，手套破损立即更换；手术操作精细，尽量减少组织损伤，彻底止血，清除坏死组织，避免残留死腔；控制手术间人员数量，一般手术人员不超过8人，参观人员不超过2人，减少人员走动与开门次数，维持手术间正压通风，保持手术间温度在22-25℃，湿度在40%-60%。术后阶段保持切口敷料干燥清洁，渗液渗血及时更换敷料，换药严格无菌操作；指导患者合理饮食，控制血糖，早期活动，促进切口愈合；定期观察切口情况，发现红肿、渗液及时送检病原学培养，早期干预处理。三、多重耐药菌环境传播专项防控制度针对多重耐药菌通过环境接触传播的特点，完善全链条管控：1.隔离管控：多重耐药菌感染或定植患者首选单间隔离，条件不允许时将同种病原体感染患者安置在同一房间，禁止将多重耐药菌患者安置在靠近气管切开、留置中心静脉导管、器官移植等免疫力低下患者的房间；病房门口、床头卡放置明确的接触隔离标识，提醒所有进入病房的人员落实防护措施；患者使用的血压计、听诊器、体温计等诊疗物品专人专用，不能专用的器械每次使用后彻底消毒。2.人员防护：医护人员进入隔离病房接触患者时必须戴手套，接触患者血液体液或者污染环境时穿一次性隔离衣；离开隔离病房前，脱去手套与隔离衣，立即进行手卫生；禁止将隔离衣穿离隔离病房。3.环境消毒：多重耐药菌感染患者病房的高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器、输液泵按钮、床头柜）每天至少消毒三次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，有明显血液体液污染时采用1000mg/L含氯消毒剂消毒；患者出院、转出后，对病房进行终末消毒，除常规擦拭消毒外，采用过氧化氢气溶胶喷雾消毒，清除环境中残留的病原体；ICU、新生儿病房等高风险科室，每季度开展环境主动监测，采样检测物体表面多重耐药菌污染情况，发现污染及时溯源，强化消毒措施。4.耐药管控：临床治疗多重耐药菌感染时，根据药敏结果选择窄谱、敏感的抗菌药物，减少广谱抗菌药物的使用，降低耐药选择压力；每季度汇总分析全院多重耐药菌检出率、耐药率变化，对上升明显的病原体及时发布预警，指导临床干预。四、软式内镜再处理感染专项防控制度针对软式内镜相关感染暴发高发的特点，细化再处理全流程要求：1.溯源管理：每一条软式内镜分配唯一识别编号，建立使用与再处理登记本，每一次使用、清洗消毒都进行登记，实现全流程可追溯，发生感染暴发时能够快速溯源。2.再处理流程管控：严格遵循“床旁预处理-去污区水洗-酶洗-精洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-储存”的标准流程，每一步都落实管控要求：床旁预处理要求内镜使用后立即擦去外表面污物，反复抽吸活检通道，用含酶清洁剂冲洗，避免污物干涸残留；水洗阶段将内镜全部浸入流动水中，冲洗所有通道与外表面，去除松散残留的污物；酶洗阶段配置符合浓度要求的含酶清洗剂，将内镜全部浸没，所有通道灌满酶液，浸泡时间按照酶清洗剂说明书要求，一般为5-10分钟，采用专用刷子反复刷洗活检通道，去除生物膜，刷子一次性使用，不得重复使用；精洗阶段用流动水再次冲洗所有通道与外表面，去除残留的酶液与污物；消毒灭菌阶段，进入无菌组织的内镜必须灭菌，进入消化道、呼吸道的软式内镜采用高水平消毒，使用戊二醛消毒的浸泡时间不少于10小时，使用邻苯二甲醛消毒的浸泡时间不少于5分钟，消毒完成后用无菌水彻底冲洗所有通道，去除残留消毒剂；干燥阶段用75%乙醇冲洗所有通道，再用无菌压缩空气吹干所有通道，内镜外表面用无菌纱布擦干；储存阶段内镜悬挂储存在专用储存柜中，镜身保持垂直，通道保持开放，储存时间超过7天的内镜，使用前重新进行消毒处理。3.质量监测：每季度对所有在用消毒后的内镜进行生物学监测，每一条内镜每年至少监测一次，菌落总数不得超过20cfu/条，不得检出致病菌；每月监测内镜清洗用水的微生物，菌落总数不得超过10cfu/100ml；定期检测内镜完整性，发现漏液、破损立即停止使用，维修后监测合格才能重新使用；内镜活检钳、异物钳等微创附件一次性使用，不得重复使用，重复使用的附件每次使用后清洗灭菌。五、医养结合病区感染专项防控制度针对医养结合病区老年患者免疫力低下、基础疾病多、感染风险高的特点，制定专门管控要求：1.布局与日常清洁：医养结合病区分为生活区、诊疗区、临时隔离区，隔离区用于临时安置疑似感染老人；每个房间居住老人不超过4人，保持通风，每天开窗换气两次，每次不少于30分钟；地面、物体表面每天清洁消毒，高频接触表面每天消毒两次，老人生活用品一人一用一消毒，餐具每