诊疗机构管理制度2篇

诊疗机构管理制度(2篇）第一篇本制度适用于本诊疗机构所有部门、全体从业人员，所有诊疗服务与运营管理活动均需严格遵守本制度，为规范诊疗行为、保障医疗质量与医疗安全、维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，结合本机构实际制定本制度，机构法定代表人作为第一责任人，对本机构各项管理工作负总责，各部门负责人对本部门制度落实负直接责任。一、从业人员管理制度所有从事医疗卫生技术工作的人员，必须取得相应的执业资格，且执业注册或备案地点在本机构，严禁使用非卫生技术人员独立开展任何医疗卫生技术工作，不得允许外单位未备案人员在本机构开展诊疗活动。新入职的卫生技术人员，入职前必须审核执业证书、资格证书、职称证书原件，留存复印件归档，建立个人执业资质档案，安排专人每年1月集中核对所有人员资质有效期，提前30天提醒从业人员办理延续注册、变更备案等手续，多点执业人员必须按照国家规定完成多点备案手续，方可在本机构开展执业活动。行政后勤人员也需具备对应岗位的从业资质，财务收费人员需具备会计从业资格，检验放射技术人员需具备对应岗位上岗证，保洁人员需经过院感防控岗前培训合格后方可上岗。建立常态化培训考核制度，新员工入职必须完成不少于3天的岗前培训，培训内容包括医疗卫生法律法规、本机构各项管理制度、诊疗服务规范、医德医风教育、院感防控基础知识，培训合格后方可上岗。全体从业人员每月参加1次机构级业务培训，内容涵盖最新诊疗指南、突发疾病抢救流程、新技术新项目规范，各科室每周开展1次科室内部业务学习，每季度组织一次“三基三严”考核，考核成绩纳入个人绩效，考核不合格的暂停执业，待培训合格后方可重新上岗。督促从业人员完成继续教育学分要求，对符合条件的人员提供进修学习、学术交流的机会，不断提升业务能力。严格落实医德医风管理制度，全体从业人员必须遵守《医疗机构从业人员行为规范》，坚持以患者为中心的服务理念，尊重患者的知情权、选择权、隐私权，不得因民族、宗教、性别、年龄、身体状况等因素歧视患者。严禁索要或收受患者及家属赠送的红包、礼品，严禁接受药品、医疗器械、医用耗材生产经营企业给予的回扣、提成或其他不正当利益，严禁介绍患者到外单位接受检查治疗收取回扣，严禁出具虚假医学证明文件、虚假检查检验报告。建立个人医德医风档案，每年开展一次医德医风考核，考核结果作为岗位聘用、职称晋升、绩效分配的首要依据，对违反医德医风规定的人员，情节较轻的给予全机构通报批评，扣除当月20%绩效；情节较重的给予记过、暂停执业1-3个月处理；情节严重或造成严重后果的，直接解除劳动合同，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理。二、医疗质量核心管理制度严格落实十八项医疗质量安全核心制度，结合本机构实际细化执行标准。首诊负责制方面，第一个接诊患者的首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊、病历书写负全部责任，不得因患者不属于本专业病种、医疗费用问题推诿拒诊危重症患者，危重症患者接诊后必须立即组织抢救，需要多学科会诊的，会诊医师必须在10分钟内到场，不得推诿拖延，需要转院治疗的，首诊医师必须书写完整的转诊记录，整理好全套病历资料，评估患者身体状况符合转运条件后，联系接收医院确认，危重症患者转诊必须安排医护人员护送，全程监测生命体征，保障转运安全。三级查房制度方面，开设住院服务的机构严格落实三级查房要求，主任医师或副主任医师每周至少查房2次，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日至少查房2次，查房时必须认真评估患者病情变化，调整治疗方案，规范书写查房记录，新入院患者必须在24小时内完成主治医师查房、72小时内完成主任或副主任医师查房。门诊诊疗落实门诊首诊负责制度，每个门诊患者首诊必须完成规范的体格检查，书写完整门诊病历，不得只开药不写病历。病历书写与管理制度方面，所有病历必须客观、真实、准确、及时、完整，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历，门诊病历由接诊医师当场书写完成，内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。电子病历必须符合《电子病历应用管理规范》要求，设置不同等级的操作权限，任何人不得超越权限修改病历，修改痕迹必须保留，电子病历定期离线备份，防止数据丢失，病历借阅、复印必须按照规定登记，患者申请复印病历必须提供有效身份证明，按照规定程序办理，不得随意向无关人员提供患者病历信息。查对制度方面，所有诊疗操作必须落实查对要求，至少使用两种身份标识核对患者信息，严禁仅以房间号、床号作为核对依据，给药操作必须核对患者姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，手术操作必须核对患者姓名、手术部位、手术方式、手术器械，输血必须双人核对患者信息、血型、血液成分有效期，核对无误后方可输注，标本采集必须核对患者信息、标本项目，确保标本无误。此外，严格落实手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、危急值报告制度等核心制度，根据医务人员的职称、资质、业务能力授予对应级别手术、抗菌药物使用权限，每年考核调整一次，严禁超权限开展手术、违规使用特殊级抗菌药物，医技科室发现危急值结果必须立即报告临床科室和患者，做好登记，临床科室接到危急值报告后必须立即处理，不得拖延。三、药品与医疗器械管理制度药品采购必须从具备合法经营资质的企业采购，严禁从无资质单位或个人采购药品，严禁采购假药、劣药、过期药品，采购药品必须索要供货单位资质证明、药品检验合格证明，建立完整的采购验收台账，台账记录包括药品名称、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、采购数量、采购日期、验收人签字，验收记录保存期限不得少于药品有效期满后1年，最低不得少于3年。特殊管理的麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、毒性药品，必须严格按照国家特殊药品管理规定管理，落实专柜存放、双人双锁、专用账册、专用处方、专人管理制度，处方保存年限符合规定，定期盘点做到账物相符，严禁违规销售、使用特殊管理药品。药品储存必须符合药品说明书标注的储存条件，分类存放，处方药与非处方药分开存放，内服与外用药品分开存放，易串味药品单独存放，需要冷藏的药品必须放在医用冷藏柜，每日2次记录冷藏柜温度，温度不符合要求的立即调整，每月定期盘点药品，清理过期、变质药品，过期药品统一登记造册，由有资质的单位统一销毁，做好销毁记录，严禁将过期药品继续给患者使用。医疗器械采购必须从合法渠道采购，索证索票，建立采购验收台账，植入类医疗器械必须记录患者信息、使用日期、产品名称、规格、批号、有效期、生产厂家，记录保存期限不得少于产品有效期满后2年，无有效期的保存不少于10年。所有医疗器械使用前必须核对包装完整性、有效期，包装破损、过期的医疗器械严禁使用，大型医用设备定期维护校准，由专业人员按照规定周期检定，放射设备定期开展辐射安全检测，符合国家安全标准方可使用，急救设备如除颤仪、呼吸机、吸引器等必须保证随时处于可用状态，每班交接检查，做好记录，出现故障立即维修，不得带病运行。四、医院感染预防与控制管理制度成立院感管理小组，由专人负责院感管理工作，制定院感防控工作计划，落实各项防控措施，每月开展院感防控自查，每季度召开院感管理工作会议，分析存在问题，落实整改。重点部门如手术室、产房、注射室、换药室、检验室、消毒供应中心，必须每日清洁消毒，保持环境整洁，物体表面、空气菌落数必须符合国家标准要求，进入人体组织的医疗器械必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械必须达到高水平消毒要求，一次性医疗器械、医用耗材严禁重复使用，使用后按照医疗废物规范处置。严格落实无菌操作原则，所有侵入性操作必须遵守无菌操作规程，医护人员严格遵守手卫生规范，在接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须洗手或使用速干手消毒剂消毒，机构在所有诊疗区域、重点部门按标准配备手卫生设施，每季度开展手卫生依从性监测，依从性低于90%的通报批评，要求限期整改。定期开展消毒效果监测，每月对重点部门的物体表面、消毒后器械、医护人员手进行抽样监测，监测不合格的立即停止使用相关区域和器械，查找原因整改，监测合格后方可恢复使用。医疗废物必须按照国家规定分类处置，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物分类收集，损伤性废物必须放入防穿刺、防渗漏的锐器盒，感染性废物放入黄色医疗废物专用包装袋，包装必须密封，外面标注清楚产生单位、产生日期、废物类别，医疗废物交由具备合法资质的医疗废物处置单位收运，签订收运合同，做好转移登记，转移联单保存不少于3年，严禁随意丢弃医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁卖给无资质的单位或个人处理。发生院感暴发时，发现3例及以上同源性院感病例，必须立即启动院感暴发应急预案，1小时内报告辖区卫生健康行政部门和疾控机构，采取隔离消毒措施，开展流行病学调查，控制疫情扩散。五、公共卫生与传染病管理制度严格落实传染病疫情报告制度，设置专人负责传染病疫情网络直报工作，所有医务人员发现法定传染病患者或疑似患者，必须按照规定时限填写报告卡，上报疫情管理人员，疫情管理人员及时完成网络直报，严禁漏报、迟报、瞒报传染病疫情。落实预检分诊制度，在门诊入口设置预检分诊台，对所有来诊患者测量体温，询问流行病学史、旅居史、可疑接触史，发现传染病患者或疑似患者，立即采取临时隔离措施，按照规定转诊到定点医疗机构，做好转诊登记，配合疾控部门开展流行病学调查、密切接触者管理等工作。承担基本公共卫生服务项目的，按照国家基本公共卫生服务规范要求，做好辖区居民健康档案建立与更新、老年人健康管理、高血压糖尿病等慢性病患者健康管理、孕产妇保健、儿童保健、严重精神障碍患者管理、疫苗接种等工作，按时完成工作任务，接受辖区卫生健康部门的考核，保证服务质量，不得弄虚作假。疫苗接种管理严格落实“三查七对一验证”要求，核对受种者信息、疫苗信息，验证疫苗有效期，疫苗储存运输符合冷链要求，全程记录温度，保证疫苗质量。六、医疗安全与医疗纠纷防范管理制度建立医疗安全不良事件主动上报制度，鼓励医务人员主动上报医疗安全不良事件，对主动上报的不良事件不追究个人责任，针对不良事件发生的原因进行分析，落实整改措施，避免类似事件再次发生，每月召开一次医疗安全工作例会，分析近期医疗安全隐患，提出整改要求。接诊过程中必须充分告知患者病情、治疗方案、可能存在的风险、治疗费用，征得患者或家属同意后方可开展治疗，需要签署知情同意书的手术、特殊检查、特殊治疗，必须由患者或家属签字确认，不得未经同意开展诊疗操作。发生医疗纠纷后，机构负责人第一时间到场处理，引导患者和家属通过合法途径解决纠纷，不得激化矛盾，按照规定封存病历、相关药品器械，配合卫生健康部门、医疗纠纷人民调解委员会、司法机关的调查处理，不得拒绝提供相关资料。七、应急与监督考核制度制定各类突发事件应急预案，包括突发医疗急救预案、突发公共卫生事件应急预案、火灾应急预案、停电停水应急预案、特种设备故障应急预案等，每年至少开展2次应急演练，提高应急处置能力，储备足够的应急物资，安排专人管理，定期清点、补充、更换过期物资，保证应急需要。突发公共卫生事件发生时，全体人员必须服从机构统一调度，不得推诿拒绝。成立管理考核小组，每月对各部门各项制度落实情况进行监督检查，检查结果纳入部门和个人绩效考核，考核结果与绩效工资直接挂钩，对违反本制度规定的，根据情节轻重给予批评教育、扣除绩效、暂停执业、解除劳动合同等处理，违反法律法规的，依法承担相应责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。第二篇本制度适用于本基层个体诊疗机构，为规范执业行为，落实基层医疗卫生服务职能，保障辖区居民医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《诊所备案管理暂行办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，结合本机构实际制定本制度，机构负责人为管理第一责任人，全体从业人员必须严格遵守本制度所有规定。一、执业资质与备案管理制度本机构所有执业活动必须与备案信息保持一致，执业范围、执业地址、人员信息发生变更的，必须提前向辖区卫生健康行政部门办理变更备案，不得擅自变更执业地址、增加诊疗科目开展执业活动，严禁出租、出借、出卖医疗机构备案凭证或执业许可证，严禁将本机构承包给外单位或个人开展经营活动。所有从事医疗卫生技术工作的人员，必须取得相应执业资格，执业注册地点必须在本机构，执业助理医师必须在执业医师指导下开展诊疗活动，不得独立开展执业活动，护士必须取得护士执业证书方可开展护理操作，严禁使用未取得资质的人员开展任何医疗卫生技术工作。建立从业人员资质档案，将所有人员的资格证书、执业证书、身份证、职称证书复印件存入档案，每年1月集中核对所有人员的资质有效期，提前提醒从业人员办理延续注册、变更备案手续，确保所有人员资质合法有效，不得使用过期失效资质开展执业活动。因人员变更需要新增从业人员的，必须先完成备案或注册手续，方可上岗执业，不得先上岗后备案。二、接诊与病历处方管理制度所有前来就诊的患者，接诊医师必须首先完成规范问诊和体格检查，书写完整的门诊病历，严禁不书写病历直接开药或开展治疗，严禁仅书写处方不书写门诊病历。门诊病历内容必须完整，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名，项目不全的视为不合格病历，要求接诊医师立即补全。病历书写必须客观真实，不得篡改、伪造病历内容，需要修改的必须保留修改痕迹，标注修改时间和修改人签名。处方书写必须符合《处方管理办法》要求，处方格式规范，药品名称、剂量、规格、用法用量书写清楚准确，不得使用自行编制的缩写代码，医师签名必须和机构留存的签名留样一致，不得代签。处方和病历按照规定期限保存，普通处方、急诊处方保存期限为1年，第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，门诊病历保存期限不少于15年，所有病历处方必须存放在专门的带锁档案柜中，妥善保管，防止丢失、损毁、泄露患者信息。患者因需要申请复印病历或处方的，必须核对患者有效身份证明，按照规定提供复印件，不得无故拒绝患者的合理申请。三、药品与医用耗材管理制度所有药品必须从具备合法经营资质的药品批发企业采购，严禁从无资质的个人或单位采购药品，严禁采购回收药品、过期药品、假药劣药，严禁采购未经批准的医疗机构制剂，严禁采购使用未获批的中药配方颗粒。建立完整的药品采购验收台账，台账记录包括药品通用名称、商品名、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位名称、供货单位资质编号、采购数量、采购日期、验收人签字，验收记录保存期限不得少于药品有效期满后1年，最低不少于3年，所有采购药品必须索要供货单位的随货同行单和检验合格证明，留存归档。药品储存必须符合说明书要求的储存条件，分类分区存放，处方药与非处方药分开，内服药品与外用药品分开，易串味药品单独存放，冷藏药品必须放在医用冷藏柜，每日早晚两次记录冷藏柜温度，温度不符合要求的立即调整，保证药品质量。每月1日定期对所有药品进行盘点清理，清理出过期、变质、潮解、霉变的药品，统一登记造册，交由有资质的单位统一销毁，做好销毁记录，严禁将过期变质药品继续销售或使用给患者。特殊管理药品必须严格遵守国家规定，严禁违规采购使用麻醉药品和第一类精神药品，第二类精神药品必须专柜存放，专人管理，专用处方，专账登记，处方保存满2年，定期盘点做到账物相符。医用耗材必须从合法渠道采购，一次性输液器、注射器、针灸针、采血针等一次性耗材，必须索要供货资质，建立采购台账，使用后按照医疗废物处置，严禁重复使用一次性医用耗材，植入类耗材必须建立使用台账，记录患者姓名、手术日期、耗材名称、规格、批号、生产厂家，台账保存期限符合国家规定。四、消毒隔离与医院感染管理制度本机构作为面向辖区居民的基层诊疗场所，人员流动性大，必须严格落实消毒隔离制度，机构负责人为消毒管理第一责任人，安排专人负责日常消毒工作，每周开展一次消毒工作自查，及时整改发现的问题。所有侵入性操作、接触皮肤黏膜的器械必须落实一人一用一消毒/灭菌，针灸针优先使用一次性产品，使用后按损伤性医疗废物处置，确需重复使用的针灸针、拔牙器械、手术器械，必须按照清洗-消毒-灭菌的流程处理，经高压蒸汽灭菌合格后方可再次使用，不得仅用酒精浸泡消毒代替高压灭菌。诊疗环境必须每日清洁消毒，诊疗台、门把手、座椅、地面等高频接触物体表面，每日用合格消毒剂擦拭消毒，诊疗床单、枕巾必须一人一换一清洗消毒，不得给下一位患者使用更换前的污染床单。紫外线空气消毒每日至少开展1次，每次消毒时间不少于30分钟，做好消毒时间记录，紫外线灯管每三个月监测一次紫外线强度，强度低于70μW/cm²的立即更换灯管，做好更换记录。医护人员操作前必须洗手，接触血液体液必须戴医用手套，操作完成后洗手消毒，机构在诊疗区、治疗台旁配备速干手消毒剂，方便医护人员随时进行手消毒。每半年邀请具备资质的第三方检测机构对本机构的消毒效果进行监测，监测内容包括空气、物体表面、医护人员手、消毒后器械的菌落数，监测报告留存归档，监测不合格的立即停业整改，整改合格后方可恢复营业。五、医疗废物管理制度严格按照国家规定分类处置医疗废物，根据医疗废物的类别分类收集，损伤性废物如针头、缝合针、针灸针、手术刀片、玻璃安瓿等，必须放入防穿刺、防渗漏的专用锐器盒，锐器盒装满3/4时立即封口，不得过度装填，感染性废物如被血液体液污染的棉球、纱布、一次性口罩、一次性手套、一次性防护服等，放入黄色医疗废物专用包装袋，包装袋装满3/4时封口，防止渗漏，所有医疗废物包装袋和锐器盒外面必须标注清楚本机构名称、产生日期、废物类别，严禁混放医疗废物和生活垃圾，生活垃圾放入黑色垃圾袋，不得将医疗废物混入生活垃圾。本机构与具备合法资质的医疗废物集中处置单位签订收运合同，按照约定的时间按时将医疗废物交给处置单位收运，做好医疗废物转移登记，转移联单保存不少于3年，严禁随意丢弃医疗废物，严禁将医疗废物倾倒在生活垃圾站、公共垃圾桶，严禁将医疗废物卖给无资质的单位或个人回收利用，发生医疗废物流失、泄漏时，立即启动应急预案，采取消毒隔离措施，向辖区卫生健康部门和生态环境部门报告。六、传染病防控与公共卫生管理制度严格落实基层诊疗机构传染病防控哨点责任，设置专门的预检分诊点，对所有来诊患者测量体温，询问流行病学史、旅居史、可疑接触史，询问是否存在发热、咳嗽、乏力、腹泻、咽痛等异常症状，做好预检分诊登记。发现法定传染病患者或疑似患者，立即将患者转移到临时隔离区域，按照规定的时限向辖区疾控中心和卫生健康部门报告，及时转诊到定点医疗机构，不得截留传染病患者，不得隐瞒疫情，做好转诊记录和消毒工作。承担国家基本公共卫生服务项目的，严格按照《国家基本公共卫生服务规范》要求开展工作，做好辖区居民健康档案建立与更新，按时完成老年人健康体检、高血压糖尿病等慢性病患者随访管理、孕产妇和0-6岁儿童健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理等工作，保证服务质量，不得弄虚作假，接受辖区卫生健康部门的考核，考核不合格的按照要求整改。开展疫苗接种工作的，严格落实疫苗冷链管理制度，疫苗储存运输全程符合温度要求，