T∕CHATA 045-2024 眼内结核诊断规范

ICS11.020CCSC05团体标准T/CHATA045—2024眼内结核诊断规范Diagnosisspecificationofintraoculartuberculosis2024-10-17发布2024-10-17实施中国标准出版社T/CHATA045—2024Ⅰ前言 Ⅲ1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 15诊断依据 25.1流行病史 25.2临床表现 25.3眼科影像学检查 35.4实验室检查 36诊断原则 47诊断 47.1疑似病例 47.2临床诊断病例 47.3确诊病例 48鉴别诊断 4参考文献 5T/CHATA045—2024Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由首都医科大学附属北京朝阳医院和首都医科大学附属北京胸科医院共同提出。本文件由中国防痨协会归口。本文件起草单位:首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京胸科医院、中山大学中山眼科中心、复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、湖南省胸科医院、中南大学湘雅二医院、江西省胸科医院、北京大学人民医院、徐州医科大学附属徐州市立医院、长春市传染病医院、上海市第一人民医院、厦门大学附属第一医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学附属北京佑安医院、河南省胸科医院、首都医科大学附属北京地坛医院、广州市胸科医院、山东第一医科大学附属眼科医院、广东省结核病控制中心、内蒙古医科大学附属医院。T/CHATA045—20241眼内结核诊断规范1范围本文件规定了眼内结核的诊断原则、诊断依据、诊断和鉴别诊断。本文件适用于全国各级各类医疗卫生机构人员对眼内结核的诊断。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。眼内结核intraoculartuberculosis;IOTB原发或继发在眼内组织,包括虹膜、睫状体、玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经等的结核病变。4缩略语下列缩略语适用于本文件。CTC:脉络膜结核瘤(ChoroidalTuberculoma)FAF:眼底自发荧光(FundusAutoFluorescence)FFA:眼底荧光血管造影(FundusFluoresceinAngiography)ICGA:吲哚青绿血管造影(IndocyanineFreenAngiography)IGRAs:γ干扰素释放试验(InterferonGammaReleaseAssays)MTB:结核分枝杆菌(MycobacteriumTuberculosis)OCT:光学相干断层扫描(OpticalCoherenceTomography)OCTA:光学相干断层扫描血管成像(OpticalCoherenceTomographyAngiography)TBFC:结核性局灶性脉络膜炎(TubercularFocalChoroiditis)TBMC:结核性多灶性脉络膜炎(TubercularMultifocalChoroiditis)TBP:结核性全葡萄膜炎(TubercularPanuveitis)TBSLC:结核性匐行性脉络膜炎(TubercularCerpiginous-likeChoroiditis)TBST:结核分枝杆菌特异性抗原皮肤试验(MycobacteriumTuberculosisAntigen-basedSkinTest)TRV:结核性视网膜血管炎(TubercularRetinalVasculitis)TST:结核菌素皮肤试验(TuberculinSkinTest)T/CHATA045—202425诊断依据5.1流行病史5.1.1有肺结核患者接触史。5.1.2既往有肺结核或肺外结核病史。5.1.3现患肺结核或肺外结核。5.2临床表现5.2.1症状累,但双眼受累多见。全身症状:当合并有眼外结核病时,可出现相应累及脏器的症状,如咳嗽、咳痰、疼痛等,可伴有发5.2.2体征5.2.2.1眼前段受累主要表现为慢性肉芽肿性炎症,包括角膜后羊脂状沉着物、虹膜肉芽肿性结节(Koeppe结节和Busacca结节等)。长期反复发作的前葡萄膜炎还可能出现虹膜后广泛粘高。偶可出现前房积脓。眼中段受累主要表现为睫状体平坦部的中间葡萄膜炎,出现玻璃体炎、雪球样混浊、雪堤样改变、血管周围白鞘以及周边脉络膜视网膜肉芽肿。长期反复发作者可出现黄斑囊样水肿。眼后段受累常见以下几种类型。a)结核性视网膜血管炎(TRV):其表型类似于Eales’病(视网膜静脉周围炎),表现为玻璃体炎、玻璃体积血、后极部及中周部视网膜血管白鞘,沿视网膜血管分布的片状视网膜出血、视网膜新生血管。长期病程可出现视网膜前纤维增殖膜及条索。b)结核性匐行性脉络膜炎(TBSLC):是一类慢性迁延性炎症,表现为不明显的多灶性或扁平状黄白色脉络膜病变,边缘轻微凸起。早期病变边缘不连续,随着病情进展,边缘活动性病灶呈波浪状、匐行性进展,逐渐融合成斑片状。以中心愈合为特征。c)结核性多灶性脉络膜炎(TBMC):其表现类似于特发性多灶性脉络膜炎、急性多灶性鳞状色素上皮病变。通常位于后极部,呈多发性白色或黄色,约1/4视盘大小扁平病灶,边界稍模糊,严重者伴有渗出性视网膜脱离。d)结核性局灶性脉络膜炎(TBFC):主要表现为单灶性脉络膜炎。e)脉络膜结核瘤(CTC):是IOTB的独特表型,表现为后极部或中周部的单发或多发、视网膜下的黄白色团样病变,边界不清,瘤体周围可有出血/渗出液,严重者可出现渗出性视网膜脱离。全眼受累主要表现为结核性全葡萄膜炎(TBP),通常发病急、进展快、组织破坏严重,出现明显的前房炎症或T/CHATA045—20243前房积脓,以及严重的玻璃体炎、重度脉络膜炎,甚至大范围脓肿,也可出现巩膜溶解,进展为眼球穿孔。此种类型常为单眼受累。5.3眼科影像学检查5.3.1眼底荧光血管造影(FFA):在TBSLC、结核性脉络膜结节和结核瘤中,通常表现为早期弱荧光、晚期荧光着染或荧光渗漏,色素上皮萎缩区域显示窗样缺损。对于TRV,FFA可见视网膜静脉血管壁染色、毛细血管无灌注区以及视网膜新生血管弥漫性强荧光渗漏,晚期可出现黄斑花瓣样荧光积存和视盘强荧光。5.3.2吲哚青绿血管造影(ICGA):在TBSLC、TBMC或TBFC中,典型的脉络膜病变在早期表现为弱荧光病变,后期为等荧光或弱荧光;也可表现中期和晚期多发小的强荧光,以及脉络膜血管扩张、渗漏和晚期弥漫脉络膜强荧光。5.3.3眼底自发荧光(FAF):陈旧性病灶中视网膜色素上皮细胞和感光细胞的丧失,表现为弱自发荧光,而强自发荧光表明活动性病灶,往往位于病灶边缘。5.3.4光学相干断层扫描(OCT):TBSLC活动期病变显示视网膜外层椭圆体带和肌样体带破坏,伴随视网膜色素上皮细胞移行,显示视网膜外层高反射性信号;活动期SLC病变对应脉络膜厚度增加,呈高反射信号。随着病变静止,视网膜外层和视网膜色素上皮萎缩,脉络膜变薄,脉络膜反射率增强。脉络膜结核瘤OCT可显示圆顶状脉络膜浸润,伴有混合反射率的视网膜下液和视网膜下物质遮蔽下方脉络膜组织。部分患者OCT可观察到特征性表现“接触征”,指在脉络膜肿物引起浆液性视网膜脱离的基础上,脉络膜肿物上方的视网膜色素上皮层与光感受器层相接触。5.3.5光学相干断层扫描血管成像(OCTA):活动期TBSLC病变,OCTA显示血流空洞区,代表脉络膜血管灌注不足,对应于ICGA上的弱荧光病变。随着病变静止,脉络膜毛细血管萎缩,可以暴露相互交织的脉络膜大中血管网。OCTA有助于显示TRV中视网膜毛细血管无灌注区、血管异常(包括非新生血管簇和血管网)以及视网膜脉络膜新生血管。5.3.6眼部超声检查:在A型超声检查中,较大的结核性肉芽肿或者脓肿表现为内部低中度回声,而B型超声则表现为隆起的实性团块。超声检查不能鉴别不同原因导致的炎性团块,但对鉴别结核瘤与视网膜母细胞瘤、恶性黑色素瘤等有意义。5.4实验室检查5.4.1眼内液检查5.4.1.1样本类型及要求眼内液包括房水和玻璃体液,采集方法为注射器直接穿刺抽取和玻璃体切割,应由有经验眼科医师在无菌环境下采集。用于微生物检查的眼内液样本宜尽量新鲜,转运时间宜<2h;用于核酸检测的眼内液样本体积宜>0.05mL。眼内液细菌学检查检查结果如下:a)眼内液涂片抗酸染色镜检阳性;b)分枝杆菌培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。眼内液分子生物学检查结核分枝杆菌核酸检测阳性。T/CHATA045—202445.4.2免疫学检查结核菌素皮肤试验(TST)中度阳性或强阳性,或结核分枝杆菌特异性抗原皮肤试验(TBST)阳性。γ干扰素释放试验阳性。结核分枝杆菌特异性抗体阳性。6诊断原则眼内结核的诊断是以临床表现为出发点,结合流行病史、眼科影像学检查、眼内液细菌学检查、眼内液分子生物学检查、免疫学检查、诊断性治疗反应及鉴别诊断等进行综合分析而做出诊断。以病原学结果作为确诊依据。7诊断7.1疑似病例经鉴别诊断,排除其他原因所致眼内病变的前提下,同时符合下列两项者:a)具备5.2.2任一条,或具备5.3任一条;b)具备5.4.2任一条,或同时具备5.1任一条和5.2.1任一条。7.2临床诊断病例在符合疑似病例诊断的基础上,同时符合:诊断性抗结核4周~6周治疗反应阳性,表现为活动性病变的范围和程度的减轻或消退;或有活动性眼外结核病的明确证据。7.3确诊病例经鉴别诊断,排除其他原因所致眼内病变的前提下,同时符合下列两项者:a)具备5.2.2任一条,或具备5.3任一条;b)具备任一条,或具备。8鉴别诊断结核性前葡萄膜炎、结核性中间葡萄膜炎需要与其他感染和非感染性葡萄膜炎引起的虹膜睫状体炎和中间葡萄膜炎相鉴别;结核瘤需要与视网膜母细胞瘤、眼内其他肿瘤、其他细菌感染导致的视网膜下脓肿进行鉴别;结核性全葡萄膜炎需要与其他细菌、病毒、真菌性眼内炎进行鉴别。T/CHATA045—20245[1]WS196—2017结核病分类[2]WS288—2017肺结核诊断[3]陶勇.眼内液病原学检测的研究进展[J].中华眼科杂志,2018,54(7):551-556.[4]ANGM,VASCONCELOS-SANTOSDV,SHARMAK,etal.DiagnosisofOcularTuber-culosis[J].OculImmunolInflamm,2018,26(2):208-216.[5]JIANGT,ZHANGX,ZHOUM,etal.PrognosisofOcularTuberculosisFollowingLong-TermAntitubercularTherapy[J].JOculPharmacolTher,2021,37(4):241-247.[6]DALVINLA,SMITHWM.Intraocularmanifestationsofmycobacteriumtuberculosis:Areviewoftheliterature[J].JClinTubercOtherMycobactDis,2017,7:13-21.[7]GUPTAA,SHARMAA,BANSALR,etal.Classificationofintraoculartuberculosis[J].OculImmunolInflamm,2015,23(1):7-13.[8]WROBLEWSKIKJ,HIDAYATAA,NEAFIERC,etal.Oculartuberculosis:aclinico-pathologicandmolecularstudy[J].Ophthalmology,2011,118(4):772-777.[9]AbdisamadovA,TursunovO.Oculartuberculosisepidemiology,clinicfeaturesanddiag-nosis:Abriefreview[J].Tuberculosis(Edinb),2020,124:101963.[10]GuptaV,GuptaA,RaoNA.Intraoculartuberculosis--anupdate.SurvOphthalmol,2007,52:561-587.[11]QIANZ,XIAH,ZHOUJ,etal.PerformanceofMetagenomicNext-GenerationSequen-cingofCell-FreeDNAFromVitreousandAqueousHumorforDiagnosesofIntraocularInfect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