微创胰腺移植手术操作

微创胰腺移植手术操作

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日胰腺移植概述术前评估体系供体胰腺获取技术微创手术设备准备受体手术入路设计血管吻合技术胰管处理方案目录术中监测指标术后免疫抑制方案排斥反应管理并发症防治特殊患者管理术后康复计划手术质量评估目录胰腺移植概述01胰腺移植的临床意义改善患者生活质量有效缓解顽固性神经病变疼痛、胃肠麻痹等症状，使患者恢复正常的饮食自由和活动能力，大幅提升生存质量。阻止糖尿病并发症进展对于已出现糖尿病肾病、视网膜病变等严重并发症的患者，移植可消除高血糖对靶器官的持续损害，显著降低尿毒症、失明等风险。根治性治疗1型糖尿病通过植入功能正常的胰腺，恢复机体自主分泌胰岛素的能力，从根本上纠正血糖代谢紊乱，使患者摆脱对外源性胰岛素注射的终身依赖。适应症与禁忌症核心适应症-1型糖尿病01尤其适用于合并终末期肾病、反复酮症酸中毒或血糖极度不稳定的"脆性糖尿病"患者，胰肾联合移植是金标准治疗方案。特殊适应症-全胰切除术后02因胰腺肿瘤、严重外伤或慢性胰腺炎行全胰切除的患者，移植是重建内分泌功能的唯一选择，需确认肿瘤无复发迹象。相对适应症-胰岛素依赖性2型糖尿病03仅限β细胞功能衰竭且合并终末期肾病者，需严格评估胰岛素抵抗程度及心血管风险。绝对禁忌症04包括活动性感染、未控制的恶性肿瘤、严重心脑血管疾病及预期生存期不足者，精神障碍无法配合术后治疗亦属禁忌。手术方式发展历程传统开放手术阶段早期采用腹部大切口，将移植胰置于盆腔，血管与髂血管吻合，外分泌通过膀胱引流，手术创伤大且并发症率高。腹腔镜辅助手术的应用显著减小切口，机器人手术系统实现更精准的血管吻合，术后恢复时间缩短30%-50%。从最初的肠引流主导到膀胱引流改良，再到近年十二指肠节段移植技术的成熟，显著降低吻合口瘘和感染风险。微创技术革新外分泌处理方式演变术前评估体系02受体全面评估标准糖尿病病程评估感染风险控制并发症筛查需详细记录受体的糖尿病病程及血糖控制水平（如糖化血红蛋白值），评估是否存在长期高血糖导致的微血管并发症（如视网膜病变、神经病变等），为手术适应症提供依据。重点排查心血管疾病（如冠心病、心功能不全）、肾功能不全等合并症，通过心电图、心脏超声及肌酐清除率等检测评估手术耐受性，必要时需多学科会诊调整方案。术前需完善病原学检查（如乙肝、丙肝、HIV等），排除活动性感染，避免移植后因免疫抑制导致感染扩散，影响移植效果。血型与免疫相容性供受体ABO血型必须匹配，HLA配型需尽可能减少错配，降低术后排斥反应风险，同时通过淋巴细胞毒交叉试验排除预存抗体。胰腺功能评估供体需无糖尿病史，空腹血糖及C肽水平正常，胰腺形态结构完整（通过影像学排除囊肿、钙化等病变），确保胰岛细胞功能良好。传染性疾病排查严格筛查供体是否存在乙肝、丙肝、梅毒等传染性疾病，必要时进行核酸检测，避免病原体通过移植传播。供体年龄与质量优先选择年龄较轻（通常<50岁）的供体，胰腺冷缺血时间需控制在12小时内，以减少移植后胰岛细胞损伤。供体筛选与匹配原则心理状态评估要点社会支持系统了解患者家庭支持情况，确保术后有专人协助护理及用药管理，尤其对于老年或独居患者需制定个性化支持方案。心理应激能力通过专业量表（如焦虑自评量表）评估患者心理状态，对存在严重焦虑或抑郁者需术前心理干预，避免术后因情绪波动影响康复。手术认知与依从性评估受体对移植手术风险、术后免疫抑制剂长期使用的认知程度，确保患者能严格遵守医嘱，避免因依从性差导致移植失败。供体胰腺获取技术03需在供体腹腔内准确定位胰腺及周围血管结构（如肠系膜上动脉、门静脉），避免误伤邻近器官（十二指肠、脾脏）。采用无接触技术（no-touchtechnique）分离胰腺周围组织，确保器官完整性。器官切取标准操作流程解剖定位精准性优先结扎并离断脾动脉、胃十二指肠动脉，最后处理肠系膜上血管，保证胰腺血供直至最后一刻，减少热缺血时间。离断后需立即灌注保存液以维持细胞活性。血管离断顺序保留供体胰腺附带的部分十二指肠段（约10-15cm），需仔细缝合十二指肠残端防止渗漏，同时避免损伤胰管开口，确保术后胰液引流通畅。十二指肠段处理血管保护关键技术点动脉吻合保护重点保护胰十二指肠动脉弓及脾动脉分支，避免血管内膜撕裂或血栓形成。术中需使用显微外科技术精细吻合，确保血流动力学稳定。静脉回流优化门静脉及肠系膜上静脉需保留足够长度（≥3cm）以便受体手术吻合，避免扭曲或狭窄。术中需持续肝素化冲洗防止血栓形成。微创血管分离技术采用腹腔镜或机器人辅助技术分离血管，减少开放手术对血管的机械损伤，同时缩短供体手术时间，降低术后并发症风险。术中血管造影监测在血管离断前进行实时造影评估胰腺血供分布，排除变异血管（如副肝动脉）的影响，确保移植后血流通畅。UW液灌注先进行动脉灌注（约1L保存液），再经门静脉反向灌注（500ml），确保胰腺实质及胰岛细胞均匀冷却，减少冷缺血损伤。双重保存策略持续低温运输灌注后的胰腺置于含保存液的无菌袋中，外层包裹冰盐水纱布，维持4℃环境运输，最长保存时间不超过12小时，以保障细胞活性。使用威斯康星大学保存液（UW液）进行原位灌注，灌注压力维持在30-40mmHg，流速控制在4-6℃低温条件下，以清除血管内血液并降低代谢率。低温灌注保存方法微创手术设备准备04腹腔镜系统配置要求4K高清摄像系统需具备全数字化影像链，支持3840×2160分辨率输出，配备HDMI2.0和3G-SDI接口，确保术中视野清晰度和细节呈现。血管增强功能通过特定颜色信号处理技术，突出血管轮廓，辅助术者精准避让或止血，降低术中出血风险。宽动态范围成像扩展图像灰度范围，自动调节过曝或过暗区域，使术野亮度均匀，提升复杂解剖区域的观察效果。冷光源系统采用高亮度LED光源（等效300W氙灯），色温稳定且无热损伤风险，适配各类内窥镜照明需求。微型电凝器械用于精细分离胰腺周围组织及血管，同时实现快速止血，减少热损伤对邻近器官的影响。可拆卸蓝宝石镜面内窥镜外径≤10mm，耐高温高压灭菌，配备热敏避震系统，确保长时间手术中图像稳定性。腹腔镜超声探头7.5MHz线性阵列设计，术中实时评估肿瘤浸润深度、血管侵犯及淋巴结转移情况。特殊器械清单术中影像导航设备基于术前CT/MRI数据生成三维模型，辅助规划手术路径并实时校准器械位置。配合特定试剂实现术中血管显影，增强门静脉、肠系膜血管等关键结构的辨识度。主屏展示4K腹腔镜画面，副屏同步显示超声或导航影像，提升多模态信息整合效率。动态维持腹腔压力在5-25mmHg范围内，平衡术野暴露与患者心肺功能影响。荧光成像模块3D重建导航系统双屏显示工作站气腹压力调控装置受体手术入路设计05切口位置选择原则脐部优先原则脐部是腹腔镜手术最常用的观察孔位置，因其腹壁最薄、血管分布少且术后瘢痕隐蔽。通常选择脐上/下缘做1cm弧形切口（"笑口"切口），便于置入镜头并减少出血风险。解剖适应性调整根据胰腺移植类型（全胰/节段移植）和血管吻合需求，可在上腹部中线旁开3-5cm增设操作孔，主操作孔长度不超过1.5cm，辅助孔间距需保持8-10cm以器械互不干扰。既往手术史规避有腹部手术史者需避开原切口瘢痕区域至少3cm，必要时采用开放法建立气腹或选择髂窝/肋缘下等替代穿刺点，避免粘连组织损伤。气腹建立注意事项4并发症应急处理3动态压力监测2高危患者开放法1Veress针规范操作出现皮下气肿需检查套管密封性；气体栓塞表现为突发低血压和ETCO2骤降，应立即停止充气并左侧卧位；血管损伤需中转开腹止血。对于严重腹胀、妊娠或多次腹部手术者，采用Hasson开放技术逐层切开至腹膜，直视下置入套管并荷包缝合固定，可降低内脏穿刺伤风险。术中持续监测气腹压力，复杂操作时短暂提升至18mmHg以改善视野，但需控制单次持续时间不超过30分钟，防止高碳酸血症和血流动力学紊乱。穿刺前需确认针芯弹簧保护装置正常，以45°角向下腹部倾斜穿刺，通过"抽吸试验"（无血液/肠液）和"滴水试验"（生理盐水自然滴落）双重验证进入腹腔，初始充气压力维持12-15mmHg。手术视野暴露技巧四象限悬吊法用2-0Prolene线贯穿缝合肝圆韧带、胃结肠韧带、横结肠系膜和十二指肠侧腹膜，通过腹壁外固定创造"帐篷效应"，避免频繁器械牵拉造成的组织损伤。术中超声引导采用高频腹腔镜超声探头定位胰管走行和血管变异，实时引导吻合部位选择，尤其适用于门静脉属支异常或胰腺纤维化严重的病例。精准解剖层次超声刀沿Toldt筋膜分离结肠脾曲/肝曲，将胰体尾与肾前筋膜间隙作为天然分离平面，保护肠系膜上静脉-门静脉轴的同时完整显露胰腺血管蒂。血管吻合技术06动脉吻合操作要点精确血管定位采用显微外科技术，确保供体与受体动脉的精确对位，减少血管扭曲或张力过大的风险。1连续缝合技术使用7-0或8-0不可吸收缝线进行连续缝合，保持血管内膜的光滑性，降低血栓形成概率。2血流动力学监测吻合完成后需立即进行多普勒超声检查，确认血流畅通且无渗漏现象。3门静脉系统回流优先选择供体门静脉与受体肠系膜上静脉端侧吻合；体循环回流则采用供体门静脉与受体髂总静脉吻合，两种方式均需保持30°锐角以优化血流动力学。回流路径规划静脉吻合后立即肝素化冲洗，留置24小时低分子肝素泵入。术中静脉测压需<15cmH2O，过高提示回流障碍需重新调整。抗血栓措施存在口径差异时，可斜切较小静脉或作"鱼嘴"状扩大，采用5-0Prolene线双向连续缝合，最后一针前需生理盐水充盈管腔排除气泡。静脉整形技巧门静脉过长时需部分切除避免迂曲，过短则需间置血管移植物。吻合后需检查无扭转，门静脉血流应呈连续性非搏动性频谱。特殊处理静脉吻合技术细节01020304血流重建评估标准功能监测标准术中血糖监测显示移植后1小时内下降幅度>25%，胰岛素需求减少50%以上，C肽水平较移植前显著升高表明内分泌功能恢复良好。即时评估指标血管造影确认无狭窄/渗漏，彩色多普勒显示动脉PSV>40cm/s、静脉流速>15cm/s，搏动指数(PI)1.5-3.0为理想范围。灌注状态验证胰腺实质呈均匀粉红色，触之有搏动，胰尾断面出血活跃。静脉回流顺畅时胰腺应无淤血肿胀，表面血管网清晰可见。胰管处理方案07肠道吻合技术Roux-en-Y吻合术采用结肠后位空肠襻，将胰管与空肠行端侧或端端吻合。需精确匹配胰管与肠壁切口直径，使用4-0可吸收线间断缝合黏膜层，确保吻合口无张力。该术式能有效引流胰液，降低反流风险，但需注意空肠系膜血管弓的保护。套入式吻合术将胰腺断端纵向套入空肠腔内约2-3cm，采用双层缝合（内层全层连续缝合+外层浆肌层包埋）。此技术通过增加接触面积促进愈合，特别适用于胰管细小的病例，但需警惕肠壁水肿导致的狭窄。胰液引流方式选择适用于胰管明显扩张（>5mm）的病例。切开胰管全长后与空肠侧壁行侧侧吻合，采用单层连续缝合技术，留置支撑管防止早期闭塞。需术中造影确认胰管通畅性，避免遗留远端狭窄。将胰管与胃后壁吻合，利用胃酸抑制胰酶激活。操作时需游离胰头充分暴露，吻合口应位于胃体高位，术后需长期质子泵抑制剂治疗以防止反流性胰腺炎。针对慢性胰腺炎的多发狭窄，采用"鱼嘴状"切开胰体尾部，将多个扩张胰管与空肠广泛吻合。需联合术中超声定位所有病变胰管，并用5-0Prolene线精细缝合各分支开口。主胰管直接引流胰管胃吻合术多分支胰管引流吻合口防漏措施在完成传统缝合后，于吻合口周围均匀喷洒纤维蛋白胶，形成机械屏障。可显著降低术后3天内胰瘘发生率，但需注意避免胶体堵塞引流管。生物蛋白胶加固取带蒂大网膜瓣严密覆盖吻合口，利用其丰富的血供和生长因子促进愈合。操作时需保持网膜无张力，固定间距不超过1cm，同时预留足够空间容纳术后水肿。网膜包裹技术0102术中监测指标08血流动力学监测心输出量(CO)通过肺动脉导管或超声心动图持续监测，反映心脏泵血效率，数值需维持在4-8L/min范围以保障移植器官灌注，术中波动超过20%需立即干预。采用有创动脉压监测，收缩压目标维持在100-140mmHg，尤其关注平均动脉压(MAP)≥65mmHg以确保胰腺微循环灌注，避免血管吻合口血栓形成。通过颈内静脉导管监测，维持在8-12cmH2O范围，指导容量管理，数值过低提示血容量不足可能影响移植物灌注，过高则增加心负荷风险。动脉血压(BP)中心静脉压(CVP)胰腺灌注评估组织氧饱和度(StO2)使用近红外光谱技术无创监测胰腺实质氧合状态，正常值应>60%，低于50%提示灌注不足需排查血管吻合问题或血栓形成。02040301胰液分泌量术中经胰管插管测量，每小时分泌量>30ml且pH>7.0表明外分泌功能良好，分泌减少可能提示缺血再灌注损伤或动脉灌注不足。微循环血流指数(MFI)通过侧流暗视野显微镜观察胰腺表面微循环，评估毛细血管灌注密度和血流速度，指数<2.5提示微循环障碍需血管活性药物干预。组织乳酸水平术中穿刺检测胰腺组织乳酸，正常值<2mmol/L，持续升高提示无氧代谢活跃，需优化血流动力学参数或考虑血管重建。即时功能检测血糖动态监测移植后每30分钟检测动脉血糖，理想下降速度为1-2mmol/L/h，若2小时内未下降需怀疑胰岛β细胞功能延迟恢复。血管造影评估术中DSA检查门静脉及动脉吻合口通畅性，观察造影剂在胰腺实质的均匀分布，排除血管扭曲或狭窄等技术性并发症。通过快速检测术毕即时胰岛素水平，>20μU/ml提示β细胞活性良好，低于5μU/ml需启动胰岛素泵辅助治疗。血清胰岛素水平术后免疫抑制方案09基础用药组合钙调磷酸酶抑制剂+抗代谢药采用他克莫司或环孢素联合吗替麦考酚酯的基础方案，通过双重机制抑制T细胞活化和增殖，形成协同免疫抑制效果。需注意两种药物均需定时监测血药浓度。mTOR抑制剂替代方案对于肾功能不全患者，可用西罗莫司替代钙调磷酸酶抑制剂，通过阻断mTOR通路抑制淋巴细胞增殖，但需警惕间质性肺炎风险。三联用药强化方案在急性排斥高风险期，采用他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素的三联方案，通过多靶点抑制确保充分免疫抑制效果。激素递减策略术后早期大剂量泼尼松快速控制炎症反应，随后按预定方案阶梯式减量，6个月内过渡至最低维持剂量或完全撤除。个体化剂量调整治疗药物监测指导通过定期检测他克莫司/环孢素谷浓度，结合患者体重、肝肾功能及合并用药情况，动态调整给药剂量，维持目标浓度窗。对CYP3A5快代谢型患者需增加他克莫司剂量30%-50%，而对慢代谢型患者则应相应减少剂量，避免药物蓄积中毒。当出现排斥征兆时需提高目标浓度20%，而出现肾毒性时则需降低剂量，同时考虑转换为西罗莫司方案。基因型导向给药临床状态综合评估肾毒性管理代谢异常防控定期监测血清肌酐和估算肾小球滤过率，当eGFR下降>25%时需考虑减量或转换免疫抑制方案，必要时进行肾活检明确病因。每月监测血糖、血脂，对出现新发糖尿病或高脂血症患者及时启动二甲双胍或他汀类药物治疗，并优化免疫抑制方案。不良反应监测感染风险监控每周检测CMV-DNA载量，对CD4+T细胞<200/μl患者加强肺孢子菌肺炎预防，出现不明原因发热时需完善病原学检查。神经毒性处理对出现震颤、头痛等神经症状患者，通过分次给药或换用环孢素改善症状，严重者需住院进行血药浓度紧急调整。排斥反应管理10早期识别指标局部症状移植区肿胀、压痛，超声或CT显示胰腺体积增大、血流异常，伴腹痛或非特异性腹部不适，儿童可能表现为哭闹、食欲改变。移植胰腺功能障碍表现为血糖水平波动、胰岛素分泌异常，通过动态血糖监测和血清C肽检测可评估内分泌功能受损程度。发热体温升高至38℃以上，甚至可达39℃-40℃，呈持续性或间歇性，由炎性细胞因子（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α）作用于下丘脑体温调节中枢引起。分级处理策略轻度排斥反应调整基础免疫抑制剂剂量（如他克莫司血药浓度维持在8-12ng/mL），联合短期糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/日×3天）。01重度排斥反应联合血浆置换清除HLA抗体，静脉输注丙种球蛋白（0.4g/kg/日）调节免疫，同时评估二次移植可行性。中度排斥反应在强化免疫抑制基础上（如加用巴利昔单抗20mg/次），进行移植胰腺穿刺活检明确病理分级，必要时采用抗胸腺细胞球蛋白（1.5mg/kg/日）诱导治疗。02转换为西罗莫司（血药浓度5-10ng/mL）延缓纤维化进展，控制代谢并发症（如糖尿病、高脂血症），定期监测胰腺外分泌功能（粪弹性蛋白酶）。0403慢性排斥反应抢救性治疗方案01.抗体清除疗法采用双重滤过血浆置换联合利妥昔单抗（375mg/m²）清除供体特异性抗体，适用于抗体介导的急性排斥反应。02.强化免疫抑制静脉注射兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（2.5mg/kg/日×7天）联合大剂量糖皮质激素，治疗T细胞介导的严重排斥反应。03.手术干预对出现移植胰腺出血性坏死或不可逆血栓形成的超急性排斥反应，需紧急手术切除移植物，并行腹腔引流控制感染。并发症防治11药物预防方案术后6小时开始指导患者进行踝泵运动（每小时10次），结合间歇性气压泵治疗；清醒状态下每2小时协助翻身，术后24小时内完成首次床旁坐起。物理干预手段动态监测机制每日进行下肢血管超声筛查，重点关注股静脉、腘静脉血流信号；当D-二聚体>5mg/L或出现单侧肢体肿胀时，立即启动CT静脉造影检查。术后立即启动低分子肝素或华法林等抗凝治疗，根据患者体重、肾功能调整剂量，并通过定期监测INR或抗Xa因子活性确保治疗窗内。对于高凝状态患者需延长预防性用药周期。血栓预防措施术前2小时静脉输注覆盖革兰阴性菌的广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），术后每8小时给药持续至引流管拔除。对于MRSA携带者需联合万古霉素预防。围术期抗生素管理移植病房保持正压层流，空气菌落数<5CFU/m³；所有操作严格遵循无菌技术，接触患者前后执行WHO手卫生五时刻。环境控制要求采用银离子敷料覆盖手术切口，每48小时更换并评估切口情况；引流管出口处每日用碘伏消毒并旋转导管防止定植。创面处理标准010302感染防控体系术后每日检测降钙素原（PCT）和IL-6水平，当PCT>0.5ng/ml时启动支气管肺泡灌洗和血培养，及时调整抗感染方案。免疫监测策略04胰瘘处理流程分级处理原则A级胰瘘（引流量<200ml/天）采用持续负压吸引联合生长抑素类似物；B级需追加经皮引流；C级伴有感染征象时需手术清创并改道引流。营养支持方案确诊胰瘘后立即切换至全肠外营养（TPN），逐步过渡到低脂要素饮食。监测血清前白蛋白每周2次，维持>15mg/dl。酶制剂调控根据引流液淀粉酶水平调整胰酶替代疗法（如胰酶肠溶胶囊），当引流液淀粉酶>5000U/L时需加倍剂量并监测脂肪泻情况。特殊患者管理12儿童患者注意事项儿童胰腺体积小、血管纤细，手术需采用显微外科技术精准吻合，避免术后吻合口狭窄或血栓形成。术中需根据体重调整器械规格及麻醉剂量，确保操作安全性。生理结构特殊性需配备儿科心理医生疏导术前焦虑，通过游戏化宣教降低恐惧感，术后建立长期随访机制追踪心理适应状态。心理干预必要性术后营养支持需兼顾胰腺功能恢复与儿童生长需求，优先选择高蛋白、易吸收的配方饮食，并定期监测身高、体重及骨龄发育指标。生长发育需求重点评估心、肺、肾功能储备，通过心肺运动试验（CPET）量化手术耐受性。合并糖尿病者需优化血糖控制方案，避免术中波动。早期启动多学科康复团队介入，包括呼吸训练、渐进式抗阻运动，预防肺部感染和肌少症。密切监测电解质及凝血功能，及时纠正异常。针对老年患者器官功能衰退、合并症多的特点，需制定个体化围术期管理策略，平衡手术获益与风险，确保术后生活质量。术前评估优化优先采用腹腔镜或机器人辅助手术，减少创伤。术中控制气腹压力（≤12mmHg）以降低心肺负荷，缩短手术时间至3小时内。微创技术选择术后康复强化老年患者调整方案合并肾移植处理采用低肾毒性免疫抑制剂（如他克莫司缓释剂型），联合mTOR抑制剂保护移植肾功能，定期监测血药浓度调整剂量。术前评估供受体HLA配型相容性，若为同一供体来源的胰肾联合移植，可适当减少免疫抑制强度，降低感染风险。免疫抑制方案协同若为分期手术，建议先完成肾移植稳定肾功能后再行胰腺移植，间隔期不少于3个月。急诊胰腺移植需确保肾移植术后肌酐清除率＞50ml/min。采用胰液膀胱引流术式时，需评估老年患者泌尿系统功能，避免远期代谢性酸中毒风险。合并糖尿病肾病者优选胰液空肠引流术式。手术时机与术式选择术后康复计划13床上踝泵运动术后24小时内开始足部背屈跖屈活动，每组15-20次，每日3组，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。渐进式体位调整从30度半卧位开始，每8小时增加15度，48小时内过渡到90度坐位，需有医护人员监护，避免体位性低血压。呼吸功能训练使用三球式呼吸训练器，每次维持最大吸气量3-5秒，每日6-8组，改善肺不张，维持血氧饱和度＞95%。床旁坐站转换术后72小时在康复师协助下完成"坐-站-坐"循环训练，每次保持站立30秒，逐步延长至2分钟。辅助器具步行术后5-7天使用步行架进行病房内移动，初始距离10-15米，每日增加5米，步速控制在0.3-0.5m/s。早期活动方案0102030405营养支持策略经鼻肠管给予胰酶微球制剂，每500大卡食物补充脂酶4000-8000单位，随餐同步输注保证消化效率。术后24小时启动低脂要素型肠内营养，初始速率20ml/h，每12小时递增10ml，直至达到目标热卡需求。采用持续葡萄糖监测系统，维持血糖在6-10mmol/L范围，基础胰岛素用量按体重0.1-0.2U/kg计算。每日静脉补充脂溶性维生素（A/D/E/K）及水溶性维生素B族，血清锌水平维持在70-1