2026.04中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）

中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）科学防治，守护肾脏健康目录第一章第二章第三章DKD概述与定义DKD筛查策略DKD诊断与分期评估目录第四章第五章第六章血糖控制管理血压与血脂控制综合防治策略DKD概述与定义1.DKD定义及诊断标准核心指标定义：DKD是由糖尿病所致的慢性肾脏病，诊断需满足尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，且持续超过3个月。需排除其他肾脏疾病。诊断流程：需在3~6个月内至少2次检测UACR或UAER（尿白蛋白排泄率）异常，或eGFR持续降低；肾活检病理符合DKD改变时可确诊，但非必需。鉴别诊断要点：当患者缺乏糖尿病视网膜病变、eGFR迅速下降、出现活动性尿沉渣或肾病综合征时，需考虑非糖尿病性肾脏病（NDKD），必要时行肾活检。患病率与危害早期筛查意义经济负担人群差异指南强调对T1DM病程≥5年及T2DM确诊时即开始筛查，因早期干预可延缓肾功能恶化，降低死亡率。DKD导致的透析治疗和心血管事件给医疗系统带来沉重负担，规范化管理可减少医疗支出。T2DM患者中DKD发病率更高，且与高血压、肥胖等代谢异常密切相关，需综合防控。DKD是糖尿病患者常见微血管并发症，约20%~40%的糖尿病患者会发展为DKD，显著增加终末期肾病和心血管事件风险。流行病学背景与重要性病理机制与临床特征长期高血糖通过氧化应激、炎症反应及糖基化终产物（AGEs）导致肾小球基底膜增厚、系膜扩张，最终引发肾小球硬化。高血糖损伤机制早期表现为微量白蛋白尿（UACR30~300mg/g），逐渐进展至大量蛋白尿（UACR>300mg/g）及eGFR下降，晚期出现水肿、高血压和贫血。典型临床表现光镜下可见结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson结节）、肾小管间质纤维化；电镜显示基底膜均匀增厚，系膜区基质扩张。病理特征DKD筛查策略2.2型糖尿病患者确诊时即应筛查糖尿病肾脏病（DKD），1型糖尿病患者病程≥5年需开始筛查，合并高血压、肥胖或家族肾脏病史者更需重点关注。高危人群优先筛查妊娠期高血糖或妊娠糖尿病产妇产后6-12周应进行尿白蛋白/肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）检测，以评估肾脏损伤风险。妊娠期糖尿病患者青春期启动后或病程≥5年（以先到者为准）需启动筛查，因生长发育可能掩盖早期肾脏病变。儿童及青少年糖尿病患者年龄≥65岁患者需结合共病状态调整筛查频率，衰弱或预期寿命有限者可个体化决策。老年糖尿病患者筛查人群及时机UACR与eGFR联合可提高DKD诊断准确性，UACR升高提示肾小球损伤，eGFR下降反映肾功能整体恶化，二者独立预测心血管事件风险。联合指标的意义推荐晨尿或随机尿检测UACR，若结果异常（≥30mg/g）需3-6个月内重复确认，避免运动、发热等干扰因素。UACR检测标准化采用CKD-EPI公式计算eGFR，每年至少检测1次；若eGFR<60mL/min/1.73m²或下降≥5mL/min/1.73m²/年，需缩短监测间隔至3-6个月。eGFR动态监测筛查频率与指标（UACR/eGFR）亚临床标志物应用关注尿视黄醇结合蛋白（RBP）、β2微球蛋白等肾小管损伤标志物，早于UACR异常出现，有助于识别非典型DKD。基因与代谢组学风险分层具有APOL1高危基因型或特定代谢谱（如鞘磷脂代谢异常）的糖尿病患者需强化筛查，此类人群进展至终末期肾病风险显著增加。人工智能辅助预测基于电子健康记录的机器学习模型可整合血糖波动、血压变异性等动态数据，预测DKD发生风险，实现精准干预。患者教育及自我管理培训患者识别水肿、夜尿增多等早期症状，鼓励定期家庭血压监测和血糖记录，提升筛查依从性。早期识别与风险预警DKD诊断与分期评估3.糖尿病病史确认需明确患者有糖尿病史（1型糖尿病病程≥10年或2型糖尿病确诊时即需筛查），并排除其他肾脏疾病（如高血压肾病、肾小球肾炎）。持续性蛋白尿标准随机尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g或24小时尿白蛋白定量≥30mg，且持续3个月以上；大量白蛋白尿定义为UACR≥300mg/g或24小时定量≥300mg。肾小球滤过率下降估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²（采用CKD-EPI公式计算），需结合蛋白尿指标综合判断。诊断标准与鉴别诊断早期干预关键：1-2期无结构损伤，通过控糖和饮食干预可延缓进展，需重视微量白蛋白尿监测。分期细化价值：3期分为3a/3b期，细化评估中重度肾功能下降，指导差异化治疗策略。蛋白尿警示作用：UACR≥300mg/g（4期）预示肾功能快速下降，需强化并发症管理。终末期管理重点：5期eGFR<15时需透析，同时需处理贫血、高钾等并发症。病理辅助诊断：光镜/电镜观察基底膜增厚等病变，可辅助3期后分期，但非主要依据。年龄差异影响：年轻患者1期易现高滤过（eGFR>130），需更早干预血糖控制。分期eGFR(ml/min/1.73m²)UACR(mg/g)关键特征干预措施1期>90<30高滤过状态，无结构损伤血糖监测，避免进展2期≥9030-299微量白蛋白尿，无结构损伤低蛋白饮食，控糖干预3a期45-59可能升高中度肾功能下降排查其他肾损伤因素3b期30-44可能升高中重度肾功能下降并发症预防4期15-29≥300大量白蛋白尿，水肿启动并发症管理5期<15-肾衰竭透析或肾移植eGFR分期与尿白蛋白分级心血管及ESRD风险评估心血管风险分层：合并大量白蛋白尿（A3级）或eGFR<60ml/min/1.73m²时，心血管事件风险显著增加，需强化血压（<130/80mmHg）和血脂管理。ESRD（终末期肾病）预测：eGFR持续<30ml/min/1.73m²或蛋白尿快速进展者，5年内ESRD风险高达50%，需提前规划透析或移植。综合干预策略：包括控制血糖（HbA1c<7%）、限蛋白饮食（0.8g/kg/d）、避免肾毒性药物（如NSAIDs），并定期筛查视网膜病变。血糖控制管理4.分层控制目标：根据肾功能分期制定差异化目标，早期患者（eGFR≥60）需严格控糖（空腹5.0-7.2mmol/L，HbA1c≤7%），晚期（eGFR<30）可适当放宽（空腹<8.5mmol/L，HbA1c≤8%）以规避低血糖风险。动态监测策略：需结合毛细血管血糖（空腹+三餐后）与糖化血红蛋白（每3月1次），肾功能恶化期增加监测频率至每日2-4次，重点关注餐后血糖波动（>10.0mmol/L提示需干预）。特殊场景处理：合并感染/应激状态时，血糖阈值下调1.0mmol/L；出现尿蛋白进展（如UACR>300mg/g）时需强化控制餐后血糖至≤8.5mmol/L。血糖控制目标与监测确诊DKD患者无论HbA1c是否达标，均应优先启用SGLT2i（如达格列净）或GLP-1RA（如司美格鲁肽），二者可降低肾脏复合终点风险达30%-40%，且独立于降糖效应。心肾保护优先SGLT2i与GLP-1RA联用展现协同效应，前者通过改善肾小球高滤过减轻蛋白尿，后者通过抗炎抗纤维化延缓eGFR下降，尤其适合UACR持续升高患者。联合治疗优势SGLT2i禁用于eGFR<30的DKD患者（除恩格列净获批用于eGFR≥20者），GLP-1RA禁用于甲状腺髓样癌病史及重度胃肠疾病患者。禁忌证管理肥胖患者优选GLP-1RA（减重3-5kg/年），ASCVD患者优选SGLT2i（心衰住院风险降32%），需结合患者耐受性调整给药方案。个体化考量降糖药物选择（SGLT2i/GLP-1RA）剂量调整（基于eGFR）eGFR45-59时达格列净减至5mg/d，30-44时暂停用药；卡格列净在eGFR<60时禁用，恩格列净可维持10mg/d至eGFR≥20。SGLT2i阶梯减量利拉鲁肽在eGFR<30时需减量50%，司美格鲁肽/度拉糖肽全程无需调量，但eGFR<15时需谨慎评估胃肠反应风险。GLP-1RA灵活调整eGFR<45时基础胰岛素减量20%-30%，速效胰岛素改为预混制剂；eGFR<30时需联用CGM监测，避免血糖波动诱发急性肾损伤。胰岛素精细调控血压与血脂控制5.要点三严格标准设定：糖尿病肾脏病患者血压控制目标为130/80mmHg以下，这一标准基于大量临床研究证据，旨在降低心血管事件及肾脏病进展风险。相较于普通高血压患者，该人群需更严格管理以延缓靶器官损害。要点一要点二动态监测重要性：除诊室血压外，推荐结合家庭自测血压（目标125/75mmHg以下）和动态血压监测，避免"白大衣高血压"或隐匿性高血压导致的误判，确保治疗精准性。分层管理策略：对高龄（≥80岁）或合并严重并发症患者，可先放宽至150/90mmHg，耐受后再逐步强化降压；年轻、低风险患者则建议积极达标，甚至探索120/70mmHg的更优区间。要点三血压控制目标（130/80mmHg）01血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通过阻断肾素-血管紧张素系统，显著减少蛋白尿并延缓肾小球滤过率下降，是糖尿病肾脏病降压治疗的基石药物。首选药物机制02当单药控制不佳时，可联用钙通道阻滞剂（CCB）或小剂量噻嗪类利尿剂，但需避免ACEI与ARB联用以防高钾血症及肾功能恶化。联合用药方案03起始采用小剂量，根据血压、血钾及肾功能变化逐步滴定至最大耐受剂量，实现肾脏保护与血压控制的双重效益。剂量调整原则04治疗期间需定期检测血肌酐、血钾及估算肾小球滤过率（eGFR），警惕药物相关性急性肾损伤或高钾血症，及时调整治疗方案。不良反应监测降压药物选择（ACEI/ARB）中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/日）作为首选，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）30%-50%，显著减少动脉粥样硬化性心血管事件风险。合并显性蛋白尿或eGFR<60ml/min/1.73m²者，LDL-C应控制在<1.8mmol/L；其他患者目标为<2.6mmol/L，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂强化降脂。定期监测肝功能（转氨酶）和肌酸激酶（CK），出现肌肉疼痛需排查横纹肌溶解症，老年或肾功能不全患者需酌情减量以避免蓄积毒性。核心治疗地位目标值导向安全性管理降脂药物选择（他汀类）综合防治策略6.蛋白质摄入控制糖尿病肾病患者每日蛋白质摄入量应控制在0.8g/(kg·d)，优先选择优质蛋白如鱼肉、瘦肉、蛋清，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。透析患者可适当增加至1.0-1.2g/(kg·d)。钠盐严格限制每日钠摄入量需<3g，避免腌制食品、加工肉类及含钠调味料。高血压患者建议减至2-3g，可使用低钠盐替代，烹饪时多用柠檬汁、香草等天然调味料。优质蛋白分配将优质蛋白均匀分配至三餐，如早餐牛奶、午餐鱼肉、晚餐瘦肉，既能减轻肾脏负担又提高利用率。避免集中摄入或过量食用豆制品等植物蛋白。生活方式干预（蛋白质/钠摄入）生活方式干预（蛋白质/钠摄入）需警惕酱油（1g盐≈5ml酱油）、味精、罐头食品等隐性钠来源。建议阅读食品标签，选择"低钠"或"无添加盐"产品。隐性钠来源管理根据肾功能分期动态调整蛋白质摄入（CKD3-5期降至0.6g/(kg·d)），合并水肿时需同步限制水分，每日总入水量=前日尿量+500ml。个体化调整方案患者教育闭环通过"医院-社区-家庭"三级教育网络，开展饮食记录、药物管理、运动指导等标准化培训，定期考核实践效果。多学科协作建立内分泌科、肾内科、营养科协作机制，定期开展联合门诊，共同制定血糖、血压、营养综合管理方案。分层诊疗路径根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR进行分期，早期（G1-2期）以血糖控制为主，中晚期（G3-5期