肾上腺皮质功能减退症诊疗指南(2025年版)

肾上腺皮质功能减退症诊疗指南(2025年版)肾上腺皮质功能减退症（AdrenalInsufficiency,AI）是因肾上腺皮质激素分泌不足或下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调控异常引发的内分泌疾病，可危及生命。根据病变部位分为原发性（肾上腺本身功能受损）、继发性（垂体促肾上腺皮质激素[ACTH]分泌不足）及三发性（下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素[CRH]分泌不足），临床以原发性和继发性多见。本指南基于近年循证医学进展及临床实践需求，围绕诊疗关键环节进行系统阐述。一、病因与分类（一）原发性肾上腺皮质功能减退症（PAI）肾上腺皮质结构或功能破坏导致皮质醇（GC）及醛固酮（MC）分泌不足，ACTH反馈性升高。1.自身免疫性肾上腺炎：最常见病因（占60%-70%），多为自身抗体攻击肾上腺皮质细胞（以21-羟化酶抗体为主），可单独发病或合并其他自身免疫病（如1型糖尿病、甲状腺功能减退、白癜风等），称自身免疫多内分泌腺病综合征（APS）。2.感染性因素：结核曾为主要病因（占20%-30%），随结核控制比例下降；HIV感染晚期可直接侵犯肾上腺；真菌（如组织胞浆菌）、巨细胞病毒感染偶见。3.遗传性/先天性疾病：肾上腺发育不良（如DAX1基因突变）、类固醇合成酶缺陷（如21-羟化酶、11β-羟化酶缺陷）、肾上腺脑白质营养不良（ABCD1基因突变）等。4.其他：双侧肾上腺出血（如抗凝治疗、严重败血症）、转移性肿瘤（肺癌、乳腺癌等）、手术切除、药物（如米托坦、氨鲁米特）抑制类固醇合成。（二）继发性/三发性肾上腺皮质功能减退症（SAI/TAI）HPA轴上游调控异常导致ACTH分泌不足，仅表现为GC缺乏（醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节，通常正常）。1.继发性：垂体疾病（如垂体瘤、垂体手术/放疗后、席汉综合征、淋巴细胞性垂体炎）导致ACTH分泌减少。2.三发性：下丘脑疾病（如肿瘤、炎症、创伤）或外源性GC长期使用（>3周）抑制CRH分泌，HPA轴功能恢复需数月至年。二、临床表现（一）慢性肾上腺皮质功能减退症症状隐匿，进展缓慢，易被忽视。1.糖皮质激素缺乏：乏力（90%以上）、食欲减退（80%）、体重下降（60%-80%）、恶心呕吐（50%）、腹痛（30%）、低血糖（儿童多见）、抑郁或认知障碍（40%）。2.盐皮质激素缺乏（仅PAI）：低钠血症（70%）、高钾血症（50%）、脱水、体位性低血压（60%），严重者休克。3.特征性体征：PAI患者因ACTH升高刺激黑色素细胞，出现皮肤黏膜色素沉着（暴露部位、摩擦处、齿龈、乳晕明显）；SAI/TAI患者无色素沉着，反因促黑素细胞激素（MSH）减少出现皮肤苍白。4.合并症表现：自身免疫性PAI可伴甲状腺功能减退（怕冷、水肿）、1型糖尿病（多饮多尿）；垂体性SAI可伴性腺功能减退（性欲下降、闭经）、甲状腺功能减退（乏力加重）。（二）肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退症）为急重症，死亡率高达20%-30%，需立即救治。诱因：感染（最常见，占50%）、手术/创伤、中断GC治疗、严重脱水、妊娠分娩等。表现：高热（>38.5℃）、严重乏力、恶心呕吐（频繁）、腹痛腹泻、脱水（皮肤弹性差、尿量减少）、低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg）、意识障碍（嗜睡至昏迷）；实验室检查可见严重低钠（<125mmol/L）、高钾（>5.5mmol/L）、低血糖（<3.9mmol/L）、血尿素氮升高（肾前性氮质血症）。三、诊断流程（一）临床怀疑线索乏力进行性加重、无法解释的低血压/体位性低血压、皮肤色素沉着（PAI）或苍白（SAI）、不明原因低血糖、低钠血症（伴或不伴高钾）。（二）实验室检查1.基础激素测定-皮质醇：晨8点血清皮质醇（F）<83nmol/L（3μg/dL）高度提示AI；F>552nmol/L（20μg/dL）可排除（需结合临床）。-ACTH：PAI患者ACTH显著升高（>22pmol/L）；SAI/TAI患者ACTH降低或正常（<10pmol/L）。-肾素-醛固酮：PAI患者血浆肾素活性（PRA）升高，醛固酮降低；SAI/TAI患者PRA及醛固酮正常。2.确诊试验：ACTH刺激试验-快速ACTH刺激试验（短试验）：静脉注射250μg合成ACTH（cosyntropin），测定0、30、60分钟血清皮质醇。正常反应为峰值>552nmol/L；峰值<552nmol/L提示AI（需结合ACTH水平区分原发/继发）。-延长ACTH刺激试验（长试验）：适用于SAI/TAI（HPA轴部分抑制），连续3天静脉注射ACTH（250μg/d），测定每日8点皮质醇。PAI患者皮质醇无上升；SAI/TAI患者皮质醇逐渐升高（提示HPA轴功能可恢复）。3.病因学检查-自身抗体：21-羟化酶抗体（PAI特异性>95%）、甲状腺过氧化物酶抗体（提示合并自身免疫甲状腺病）。-影像学：肾上腺CT/MRI（PAI可见肾上腺增大[感染/出血]或缩小[自身免疫]、钙化[结核]；SAI/TAI需查垂体MRI，明确有无占位、空泡蝶鞍等）。-基因检测：怀疑遗传性病因（如肾上腺脑白质营养不良、先天性肾上腺皮质增生）时行相关基因筛查。（三）鉴别诊断需与慢性消耗性疾病（如肿瘤、结核）、甲状腺功能减退（TSH升高、T4降低）、心功能不全（BNP升高、水肿）、神经性厌食（皮质醇正常或轻度升高、ACTH正常）等鉴别。关键在于激素水平检测及ACTH刺激试验。四、治疗原则（一）慢性肾上腺皮质功能减退症的长期替代治疗目标：模拟生理激素分泌节律，缓解症状，维持正常代谢及生活质量，避免危象。1.糖皮质激素替代-药物选择：首选氢化可的松（HC，与内源性皮质醇结构一致），次选醋酸可的松（需肝脏转化为HC）；避免使用泼尼松/地塞米松（半衰期长，易过量）。-剂量调整：成人生理替代剂量HC15-30mg/d（平均20-25mg/d），分2-3次口服（晨8点2/3剂量，下午4点1/3剂量，必要时晚8点小剂量）。需个体化调整：儿童按体表面积计算（10-15mg/m²/d）；老年人、合并骨质疏松者适当减量；肥胖者需调整剂量（因HC分布容积与体重相关）。-监测指标：症状改善（乏力缓解、体重稳定）、晨8点皮质醇（目标138-552nmol/L）、避免夜间皮质醇过高（晚10点<138nmol/L，否则增加骨质疏松风险）。2.盐皮质激素替代（仅PAI）-药物选择：氟氢可的松（FC，0.05-0.2mg/d，晨顿服）。-剂量调整：目标血压正常（直立位无头晕）、血钠正常（135-145mmol/L）、血钾正常（3.5-5.0mmol/L）、PRA正常（需与体位匹配：卧位PRA0.5-2.5ng/mL/h，立位1.5-6.0ng/mL/h）。PRA升高提示剂量不足，可增加FC0.025mg/d；PRA降低或高血压、低血钾提示过量，需减量。3.其他激素替代（SAI/TAI）-合并甲状腺功能减退者，需先启动GC替代（避免诱发危象），2周后加用左甲状腺素（L-T4），起始剂量12.5-25μg/d，逐步调整至TSH正常。-合并性腺功能减退者，男性予睾酮替代（透皮贴剂或肌注），女性予雌激素/孕激素周期治疗（有生育需求者加用促性腺激素）。（二）肾上腺危象的急救处理原则：快速补充GC、扩容纠正脱水及电解质紊乱、控制诱因。1.糖皮质激素：氢化可的松100mg静脉注射（首剂），随后每6-8小时静脉滴注50mg（24小时总量300mg）；病情稳定后（48-72小时）逐步减量至生理替代剂量（如HC50mgq8h→25mgq8h→口服20-25mg/d）。2.补液：首2小时快速输注0.9%氯化钠1-2L（严重低钠可予3%高渗盐水，但需避免纠正过快），随后根据脱水程度、尿量调整（24小时总量3-5L）；合并低血糖者加用5%葡萄糖（血糖维持4-8mmol/L）。3.纠正电解质紊乱：高钾血症（>6.0mmol/L）予葡萄糖+胰岛素（50%葡萄糖50mL+胰岛素10U静推）；严重酸中毒（pH<7.2）予碳酸氢钠（需谨慎，避免加重低钙）。4.控制诱因：积极抗感染（广谱抗生素覆盖常见病原体）、处理创伤/手术并发症、终止可能抑制肾上腺功能的药物（如酮康唑）。（三）特殊场景管理1.围手术期：-小手术（如局部麻醉下活检）：术前口服HC50-75mg，术后当日恢复原剂量。-中/大手术（如全麻下腹腔手术）：术前静脉注射HC100mg，术中每8小时50mg，术后24小时内每8小时50mg，术后第2天减至25mgq8h，第3天恢复生理剂量。-关键：避免术中/术后GC不足诱发危象，同时避免过量导致感染风险增加。2.妊娠期：-PAI患者：HC剂量需增加30%-50%（因妊娠期皮质醇结合球蛋白升高，游离皮质醇相对不足），监测血压、血钠及胎儿发育；FC剂量通常无需调整（胎盘产生的孕酮有弱盐皮质激素活性）。-SAI/TAI患者：若为外源性GC抑制HPA轴，妊娠早期（胎盘开始分泌CRH前）需继续GC替代；妊娠中晚期（>12周）可尝试减量，依赖胎盘CRH维持皮质醇分泌。3.儿童患者：-需兼顾生长发育，避免GC过量（影响身高）。HC剂量按体表面积计算（10-15mg/m²/d），分3次口服；定期监测身高（每3个月）、骨龄（每年）；青春期前避免使用长效GC（如泼尼松）。五、随访与患者教育（一）随访计划-初始3个月：每2-4周复诊，调整GC/FC剂量（根据症状、血压、血电解质、PRA）。-稳定期：每3-6个月复诊，评估症状（乏力、体重）、血压（立卧位）、血电解质（钠、钾）、晨8点皮质醇（目标138-552nmol/L）、PRA（PAI患者需维持正常）；每年检测骨密度（GC可能增加骨质疏松风险）。-SAI/TAI患者：需定期评估HPA轴恢复情况（如延长ACTH刺激试验），外源性GC抑制者在停药后随访1年。（二）患者教育-终身用药：强调不可自行停药或减量，漏服需及时补服（如漏服HC超过2小时，补服原剂量的50%）。-应激处理：感染（体温>38℃）、腹泻（>3次/日）时，HC剂量加倍；严重应激（如手术、外伤）