临床降低导管性相关性血流感染发生率PDCA

降低血管内导管相关性血流感染发生率选题背景>1.血管导管相关感染(简称VCAI)是留置中央静脉导管患者最常见的

并发症，其不仅会给患者预后造成诸多不利影响，还会增加患者死亡风

险，给家庭和社会造成沉重的经济负担。>2.CVC

导管相关性感染是院内感染中花费最高的项目之一。相关定义：血管导管相关感染(

Vessel

Catheter

Associated

Infection,

简称

VCAI)

是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发

性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血

流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血

流感染除局部表现外还会出现发热(>38℃)、寒颤或低血压等全身

感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌

或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结

果的致病菌中心导管相关血流感染发生率衡量指标：(例/千导管日)住院号：

病人姓名：

性别：男性年

龄

：6

5

岁入

院

日

期

：2021年07月29日

入

院

诊

断

：肺性脑病；慢性心力衰竭急性加重；心功能IV级；胸腔积液(大量);腹腔积液(大量);社区获得性肺炎；高血压3级极高危：2型糖尿病；低蛋白血症：

出院诊断：入院时情况：

1危

2

急3

一

般感

染日

期

：

2021年08月20日感染诊断：导管相关性血流感染感染部位：导管相关感染上报时间：2021-08-1017:58:08;2021-10-0918:02:47:2021-08-2823:20:30;2021-08-2823:20:39:2021-10-0918:02:50:2021-10-0918:02:51:2021-09-0315:00:04:2021-08-2823:20:36感

染

预

期

后

果：1

加

重

病

情

2

.

延

长

住院

时间

3

.

直

接

死

亡

4

.

间

接

死

亡

暴

发

流

行

：

1

.

是

2

.

否易感因素：其他，中心静脉插管，泌尿道插管，气管切开侵入性操作：呼吸机：泌尿道插管：中心静脉插管儿-v4

从从

十

一

m

三2021年08月20日外周静脉血(厌氧瓶

)产气肠杆菌2021年08月20日外周静脉血(需氧瓶

)产气肠杆菌2021年08月20日外周静脉血(需氧瓶

)无菌2021年08月20日外周静脉血(厌氧瓶

)产气肠杆菌2021年08月20日导管产气肠杆菌2021年08月28日外周静脉血(需氧瓶

)血培养需氧培养(需氧无菌2021年08月28日外周静脉血(厌氧瓶

)血培养厌氧培养(厌氧无菌选题理由-案例一琼海市人民医院医院感染病例报告表血培养需氧培养(需氧产气肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌住院号：

病人姓名：

性别：男性年龄：94岁入院日期：2021年10月21旦入

院

诊

断

：慢性阻塞性肺疾病

急性加重期；社区获得性肺炎

重症；右侧自发性气胸：出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；社区获得性肺炎重症；右侧自发性气胸；急性脑梗死；高血压病3级极高危蛋白血症；重度贫血；脓毒症；脓毒性休克；急性胃粘膜损伤；入院时情况：

1危2急

3一般感染日期：2021年10月30日感染诊断：菌血症感染部位：血管内导管相关血流感染感

染

上

报

时

间

：2021-11-0508:18:19:2021-11-0304:56:36;2021-10-3104:34:16易感因素：中心静脉插管侵入性操作：中心静脉插管；呼吸机；泌尿道插管木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种一般细菌(真菌)培养血培养厌氧培养(厌氧木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种无菌无菌木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种2021年10月30日2021年10月30日2021年10月30日2021年10月30日2021年10月30日急性脑梗死；高血压病3级极高危组；2型烛尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；老年性心脏瓣膜病；急性左心衰；肾功能不全

(肾前性);双下肢动脉硬化并斑块形成；低蛋白血症；中度贫血；选题理由-案例二感染预期后果：1加重病情2

.

延长住院时间

3.直接死亡

4.间接死亡暴

发

流

行

：

1

.

是

2

.

否组；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；老年性心脏瓣膜病；急性左心衰；肾功能不全；双下肢动脉硬化并斑块形成；低中心静脉血(需氧瓶

)导管外周静脉血(厌氧瓶

)中心静脉血(厌氧瓶

)外周静脉血(需氧瓶

)目住院患者跌倒/坠床发生率<0.085‰住院患者跌

倒

/坠床伤害率71.4%住院患者压力性损伤发生率0.246%身体约束率胃管非计划拔管发生率0.444‰尿管非计划拔管发生率0.248‰气管导管非计划拔管发生率0134%PICC管非计划拔管发生率0.093‰CVC管非计划拔管发生率0.093‰导尿管相关尿路感染发生率0.429%呼吸机相关肺炎发生率3.433%中心静脉导管相关血流感染发生率0.478%2021年导管相0关性血流感染发生率‰7.810

06.3306

月7

月8月9

月10月导管相关性血流感染发生率‰006.3307.817·81

>0.478十三、护理工作质量评价(目标达成率)(2)现状问题u

5

0

4

3

下2021年版十大患者安全目标目标一提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标六

提高病案首页主要诊断编码正确率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率目标八降低住院患者静脉输液使用率目标九降低血管内导管相关血流感染发生率目标十降低阴道分娩并发症发生率主题选定运用PDCA降低血管内导管相关性血流感染

发生率组

长所属单位成员人数性质医护配合活动时间小组成员解决问题降低血管内导管相关性血流感染发生率成立小组时间

步骤2021年11月2021年12月2022年01月2022年02

月责任人周2周3周4周周2周3周4周1周2周3周4周1

周主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定实施与检

讨效果确认标准化检讨改进成果发表降低导管相关性血流感染发生率一甘特图纳入标准留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原

发性、且与其他部位感染无关的感染患者排除标准拔除血管导管后48小时后发生的且与其他部位感染有关的感染患者现状把握一

级

指

标二

级

指

标三级指

标四级指标第

天第

天第

天第

天第

天第

天第

天第

天第

天第

天是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否护理

措施落实预防中心导管相关血流感染护理措施落实率置管前评估1置

管

指

征

明

确2根据病情选择合适导管类型

、

材质完整3置

管

前

病

房

3

0

分

钟内

无

打

扫4穿

刺

者

无

感

染

/

穿

刺

部

位

无

感

染/------------//---/---/---/---//置管前预防5落

实

手

卫

生6穿刺者严格无菌操作技术7置

管

部

位

选

择(

首

选

锁

骨

下

静

脉

)8选

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氯己

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毒

液9消

毒

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序

正

确(

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则

)10消

毒

范围

正

确(

直

径≥

2

0

c

m

)自

然

待

干11正确铺无菌巾

，

最大无菌屏障12床

边

超

声

指

导穿

刺13管

腔

接口

选

择

无

针

接

头置管后预防14穿

刺

点

敷

料

选

择

1

0

*

1

0

cm

敷

料15敷

料

更

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正

确(

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2

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小

时，

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小

时，

正

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周

一

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湿

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血

立

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)16无

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管

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料17更

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面

积18导

管

接口

维

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正

确，

无

污

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及

血

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管

接口

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三

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天

/

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压导管维护20每天

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液

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管21血

制品

、

T

P

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、

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品

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管

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腔更

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正

确(见

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/

管

腔

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血------/------------```markdown```/```markdown```/---23冲

封

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正

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)24冲

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正

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管

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确---//------/---------------25穿

刺

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位

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红

肿，

化

脓，

渗

血26每日

评

估

拔管必

要

性页码：评

估

人

签

名备注1:输注血液、血制品、TPN含脂肪类制剂者24h更换管腔，单纯糖或氨基酸72h更换管腔，单独使用脂肪乳剂者12h更换管腔备注2:输液前，输液结束后，更换管腔时，输注(备注1)液体后，见有回血或患者咳嗽致管腔回血时，冲封管应使用≥10ml以上注射器，先用10ml生理盐水脉冲式冲管，再用3-5ml

肝素钠盐水正压封管根据患者实际情况评估，如不适应的则用“一”表示，出现否的应该记录具体不足项现状调查-利用查检表核查落实琼海市人民医院预防中心导管相关血流感染护理措施落实查检表科室：

姓名：床号：住院号：

诊断：

导管类型：单腔/双腔/三腔(部位：深度：)开始时间：·调查地点：EICU病区●调查万

在为病人置管前中后

进厅位点·调查者。全体圈员●

调查次数：845次●

存在缺陷次数：52次●

措施落实缺陷率：6.2%●

调查时间：2021.11.8-11.17现状调查-问卷星要求全科医生针对CVC置管环节防控进行问卷星调查选项

小计比例A、操作者穿戴医用外科口罩，工作圆帽，无菌手术衣及无菌手套16679%6B、操作者穿戴医用外科口罩，工作圆帽，无菌手术衣及无菌手套最大无菌屏障00%C、操作者穿戴一次性口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣、最大无菌屏

障(无菌巾从头到脚全身覆盖)583396本题有效填写人次6选项小计比例A、6小时116.67%B、12小时00%C、24小时00%D、48小时583.33%本题有效填写人次616.中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构()类环境要求。

[单选题]小计33.33%50%

16.67%本题有效填写人次7.成人CVC置管时，宜选择的消毒液有[单选题]选项小计比例A、75%酒精00%3、大于0.5%碘伏00%2、2%洗必泰583.33%)、安尔碘16.67%本题有效填写人次613.CVC置管时擦拭消毒穿刺点及周围皮肤直径范围应大于多少?

[单选题]

李选项小计比

例A、5cm00%B、10cm00%C、15cm350%D、20cm350%6本题有效填写人次CVC消毒范围、紧急置管留置时长、CVC置管要求等不全面掌握12.CVC导管留置时间为

[单选题]选

项A、

1-2周B、

2-4周

C、4-8周

D、8-10周B、若无感染指征时，不宜常规更换

导管本题有效填写人次现状调查-问卷星小计16.67%

50%0%0%33.33

%+18.您认为CVC置管时要求单选题14.紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，应在0内尽快拔除导管，病情需要更换穿刺点重新置管。A、I3、Ⅱ3、Ⅲ比例比例选项科室组织讨论，查找主要存在因素原因分析图(鱼骨图)病区空气消毒不足诊疗环境置管前有打扫空间小人员密集置管前环境环境敷料更换、皮肤消毒不规范

导管维护不当不是层流病房空气物表消毒不到位物表感菌量大未规范培训三

通

未

做到每天更输液装置更换不合

无酒精棉片

理消毒接头不

规范简单用酒精棉签消毒，力度时

间不足皮肤消毒不规范未最大无最大无菌化力度不足

手卫生依从性差未待干感染重

未设最大屏障未选择合适消毒液患者准备

不充足一次性无菌物品穿此前物

品污染不度力足效注关未果培

训料医生未使用为什么发生血管内导管相关血流感染住院时间长、多途径用药

免疫力低下未做到

细化法SOP流程维护制度接头易脱落

使用接头多穿刺部位选择不

合理不选择抗

感染导管自身多耐

君感染新进护士培训不到位置管操作不规范长期卧床医生护

士项

目票

数累计百分比无最大无菌屏障633%未严格无菌操作561%手卫生落实不严483%置管前评估294%其他1100%合计18找出主要影响因素(投票方式：人数：6人，每人可投3票共18票)医生方面项

目票

数累计百分比导管接头消毒未达10-15

秒1542%管腔有回血1162%导管接头更换评率不正确978%导管接头污染附有血迹691%敷料更换不及时398%无张力更换敷料1100%合计45找

出

主

要

影

响

因

素(投票方式：人数：15人，每人可投3票共45

票

)护士方面置管前评估汇总最大无菌屏障

严格无菌操作

手

卫生落实置管前评估

其他主要问题验真柏拉图(一)坐标轴标题验证柏拉图(二)目住院患者跌倒/坠床发生率<0.085‰住院患者跌倒/坠床伤害率71.4%住

院患者压力性

损伤

发生

率0.246%身体约束率胃

管非计划拔管发生率0.444%‰尿管非计划拔管发生率0.248%。气管导管非计划拔管发生率0134%3PICC管非计划拔管发生率0.093‰CVC管非计划拔管发生率0.093%导尿管相关尿路感染发生率0.429%呼吸机相关肺炎发生率3.433%中心静脉导管相关血流感染发生率0.478‰目标值设定十三、护理工作质量评价(目标达成率)

(2)0<发生率<0

.478‰末端因素无最大无菌屏障确认方法现场查看+询问法确认人

确认地点

要确认内容1.现场查看：科室备有无菌大单，数量充足2.询问法：了解医生对无菌屏障的理解及执行

因确认结果1.医生置管时几乎没有最大无菌屏障。2.医生觉得有块无菌区域操作即可，要严格铺巾太麻烦不便工作。确定主要原因

要因确认(一):无最大无菌屏障制表人：

审核人：

制表时间：

确认末端因素未做到无菌操作确认方法现场走访确认人确认地点确认时间2021.11.5确认内容1.现场查看：科室备有无菌手术衣，数量充足确认结果1.医生置管时几乎没有最大无菌操作技术。2.与其沟通但是整改无力确定主要原因

要因确认(二):未做到无菌操作制表人：

审核人：

制表时间：

要

因确认方法

现场查看

确认人

确认地点

确认时间

2021.11.5

1.现场查看：科室洗手设备物资齐全，及时补充确认内容末端因素

手卫生落实差确认结果

1.医生置管前少许洗手，且消手不到位2.

个别护士在接触导管前后手卫生也不到位确定主要原因

要因确认(三):手卫生落实差末端因素口水多污染导管确认方法现场查看+访谈法确认人确认地点EICU科确认时间2021.11.5确认内容1.现场查看：每个床头均有细谈用物，病人物资也顺手可拿2.访谈法：了解护士如何有效处理口水多的病人了解医生是否及时给口水过多患者开药抑因确认结果1.个别护士未能及时洗净口腔分泌物导致污染导管2.

口水过多者有报告医生但未见任何处理确定主要原因

要因确认(四):口水多污染导管制表人：

审核人：

制表时间：

要末端因素导管接头消毒不规范确认方法现场查看+考核法确认人

确认地点确认时间

2021.11.5确认内容1

.

现

场

查

看

：

科

室

有

下

发

接

头

消

毒

方

法

自

学2、

考

核

法：

考

核

护

士

消

毒

接

头

操

作■棉签消毒顺序

不正确■消毒时间不足■消毒后仍见有

污迹■酒精棉片消毒

不规范要

因24%15%35%确认结果1.护士没有认真查看操作视频，对消毒接头时间力度都不够2.科室没有确切规定针对CVC导管选择何种方法消毒为好确定主要原因

要因确认(五):导管接头消毒不规范制表人：

审核人：

制表时间：

末端因素管腔回血接头污染未处理确认方法现场查看确认人确认地点确认时间2021.11.5确认内容1.现场查看：导管有无回血及穿刺点、接头是否残留血迹要

因确认结果1.病人导管回血护士冲管不及时2.明显置管处有血迹，无及时换药确定主要原因

要因确认(六):管腔回血接头污染未处理制表人：

审核人：

制表时间：2021.11.5确定主要原因要因确认(七):输液装置更换不合理末端因素输液装置更换不合理确认方法现场查看+访谈法确认人确认地点确认时间2021.11.5确认内容1.现场查看：三通是否每日更换，根据病情及时撤除过多附加装置2.访谈护士：三通接头何时更换适宜确认结果1.现场查看没有过多输液装置，但危重病人导管腔数多，感染几

率大2.科里只是口头要求及时更换三通，但未归哪班职责制表人：

审核人：

制表时间：2021.11.5要

因末端因素导管接头使用暴露确认方法现场查看确认人

确认地点

确认时间2021.11.5确认内容1.现场查看：CVC导管是否使用无菌巾正确包裹要因确认结果1.现场查看有使用无菌巾，但是未按照要求包裹严实确定主要原因

要因确认(八):导管接头使用暴露制表人：

审核人：

制表时间：2021.11.5导管接头消毒不规范管腔回血、接头污迹输液装置更换不合理导管接头使用暴露无最大无菌屏障未正确无菌操作手卫生落实差口水多易污染导管查找主要原因主要因素序号要因对策what目标why措施(how)何时(when)地点(where)责任人(who)1无最大无菌化严格按照规范落实最大无菌化实施后置管时最大无菌化率

落实率100%,规范正确率≥90%1.多次沟通，并指出标准，严格要求医生在置管时正确铺无菌巾，做到最大无菌化。2.护士及时配合医生完成置管操作2021.9.15-11.30EICU病房科室全体医生2未执行无菌技术操

作督促主任强调，要求严格无菌操作无菌操作落实100%1.指出侵入性操作示无菌的重要性督促医生置管时正确佩戴帽子，手套、口罩、穿无菌衣等。2.科室及时备有无菌物资2021.9.15-11.30EICU病房科室全体医生3手卫生落实差多次强调并抓落实手卫生手卫生落实率≥80%1.督促医生置管前严格落实手卫生在戴无菌手套。2.护士在接触患者及维护管道前严格手卫生2021.9.15-11.30EICU病房全体医务

人员4病人口水多易污染

导管及时吸净口腔分泌物，口角侧向非置管测病人口腔清洁合格率≥95%,有抑制分泌腺体药物1.发现病人口水多时应加强吸引，应尽量侧向无导管方向，或用纸巾放在嘴角边防止留到导管，必要时报告医生处理。2.医生根据病人实际情况开具药物控制腺体分泌2021.9.15-11.20EICU病房全体医务

人员对策拟定(5W1H)序号要因对策what目标why措施(how)何时(when)地点(where)责任人(who)5导管接头消毒不规

范组织培训接头消毒方法并考核导管接头消毒规范率达100%1.科室规范培训酒精棉片消毒接头方法，先每位患者有酒精棉片，再在使用维护导管时必须正确消毒接头2021.9.15-11.15EICU病房全体护士6管腔回血接头污染对冲封管知识进行考核管腔内无回血，接头清洁1.技巧性指导护士应掌握并严格交班病人是否易呛回血，掌握病人痰液及气囊情况，管理好气道减少呛咳次数。2.回血时必须第一时间冲封管。3.选用透明正压接头有效控制回血2021.9.15-11.30EICU病房全体护士7输液装置三通更换不及时重新制定各班职责，规定夜班更换所有三通接头及延长管输液接头更换正确率100%1.重新修订各班职责，要求每天N班更换三通、延长管，且要严格落实2021.9.15-11.20EICU病房全体护士8导管接头使用暴露实地指导无菌巾正确铺法及使用导管接头0暴露1.督促护士应维持一个静脉输液无菌状态的区域，在导管接头处必须放置无菌巾。2.针对易动患者可以加两层胶布黏贴固定2021.9.15-11.30EICU病房全体护士对策拟定(5W1H)改善前：1、医生急于完成工作无正规使用无菌巾2、个别医生不知晓科室有备无菌巾3、日常对此项工作不重视

对策内容：1

、让其知晓科室备有无菌巾并告知所有医生科室放置无菌巾的具体位置加强安全意识灌输，督促其每次置管均要做到做大无菌化。对策实施(1)主要原因：无最大无菌化对策名称：操作时应最大无菌化整改前整改后对策实施(1)主要原因：无最大无菌化对策名称：操作时应最大无菌化对策实施：EICU全体医生负责人：

实施时间：2021.11.15-2022.01.30

实施地点：EICU病区整改中1717■检查例数■不合格例数对策实施(1)主要原因：无最大无菌化对策名称：操作时应最大无菌化对策效果确认：改善前改善后"检查例数1717■不合格例数61整改前后最大无菌化比较对策处置：经整改医生最大无菌化观念以养成，且遵照执行，有一例置管时医生已铺开无菌巾，但未盖全部床单元，最

大无菌化落实率符合，规范正确率94%,效果确认该对策为有效对策，持之以恒规范操作。对策实施(1)主要原因：无最大无菌化对策名称：操作时应最大无菌化pADC改善前：1、医生缺乏无菌观念意识2、日常对此项工作不重视3、个别医生不知晓科室无菌衣放置位置对策内容：1、让其知晓科室备有手术衣并告知所有医生科室放置手术衣的具体位置2

、督促其每次置管均要做到正确戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术

衣等对策实施(2)主要原因：未执行无菌操作技术对策名称：操作时严格遵守操作技术规程A

CDP整改后整改前对策实施(2)主要原因：未执行无菌操作技术对策名称：操作时严格遵守操作技术规程无菌操作技术落实率100%100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%70.50%改善前改善后落实率70.50%100%对策实施(2)主要原因：未执行无菌操作技术对策名称：操作时严格遵守操作技术规程对策效果确认：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，持之以恒规范操

作。DC对策实施(2)主要原因：未执行无菌操作技术对策名称：操作时严格遵守操作技术规程pA改善前：1、医生在置管前时有未消手或洗手的现象2、护士在接触患者导管前手卫生执行较差3、在接触患者导管分离再接时个别未带无菌手套

对策内容：1、严格要求医生在置管前必须要求洗手2、督促护士应加强接触患者前的手卫生，特别是触碰导管前更要手卫要求护士在分离导管接头再接时必须穿戴无菌手套对策实施(3)主要原因：手卫生落实差对策名称：执行治疗护士时严格落实手卫生DCPA对策实施(3)主要原因：手卫生落实差对策名称：执行置管前及护士操作前严格落实手卫生对策实施：EICU全体医生护士负责人：

实施时间：2021.9.15-11.30实施地点：EICU病区DCpA对策实施(3)主要原因：手卫生落实差对策名称：执行置管前及护士操作前严格落实手卫生对策效果确认：由原来手卫生落实率66.7%上升至82.69%。对策处置：医务人员手卫生依从性增强，将落实不到位的个人与

质量分挂钩。对策实施(3)主要原因：手卫生落实差对策名称：穿刺前及执行治疗触碰导管前后护士严格落实手卫生pADC对策实施(4)主要原因：病人口水多易污染导管对策名称：及时清除口腔分泌物且杜绝污染导管改善前：1、病人时常口水过多，多次吸出效果不佳2、未在口角处放置纸巾3、在过多口水时未报告医生用药物控制对策内容：1、督促护士应加强吸净溢出的口腔分泌物2、尽可能把头侧向未置管端，如有口水应及时铺垫纸巾，并及时更

换，防止受潮3、在积极处理效果不佳时上报医生使用对症药物处理整改前A

CDP对策实施(4)主要原因：病人口水多易污染导管对策名称：及时清除口腔分泌物且杜绝污染导管对策实施：EICU全体医生负责人：李翠/黎夏玉实施时间：2021.9.15-11.20实施地点：EICU病区整改中DCpA对策实施(4)主要原因：病人口水多易污染导管对策名称：及时清除口腔分泌物且杜绝污染导管对策效果确认：1、病人口水吸除及时，未污染导管2、医生听取护士反应，病情允许以开具抑制腺体分泌药物对策处置：经由效果确认该对策为有效，可以借鉴使用。DC对策实施(4)主要原因：病人口水多易污染导管对策名称：及时清除口腔分泌物且杜绝污染导管pA改善前：1、护士在使用导管前只是常规消毒接头，消毒擦拭；力度不足2、科室未备有酒精棉片3、个别护士不知晓正确使用酒精棉片消毒的方法4、原有分隔膜接头不易消毒

对策内容：1、指出正确消毒接头祛除污垢及细菌的重要性2、在病人购置物品时列入购买医用酒精棉片3

、培训护士正确使用棉片消毒接头的方法，且要求力度擦拭接头横切面10次，接头周围10次。4、更换为正压接头对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒对策实施：EICU全体医生负责人：李翠/黎夏玉实施时间：2021.11.15-2022.01.15实施地点：EICU病区整改前实施棉签消毒方法存在缺陷：擦拭力度不足，对于有螺旋接口残留

物不易清除，需要多次擦拭，花费时间长对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒整改中培训及实施酒精棉片消毒方法对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒对策效果确认：护理部符春茹主任亲自现场考核使用棉签及酒精棉片消毒接头后，酒精棉片清洁度检测效果对比明显酒精棉片使用率100%正确消毒导管接头合格率100.00%

95%80.00%60.00%

42.00%40.00%20.00%0.00%改善前改善后对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒100%80%60%40%20%0%12%整改前整改后■系列112%100%对策效果确认：对策实施(5)主要原因：导管接头消毒不规范对策名称：正确消毒导管接头至少10-15秒对策处置：经由效果确认该对策为有效对策可以持续使用

改善前：1、护士未注重患者气道管理，有时吸痰效果差，易造成反复呛咳2、在交接班未交接易呛咳病人，观察回血不到位3、发现导管接头有血迹残留时不主动更换接头

对策内容：1

、指导护士应认真评估患者气道，有效洗净痰液，做好气囊管理，防止痰液吸除不尽易造成呛咳引起回血2、加强气囊压力管理，防止压力过低易造成声门上分泌物倒流引起呛

咳3、在病人出现呛咳时会每次吸痰后应重点关注有无导管内回血，随时

做好冲封管处理4、在冲封管后患者输液接头内残留血迹、或有明显污迹示应主动更换

接头。5、科室输液接头全部更换为透明的，便于观察及时处理6、下发冲封管视频，强化学习。对策实施(⑥)主要原因：管腔回血、接头污迹对策名称：及时冲回血，正确污染带有血迹接头对策实施(⑥)主要原因：管腔回血、接头污迹对策名称：及时冲回血，正确更换带有血迹接头EICU全体医生负责人：实施时间：2021.9.15-11.30实施地点：EICU病区DC对策实施：pA对策实施(⑥)主要原因：管腔回血、接头污迹对策名称：及时冲回血，正确污染带有血迹接头对策效果确认：护士方便观察导管接头无残留血琼

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雨对策实施(⑥)主要原因：管腔回血、接头污迹对策名称：及时冲回血，正确污染带有血迹接头对策处置：经由效果确认该对策为有效对策但仍需改进。C100%80%60%40%20%VC维护合格58%率95%0%羔前

羔斤接头回血及污染发生率100%80%60%40%20%0%52%改善前12%改善后pADC改善前：1、三通输液延长管更换时间不统一2、部分护士未认真落实更换输液装置制度

对策内容：1、