2026年慢性病患者自我管理小组工作制度(2篇)

2026年慢性病患者自我管理小组工作制度(2篇)第一篇本制度为2026年度全国基层医疗卫生机构、社会组织开展慢性病患者自我管理小组工作的统一规范依据，旨在明确小组运行全流程的操作标准，提升慢性病患者自我管理能力，降低疾病并发症发生率与医疗负担。本制度依据《“健康中国2030”规划纲要》2026年修订版、国家卫健委《慢性病综合防控示范区建设管理办法》最新要求，结合可穿戴设备普及、AI健康管理工具落地等智慧医疗发展现状制定，适用于各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院、公立医院慢病科牵头组建的慢性病患者自我管理小组，以及由社会组织、企业工会等发起的面向职工、社区居民的慢病自我管理小组。小组核心目标分为四层：一是系统性提升患者疾病认知水平，纠正常见健康误区；二是强化患者自我监测与干预能力，建立规律的健康行为习惯；三是搭建患者互助支持网络，缓解慢病带来的心理压力与社交孤立；四是衔接医疗卫生机构专业诊疗服务，形成“患者自我管理-专业机构指导-数字化工具支撑”的闭环管理模式，减少不必要的门诊与住院需求。小组组建与组织架构小组组建需遵循需求优先、规模适配、分类管理的原则，具体流程分为五步：第一步为需求评估，牵头单位通过社区问卷、家庭医生签约随访、辖区慢性病患病率筛查等方式，统计辖区内慢性病患者的数量、疾病类型（优先覆盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高发病种）、年龄分布、健康素养水平与参与意愿，确定小组的核心服务群体。每个小组的适宜规模为15-25人，避免人数过多影响互动深度与个性化指导效果。第二步为成员招募，通过社区公告、家庭医生上门通知、患者转介、公益平台发布等渠道公开招募，招募条件明确为：确诊为慢性非传染性疾病且病情稳定，具备基本沟通与学习能力，自愿参与小组活动并能遵守规章制度，无严重精神疾病或认知障碍影响正常参与。第三步为架构搭建，每个小组设立组长1名、副组长1-2名、专职联络员1名。组长由具备一定组织协调能力、病情控制良好、热心公益事业的患者担任，需经过基层医疗卫生机构的健康管理能力培训合格；副组长协助组长统筹日常活动，优先选择有慢病管理经验的中青年患者；联络员由牵头单位的医护人员或专职社工担任，负责活动组织、数据收集、成员联络与健康档案维护。第四步为跨小组联动机制，每个街道/乡镇设立片区总联络员1名，负责协调辖区内多个小组的资源共享、经验交流与片区性活动组织，每季度开展1次片区慢病管理研讨会。第五步为备案登记，小组组建完成后需向所在地基层医疗卫生机构备案，提交成员名单、活动计划与架构分工，纳入辖区慢病防控台账。组织架构的权责边界需清晰划分：组长负责统筹小组日常活动、主持经验分享会、收集成员反馈；副组长负责协助组长完成活动签到、数据统计与成员联络；联络员负责对接医疗卫生机构专业资源、更新健康档案、开展应急处理、向牵头单位汇报工作进度。片区总联络员负责协调跨小组的师资共享、经费统筹与政策对接，定期向区县疾控中心汇报片区慢病管理小组的运行情况。成员权利与义务小组成员的权利包括五项核心内容：一是免费获得专业医护人员的健康指导，包括疾病知识讲解、用药方案调整建议、饮食运动处方制定等；二是优先享受辖区医疗卫生机构的健康筛查、随访服务，包括免费血压血糖检测、年度体检、并发症早期筛查等；三是全程参与小组的各项活动，包括主题讲座、技能培训、经验分享与健康竞赛；四是对小组的经费使用、活动安排提出意见与建议，监督各项工作的合规性；五是在遇到健康问题或生活困难时，获得小组其他成员的互助支持与专业指导。成员的义务同样明确为五项：一是严格遵守小组规章制度，按时参加活动，因故无法参与需提前1天向联络员请假，月度缺勤超过2次的成员需接受约谈并调整参与方式；二是认真学习慢病自我管理知识，按时完成自我监测任务，如实记录血压、血糖、体重等数据并同步至小组管理平台；三是积极参与互助活动，主动分享自身健康管理经验，帮助新成员适应小组氛围；四是爱护小组公共财产，维护活动秩序，不得在小组内传播虚假健康信息、广告或与慢病管理无关的内容；五是配合小组的各项数据收集工作，提供真实的健康监测数据与活动反馈，不得隐瞒病情或提供虚假信息。活动组织与数字化实施小组活动分为线下、线上与个性化指导三类，需结合2026年智慧医疗技术实现全流程数字化管理。线下活动每月至少开展2次，每次时长1.5-2小时，优先安排在工作日下午或周末上午，场地选择社区卫生服务中心、居委会活动室等交通便利的场所。线上活动每周至少开展1次，通过加密视频会议平台或社区慢病管理小程序开展，针对中青年患者、行动不便的老年患者设计，内容以短课时健康讲解、实时答疑为主。个性化指导每月至少开展1次，针对独居、失能、病情复杂的患者，由联络员联合家庭医生开展上门指导或远程视频指导，内容包括用药提醒、数据解读与居家护理培训。活动主题需结合季节特点与患者需求动态调整：春季重点开展“高血压患者春季饮食调理”“慢阻肺患者呼吸道护理”等主题；夏季聚焦“糖尿病患者运动避暑指南”“夏季血压波动应对”；秋季针对“慢阻肺患者秋冬季节防护”“老年慢病患者秋季进补误区”；冬季则围绕“冬季血压管理”“呼吸道疾病高发期预防”展开。季度进阶培训固定为“用药依从性管理”“自我监测数据解读”“心理压力调节与慢病管理”三大主题，每年开展1次年度总结交流会与健康技能竞赛，邀请优秀患者分享经验，表彰年度表现突出的成员。数字化工具的应用是2026年小组活动的核心特色：为每位成员配备统一的智能健康监测设备，包括电子血压计、血糖仪或智能手环，设备可自动将监测数据同步至辖区慢病管理云端平台，平台内置AI健康预警系统，当患者连续3天监测数据超出正常范围时，自动向联络员与患者本人发送预警信息。平台同时支持患者上传饮食、运动、用药记录，AI助手可根据数据生成个性化健康建议，例如当患者连续5天高糖饮食时，推送调整食谱与运动方案。小组管理小程序需具备活动报名、签到、反馈收集、知识推送等功能，成员可通过小程序查看活动预告、下载学习资料、参与线上打卡，小程序的积分系统可将活动参与、数据上传、互助行为转化为积分，用于兑换健康礼品或优先签约家庭医生服务包。每次活动需遵循标准化流程：活动前3天，联络员通过小程序、短信、微信等渠道通知所有成员，告知活动主题、时间、地点与注意事项，统计参与人数并为行动不便的成员预留协助名额；活动前1天，完成场地布置、设备调试、急救物资准备，上传本次活动的讲义与知识要点至小程序；活动开始后，首先进行签到与实时健康监测，由医护人员为成员测量血压、血糖并记录数据；随后开展上周健康数据汇总分析，联络员展示片区内成员的整体健康趋势，对异常数据的成员进行单独提醒；主题讲解环节需采用通俗易懂的语言，搭配短视频、漫画等可视化资料，避免专业术语堆砌；经验分享环节优先邀请病情控制良好的老患者发言，分享自身的管理心得；最后设置答疑互动环节，由医护人员解答成员的实际问题，联络员收集活动反馈。活动结束后24小时内，联络员需完成活动资料整理、数据更新、反馈汇总，并将活动内容上传至小程序供成员回看。日常管理规范健康档案管理是小组日常工作的核心内容，每个成员需建立专属电子健康档案，包含基本信息、疾病诊断结果、用药记录、自我监测数据、活动参与记录、健康指导方案等内容。档案由联络员负责维护，每季度更新一次并同步至患者的家庭医生签约档案，确保数据的一致性与完整性。档案管理需严格遵循《个人信息保护法》相关规定，加密存储患者的健康数据，仅授权医护人员与联络员访问，不得泄露患者隐私。经费管理需建立严格的审批与公开制度，小组活动经费主要来源于政府财政专项补贴、公益基金会捐赠、企业赞助与会员自筹（可选）。经费使用范围包括活动物资采购、场地租赁、专家授课费用、健康监测设备维护、急救物资补充等。联络员需建立详细的经费收支台账，每季度公开一次经费使用情况，接受全体成员的监督。牵头单位需定期对小组经费进行审计，确保经费使用合规高效。安全管理需覆盖活动全流程：线下活动场地需符合消防安全标准，配备紧急出口与消防器材，活动现场设置急救箱，包含硝酸甘油、葡萄糖、绷带、体温计等急救药品与器材，由经过急救培训的医护人员或社工管理。对于行动不便的成员，需安排专人陪同，提前联系家属确认陪同情况。线上活动需使用加密视频会议平台，设置管理员维护秩序，避免虚假信息与广告刷屏，保护成员隐私。应急处理机制需明确流程：当成员在活动中出现突发疾病，如头晕、胸痛、低血糖昏迷等，第一时间由现场医护人员进行初步急救，拨打120急救电话，联系患者家属与家庭医生，并记录发病时间、症状与处理措施，后续跟进患者的诊疗情况。每季度需开展1次应急演练，模拟突发疾病场景，提升工作人员与成员的应急处理能力。考核与激励机制考核体系分为对联络员、组长与成员的分层考核：对联络员的考核指标包括活动开展频次与质量、成员参与率、健康档案更新率、血压血糖达标率、成员满意度评分，考核结果与绩效考核、薪酬待遇挂钩，年度考核优秀的联络员可获得优先参加国家级慢病管理培训的资格。对组长的考核指标包括小组活动组织效率、成员互助活跃度、健康知识传播效果、成员留存率，考核优秀的组长可获得荣誉证书与物质奖励，并优先参与辖区慢病管理经验交流活动。对成员的考核指标包括活动参与率、自我监测数据完整性、用药依从性、健康指标改善情况、互助行为次数，考核结果每月进行一次，考核优秀的成员可获得积分奖励，积分可兑换健康体检套餐、智能监测设备、社区便民服务等。年度评优机制需覆盖优秀小组、优秀联络员、优秀组长与优秀成员：优秀小组需满足成员参与率达85%以上、血压血糖达标率提升15%以上、无重大安全事故等条件，可获得区级疾控中心的专项经费支持与荣誉牌匾；优秀成员需满足年度活动参与率达90%以上、健康指标显著改善、主动帮助其他成员3次以上等条件，可获得国家级慢病防控相关的荣誉证书与免费健康培训名额。优秀小组的经验将通过线上线下渠道在全国范围内推广，作为基层慢病防控的典型案例。保障机制人员保障方面，牵头单位需配备专职慢病管理社工与医护人员，每个小组至少配备1名专职联络员，每年组织联络员与组长开展不少于40学时的专业培训，培训内容包括慢病管理知识、健康传播技巧、数字化工具使用、应急处理等。同时邀请上级医院的慢病专家作为顾问，定期为小组开展进阶培训与技术指导，每季度至少开展1次专家授课。技术保障方面，搭建统一的辖区慢病管理云端平台，整合智能监测设备数据、健康档案、活动记录等信息，实现数据的实时共享与分析。平台需具备数据加密、隐私保护、AI预警、个性化健康建议生成等功能，同时开发适配老年群体的简易版小程序，支持语音识别、大字体显示等功能，降低老年患者的使用门槛。引入AI健康助手，为患者提供24小时在线健康咨询服务，解答常见慢病问题，提醒患者按时服药、监测数据。经费保障方面，将小组活动经费纳入基层医疗卫生机构年度预算，确保政府财政补贴足额到位。同时拓展多元筹资渠道，与公益基金会、企业合作开展慢病管理公益项目，为低收入患者提供免费的监测设备与活动补贴。经费使用需严格遵循财政相关规定，建立公开透明的经费管理制度，接受社会监督。政策保障方面，将慢性病患者自我管理小组工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核体系，作为评价基层服务质量的重要指标。出台相关政策鼓励社会组织、企业参与小组建设，对公益捐赠给予税收优惠，对参与慢病管理的志愿者给予服务积分兑换奖励。联合医保部门将符合条件的慢病管理服务项目纳入医保报销范围，例如健康讲座、技能培训、自我监测设备使用指导等，减轻患者的经济负担。本制度的解释权归国家卫生健康委员会基层卫生健康司所有，自2026年1月1日起施行，原《慢性病患者自我管理小组工作规范（2021版）》同时废止。各地可根据本地区实际情况制定实施细则，结合技术发展与患者需求动态调整活动内容与管理标准，确保小组工作符合当地慢病防控实际。第二篇本制度为2026年度面向城市社区基层场景制定的慢性病患者自我管理小组实操落地细则，针对辖区内高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高发慢性病群体，聚焦活动开展的具体流程、个性化服务设计与社区资源联动，切实提升慢病患者的自我管理能力与生活质量。本细则适用于城市社区居委会牵头、社区卫生服务中心家庭医生团队指导的慢性病患者自我管理小组，服务对象为社区内居住满6个月以上、确诊为慢性病且病情稳定的居民，优先覆盖独居、空巢、低收入与失能群体。小组组建与前期筹备前期需求评估是小组组建的核心前提，社区卫生服务中心家庭医生团队需通过日常随访、社区健康筛查、入户走访等方式，收集辖区内慢性病患者的基本信息，包括年龄、性别、疾病类型、用药情况、自我管理能力、参与活动的意愿与健康素养水平。根据评估结果进行分类分组，可按疾病类型划分为高血压小组、糖尿病小组、慢阻肺小组，按年龄划分为老年组（60岁以上）与中青年组（18-59岁），按居住区域划分为片区小组，确保小组内成员的同质化程度较高，便于开展互动交流与个性化指导。例如，老年组可优先选择每周二上午开展活动，中青年组则可安排在每周四晚上开展线上活动，适配不同群体的作息时间。成员招募需采用多渠道覆盖的方式：通过社区公告栏、单元楼电梯广告、居民微信群转发、家庭医生上门通知等方式发布招募信息，招募信息需明确活动时间、地点、内容、报名方式与注意事项，同时设置线下报名咨询点，由社区社工与家庭医生负责解答居民的疑问。对于行动不便的独居、空巢老人，提供上门报名服务，确保所有有意愿的患者都能参与到小组中来。招募周期一般为10天，招募完成后需统计成员名单，确认每位成员的联系方式与健康状况，建立初步的成员台账。组长与联络员的选拔需严格遵循能力适配原则：组长从报名的患者中选拔，要求具备良好的组织协调能力、病情控制稳定、热心公益事业，能够熟练使用智能手机（老年患者可放宽至能够参与基本的线上互动），选拔流程包括自愿报名、社区初审、居民投票三个环节，最终确定组长1名、副组长2名。副组长优先选择有慢病管理经验的中青年患者，协助组长完成活动签到、数据统计等工作。联络员由社区卫生服务中心的家庭医生或专职社工担任，要求具备扎实的慢病管理知识、良好的沟通能力、能够熟练使用慢病管理数字化工具，每个片区配备1名联络员，负责3-5个小组的日常管理工作。小组组建完成后，需在社区居委会进行备案，提交成员名单、活动计划与架构分工，纳入社区慢病防控台账。日常活动安排与数字化应用小组活动分为线下、线上与个性化指导三类，适配不同群体的需求：线下活动每周开展1次，每次时长1.5小时，固定在每周二上午9:00-10:30开展，地点设在社区居委会的多功能活动室，方便居民出行；线上活动每周开展2次，分别在每周四晚上7:00-8:00与每周六下午3:00-4:00，通过加密腾讯会议与社区慢病管理小程序开展，主要针对中青年患者与行动不便的老年患者；个性化指导每月开展2次，针对独居、空巢、失能的患者，由联络员联合家庭医生开展上门指导或远程视频指导，时间根据患者的作息时间灵活安排。活动内容需分阶段设计，循序渐进提升患者的自我管理能力：第一阶段（第1-3个月）为基础认知阶段，主要内容包括慢性病的基本知识、用药注意事项、自我监测的正确方法、健康饮食的基本原则，邀请社区卫生服务中心的医生开展讲座，同时安排有经验的老患者分享自身的用药经验与健康管理心得，帮助新成员快速适应小组氛围。第二阶段（第4-6个月）为技能提升阶段，主要内容包括运动康复训练、心理调节技巧、应急处理方法，开展实操培训，例如现场教授患者如何正确使用智能血压计与血糖仪、如何解读监测数据，组织患者学习太极拳、散步等适合慢病患者的运动方式。第三阶段（第7-12个月）为巩固应用阶段，主要内容包括并发症的预防与识别、长处方的使用与管理、医保报销政策解读、跨疾病的综合管理，组织患者开展健康技能竞赛，例如血压测量比赛、饮食搭配比赛，提升患者的参与积极性。数字化工具的具体应用是本细则的核心亮点：为每位成员免费配备智能血压计或血糖仪，设备可自动将监测数据同步至社区慢病管理小程序，小程序会自动记录患者的监测数据，生成周度、月度健康报告，并根据数据为患者推送个性化健康建议，例如当患者连续3天血糖值高于正常范围时，推送调整食谱与运动方案的提示。小程序同时设置打卡功能，成员每天上传饮食、运动、用药记录可获得积分，积分可兑换社区超市代金券、健康体检套餐、家庭医生签约服务包等。小程序还设置了线上答疑板块，联络员与家庭医生会在每天的固定时间解答患者的疑问，定期推送健康知识短视频，方便患者随时学习。此外，小程序的通知功能可自动提醒患者参加活动、测量数据、按时服药，减少患者的遗忘率。每次活动需遵循标准化流程：活动前3天，联络员通过小程序、微信、短信等方式通知所有成员，告知活动主题、时间、地点与注意事项，统计参与人数，为行动不便的成员预留协助名额；活动前1天，完成场地布置、设备调试、急救物资准备，上传本次活动的讲义与知识要点至小程序；活动开始后，首先进行签到与实时健康监测，由医护人员为成员测量血压、血糖并记录数据；随后开展上周健康数据汇总分析，联络员展示片区内成员的整体健康趋势，对异常数据的成员进行单独提醒；主题讲解环节需采用通俗易懂的语言，搭配短视频、漫画等可视化资料，避免专业术语堆砌；经验分享环节优先邀请病情控制良好的老患者发言，分享自身的管理心得；最后设置答疑互动环节，由医护人员解答成员的实际问题，联络员收集活动反馈。活动结束后24小时内，联络员需完成活动资料整理、数据更新、反馈汇总，并将活动内容上传至小程序供成员回看。个性化服务与帮扶机制针对不同群体的慢病患者，需制定差异化的个性化服务方案：老年患者群体大多行动不便、视力与听力较差，活动过程中需安排专人协助，提前帮助老年人签到、准备老花镜与放大镜、使用大字体的宣传资料；开展“一对一”帮扶结对活动，由社区志愿者或年轻的患者成员与其结对，定期上门看望，帮助其购买生活用品、测量血压血糖、提醒按时服药；每年为老年患者提供2次免费的健康筛查，包括血压、血糖、血脂、心电图等。中青年患者群体大多工作繁忙，没有时间参加线下活动，因此主要通过线上活动开展服务，每周四晚上的线上答疑会与每周六下午的线上健康知识讲座可灵活适配其作息时间；设置线上打卡群，成员每天上传饮食、运动、用药记录，由组长和联络员进行监督和指导；推送适合职场人群的健康管理方案，例如如何在办公室进行简单的运动、如何选择健康的外卖餐食、如何平衡工作与健康管理。特殊群体服务需覆盖失能、严重并发症、精神疾病合并慢病的患者：对于行动完全不便的失能患者，开展居家护理服务，由社区护士定期上门进行伤口护理、生命体征监测等；对于患有精神疾病合并慢病的患者，联合社区精神卫生服务中心的医生开展心理疏导与健康管理服务，确保患者的病情稳定；对于低收入患者，为其提供免费的智能监测设备与活动补贴，减轻其经济负担。应急处理与安全管理建立完善的应急处理机制，确保成员在活动过程中的安全：线下活动场地需符合消防安全标准，配备紧急出口与消防器材，活动现场设置急救箱，包含硝酸甘油、葡萄糖、绷带、体温计等急救药品与器材，由经过急救培训的医护人员或社工管理。对于行动不便的成员，安排专人陪同，提前联系家属确认陪同情况。突发疾病的处理流程需明确：当成员在活动中出现头晕、胸痛、低血糖昏迷等突发症状，第一时间由现场医护人员进行初步急救，让患者平卧、舌下含服硝酸甘油或补充葡萄糖，同时拨打120急救电话，联系患者家属与家庭医生，并记录发病时间、症状与处理措施，后续跟进患者的诊疗情况。如果患者的病情比较严重，需将患者转移到安全的地方，避免移动造成二次伤害，等待急救人员的到来。线上活动的安全管理需注重隐私保护：使用加密视频会议平台，设置管理员维护秩序，避免虚假信息与广告刷屏；对于涉及患者隐私的内容，不得在公开场合讨论；定期更新平台的安全补丁，防止数据泄露。每季度需开展1次应急演练，模拟成员在活动过程中出现突发疾病的情况，演练急救流程、联系家属和急救人员的步骤等，提高工作人员与成员的应急处理能力。同时，每年开展1次安全培训，向成员普及突发疾病的识别与处理方法，提升成员的安全意识。考核与激励机制考核体系分为对联络员、组长与成员的分层考核：对联络员的考核指标包括活动开展频次与质量、成员参与率、健康档案更新率、血压血糖达标率、成员满意度评分，考核结果每季度进行一次，考核优秀的联络员可获得荣誉证书与物质奖励，优先参加上级组织的慢病管理培训；考核不合格的联络员需进行整改，重新接受培训。对组长的考核指标包括小组活动组织效率、成员互助活跃度、健康知识传播效果、成员留存率，考核结果每月进行一次，考核优秀的组长可获得积分奖励，兑换健康礼品或优先参与社区服务；考核不合格的组长需接受约谈，调整工作方式。对成员的考核指标包括活动参与率、自我监测数据完整性、用药依从性、健康指标改善情况、互助行为次数，考核结果每月进行一次，考核优秀的成员可