2026年医院感染分级防护管理制度

2026年医院感染分级防护管理制度为进一步强化医院感染防控体系建设，规范各类人员在诊疗活动中的感染防护行为，降低医院感染发生风险，保障医患双方及陪护人员的健康安全，结合《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》等国家最新法律法规、标准规范及2026年医疗机构感染防控前沿实践，特制定本医院感染分级防护管理制度。一、总则本制度适用于全院所有医务人员（医师、护士、医技人员、麻醉师等）、行政后勤人员、实习人员、进修人员、规培人员、第三方服务人员（保洁、保安、配送等）、陪护人员、探视人员及其他进入医疗机构区域的所有人员。医院感染分级防护遵循“标准预防为基础、风险分层为核心、动态调整为关键、精准防控为目标”的基本原则：以标准预防覆盖所有诊疗活动，所有人员必须落实手卫生、个人防护、环境清洁消毒等基础防控措施；以风险等级为依据，根据病原体传播途径、诊疗操作感染风险、患者病情严重程度划分防护等级；根据院感监测数据、新发传染病流行情况、国家防控要求动态调整防护策略；确保护护行为与感染风险精准适配，避免过度防护或防护不足。二、防护等级划分及核心防护要求（一）基本防护基本防护为全院所有人员日常工作及普通诊疗活动中的最低防护要求，以阻挡血液、体液、分泌物等污染物接触及普通呼吸道传播为核心目标，适用于以下场景：1.普通门诊、急诊非呼吸道传染病患者的接诊、问诊、体格检查等诊疗活动；2.普通病区非感染性疾病患者的护理、治疗、生活照料等工作；3.行政后勤人员在办公区域、公共区域的日常工作；4.陪护人员在普通病区的陪护活动；5.探视人员在指定区域的探视活动。核心防护用品配置及操作规范：1.个人防护用品：工作服（或白大褂）、工作帽、医用外科口罩、一次性医用手套（接触患者血液、体液时佩戴）。2.穿戴流程：进入工作区域前，先更换工作服，佩戴工作帽（覆盖全部头发，避免头发外露），佩戴医用外科口罩（按压鼻夹贴合面部轮廓，口罩下缘覆盖下颌，确保无空隙），接触患者或进行清洁消毒操作前佩戴手套。3.脱卸流程：离开工作区域前，先摘下手套（捏住手套腕部内表面向外翻脱，全程避免接触手套外表面），执行手卫生；再摘下医用外科口罩（捏住耳绳取下，不触碰口罩外表面），再次执行手卫生；最后摘下工作帽，若工作服被血液、体液污染，立即更换清洁工作服并进行手卫生。4.附加要求：严格执行手卫生“五时机”规范，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后，必须采用流动水洗手或速干手消毒剂进行手消毒；医用外科口罩每4小时更换1次，若出现潮湿、污染、呼吸不畅等情况立即更换；工作服保持清洁，每周至少更换2次，污染时随时更换。（二）加强防护加强防护为针对经飞沫传播、接触传播的感染性疾病患者或高风险诊疗操作的防护要求，在基本防护基础上升级防护层级，以阻挡飞沫、气溶胶及污染物侵入为核心目标，适用于以下场景：1.发热门诊、感染性疾病科所有诊疗活动；2.接诊、护理、治疗确诊或疑似呼吸道传染病（如流感、新型冠状病毒感染、麻疹、水痘等）患者的操作；3.进行气管插管、支气管镜检查、吸痰、咽拭子采集、心肺复苏、胸腔穿刺等产生气溶胶的高风险操作；4.接触多重耐药菌感染/定植患者的创面护理、分泌物处理、排泄物清理等操作；5.检验科处理高致病性病原微生物标本（如结核分枝杆菌、炭疽杆菌、霍乱弧菌等）的操作；6.内镜中心进行消化道、呼吸道内镜检查后的器械清洗消毒操作；7.新生儿科接触感染性疾病新生儿的护理操作。核心防护用品配置及操作规范：1.个人防护用品：在基本防护基础上，增加医用防护口罩（N95及以上，符合GB19083-2010标准）、护目镜或防护面屏、隔离衣（或防渗一次性防护服）、鞋套。2.穿戴流程：进入潜在污染区前，依次穿戴工作服、工作帽、医用防护口罩（进行密合性测试：用双手捂住口罩，快速呼气，若口罩周围有漏气，需调整佩戴位置或更换口罩）、护目镜/防护面屏（覆盖眼部及面部两侧，确保无暴露区域）、隔离衣（拉链或系带扣紧，覆盖全部工作服，领口、袖口贴合身体）、鞋套、一次性医用手套（手套袖口覆盖隔离衣袖口，避免皮肤外露）。3.脱卸流程：离开污染区进入潜在污染区后，先摘下鞋套（捏住鞋套底部向外翻脱），执行手卫生；再摘下外层手套（捏住手套腕部内表面翻脱），执行手卫生；由专人协助解开隔离衣系带、拉开拉链，从肩部将隔离衣向内翻脱，卷至腰部以下，放入感染性医疗废物容器，执行手卫生；摘下护目镜/防护面屏（捏住系带取下，避免接触镜片外表面），放入指定消毒容器（采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟），执行手卫生；摘下医用防护口罩（捏住耳绳取下），执行手卫生；最后摘下工作帽、工作服，进入清洁区更换清洁衣物并执行手卫生。4.附加要求：医用防护口罩每6小时更换1次，若出现潮湿、污染、呼吸阻力增加等情况立即更换；护目镜/防护面屏使用后需经消毒、清水冲洗、晾干后方可复用；隔离衣若被血液、体液渗透，立即更换并按感染性医疗废物处理；进行气溶胶产生操作时，需在通风良好的环境中进行，优先选择负压病房或配备高效空气过滤器（HEPA）的操作间，操作完成后对环境进行终末消毒。（三）严密防护严密防护为针对经空气传播的烈性传染病、突发公共卫生事件应急处置的最高等级防护要求，以完全阻断空气传播病原体侵入为核心目标，适用于以下场景：1.接诊、护理、治疗确诊的经空气传播烈性传染病（如肺鼠疫、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等）患者；2.进入负压隔离病房进行诊疗、护理操作；3.突发公共卫生事件（如新发呼吸道烈性传染病暴发、生物恐怖袭击）中的应急处置工作；4.检验科在生物安全三级实验室（BSL-3）内处理高致病性病原微生物标本的操作；5.烈性传染病患者转运过程中的医护人员防护；6.对感染性疾病患者进行尸体解剖的操作。核心防护用品配置及操作规范：1.个人防护用品：正压头套（或全面型呼吸防护器）、医用防护口罩（N95及以上，佩戴于正压头套内时需再次确认密合性）、一次性防渗防护服（符合GB19082-2009标准，覆盖全身包括颈部、手腕、脚踝，无暴露部位）、双层一次性医用手套（内层手套袖口覆盖防护服袖口，外层手套袖口覆盖内层手套袖口）、鞋套及靴套（覆盖全部鞋面及防护服裤腿）、防水靴套。2.穿戴流程（需在清洁区由专人配合监督完成）：（1）穿戴者提前去除个人饰品（手表、戒指、耳环、项链等），梳理头发，确保头发全部可被工作帽覆盖；（2）配合者协助穿戴正压头套，连接呼吸导管并开启正压送风系统，检查送风压力（维持在20-30Pa）及密合性（用双手捂住头套进气口，若感觉头套贴合面部且无漏气，即为合格）；（3）穿戴者自行佩戴医用防护口罩（若使用全面型呼吸防护器则省略此步骤），确保口罩贴合面部；（4）配合者协助穿戴一次性防渗防护服，拉上拉链并粘贴防水胶条（完全覆盖拉链），确保防护服领口、袖口、脚踝处贴合身体；（5）穿戴者佩戴内层手套，将内层手套袖口覆盖防护服袖口；（6）配合者协助穿戴外层手套，将外层手套袖口覆盖内层手套袖口；（7）配合者协助穿戴鞋套及靴套，靴套完全覆盖防护服裤腿及鞋套；（8）最后由配合者全面检查所有防护用品的贴合度，确认无皮肤暴露、无防护用品破损后方可允许穿戴者进入污染区。3.脱卸流程（需在潜在污染区、清洁区分步完成，专人全程监督）：（1）进入潜在污染区后，先摘下靴套（捏住靴套底部向外翻脱，避免接触靴套外表面），执行手卫生；（2）摘下外层手套（捏住手套腕部内表面翻脱），执行手卫生；（3）由配合者协助解开防护服胶条、拉开拉链，穿戴者从肩部将防护服向内翻脱，卷至腰部以下，放入感染性医疗废物专用容器，执行手卫生；（4）摘下正压头套（或全面型呼吸防护器），关闭送风系统，将头套/防护器放入指定消毒容器（采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒表面），执行手卫生；（5）摘下医用防护口罩，执行手卫生；（6）摘下内层手套，执行手卫生；（7）进入清洁区后，摘下工作帽，更换清洁工作服，采用流动水洗手及手消毒剂消毒，时间不少于15分钟。4.附加要求：严密防护过程中，严禁触摸防护用品外表面，若意外接触，立即执行手消毒并更换受污染的防护用品；正压头套送风系统需全程开启，若出现送风故障、头套破损等情况，立即撤离污染区；所有使用后的一次性严密防护用品均按感染性医疗废物处理，采用双层黄色医疗废物袋包装，粘贴“烈性传染病废物”警示标识，由专人转运至医疗废物暂存点，转运过程中避免颠簸、泄漏。三、重点科室及场景分级防护细则（一）发热门诊与感染性疾病科发热门诊与感染性疾病科为医院感染防控的核心哨点，所有人员必须严格执行加强防护或严密防护要求：1.医务人员：接诊疑似或确诊烈性传染病患者时执行严密防护，接诊普通发热患者时执行加强防护；每接诊10名患者或每4小时更换1次防护用品，若防护用品被污染、潮湿立即更换；严格落实“三区两通道”管理，清洁区、潜在污染区、污染区的防护用品不得交叉使用，人员不得跨区域流动；2.保洁人员：在污染区工作时执行加强防护（工作服、工作帽、医用防护口罩、护目镜、隔离衣、双层手套、鞋套），清洁消毒时采用1000mg/L含氯消毒剂，每2小时对诊室、走廊、卫生间等公共区域进行1次表面消毒，每4小时对空气进行1次消毒（采用紫外线灯或空气消毒机）；3.患者及陪护：发热患者必须全程佩戴医用外科口罩，陪护人员需经院感培训考核合格后进入病区，执行加强防护，不得离开发热门诊指定区域，完成诊疗后按指定路线离开，不得进入其他临床区域；4.环境与器械防护：发热门诊诊室安装负压排风系统，新风量不低于6次/小时，排风经HEPA过滤器过滤后排放；所有诊疗器械采用“一人一用一消毒”，复用器械采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，再进行高压蒸汽灭菌处理；患者排泄物、分泌物采用2000mg/L含氯消毒剂消毒后再排入污水处理系统。（二）重症医学科（ICU）ICU患者多为免疫抑制、有创操作集中，医院感染风险极高，防护细则如下：1.医务人员：接触非感染性患者时执行基本防护，接触多重耐药菌感染/定植患者时执行加强防护，接触经空气传播感染患者时执行严密防护；进行气管插管、吸痰、经皮气管切开等操作时，必须佩戴护目镜/防护面屏及医用防护口罩；2.护理操作：为多重耐药菌感染/定植患者进行护理时，采用“专人专护”或“分组护理”模式，护理用品专人专用，使用后的护理器械采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再进行常规消毒；3.环境管理：ICU病房采用层流通风系统，新风量不低于12次/小时；每日常规清洁消毒2次，污染时立即消毒；病床单元采用床单元消毒机进行终末消毒，每次更换患者后必须进行床单元消毒；4.陪护人员：ICU陪护人员必须经过院感培训并考核合格，执行基本防护（医用外科口罩、工作帽），每日监测体温，不得进入其他病床单元区域，不得接触其他患者的物品。（三）检验科与病理科检验科、病理科涉及病原微生物标本处理，防护细则如下：1.标本接收：接收高致病性病原微生物标本时，执行加强防护，标本采用双层密封包装，外包装用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，接收后立即放入生物安全柜内；2.标本处理：在生物安全柜内处理标本时，执行加强防护，生物安全柜需每半年检测1次风速及过滤效率，确保符合要求；处理烈性传染病标本时，必须在BSL-3实验室执行严密防护；3.废物处理：所有标本容器、一次性用品均按感染性医疗废物处理，采用双层黄色医疗废物袋包装，粘贴警示标识；病理科取材后的组织废物，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后再按医疗废物处理；4.人员防护：病理科取材人员执行加强防护（医用防护口罩、护目镜、隔离衣、双层手套、鞋套），取材室安装排风系统，排风经HEPA过滤器过滤后排放；取材台采用1000mg/L含氯消毒剂每小时擦拭1次。（四）手术室与内镜中心手术室与内镜中心为侵入性操作集中区域，防护细则如下：1.手术室：进行普通手术时执行基本防护，进行感染性疾病患者手术时执行加强防护，进行烈性传染病患者手术时执行严密防护；手术人员穿无菌手术衣前需佩戴医用防护口罩、工作帽，戴无菌手套时确保手套袖口覆盖手术衣袖口；手术器械采用高压蒸汽灭菌，手术间术后采用紫外线消毒或空气消毒机消毒，感染性疾病患者手术后采用1000mg/L含氯消毒剂对手术间进行终末消毒；2.内镜中心：进行内镜检查前，医务人员执行基本防护，检查呼吸道感染患者时执行加强防护；内镜采用“洗消一体”设备，按照“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥”流程处理，消毒后的内镜需进行生物监测，确保合格；内镜清洗消毒人员执行加强防护，佩戴护目镜、双层手套、隔离衣，清洗消毒区域采用1000mg/L含氯消毒剂每2小时擦拭1次。（五）行政后勤与公共区域行政后勤人员及公共区域的防护细则如下：1.行政后勤人员：在办公区域执行基本防护，进入临床科室协助工作时，按科室防护等级执行相应防护；负责医疗废物转运的人员执行加强防护（工作服、工作帽、医用防护口罩、手套、鞋套），转运过程中确保医疗废物容器密封，避免泄漏；2.公共区域：电梯、走廊、食堂、停车场等公共区域，每日清洁消毒2次，配备手卫生设施（速干手消毒剂、洗手池），每50米设置1个手卫生点；公共区域人员需佩戴医用外科口罩，咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，避免飞沫传播；3.第三方服务人员：保洁、保安、配送人员需经过院感培训并考核合格，在临床科室工作时按科室要求佩戴防护用品；保洁人员清洁污染区域时执行加强防护，使用的清洁工具分区存放，避免交叉污染；配送人员进入感染性疾病科时，执行加强防护，配送的物品需用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再交接。四、防护用品的采购、储存与管理（一）采购管理1.采购标准：所有防护用品必须符合国家相关标准，其中医用外科口罩符合YY0469-2011标准，医用防护口罩符合GB19083-2010标准，一次性防护服符合GB19082-2009标准，护目镜符合GB14866-2006标准，正压头套符合GB2626-2019标准；2.供应商资质：选择具有合法经营资质的供应商，供应商需提供产品注册证、检验报告、生产许可证等资质文件，院感科每半年对供应商资质进行审核；3.前沿产品应用：2026年起，逐步引入智能化防护用品，如带密合性监测的医用防护口罩（实时监测口罩贴合度，若出现漏气自动报警）、可重复使用的正压头套（经环氧乙烷灭菌后可复用10次），降低防护成本同时提升防护效果；4.采购计划：院感科每季度根据全院防护需求制定采购计划，确保防护用品储备量满足全院30天满负荷运行需求，其中严密防护用品储备量不低于全院医务人员数量的20%。（二）储存管理1.分区储存：防护用品按防护等级、品类分区存放于专用仓库，清洁区与污染区（待消毒防护用品）严格分离；仓库保持干燥、通风，温度控制在10℃-25℃，相对湿度≤60%，避免阳光直射；2.效期管理：建立防护用品效期台账，采用“先进先出”原则发放，临近效期（不足30天）的防护用品单独存放并标注“临近效期”，优先发放使用；每季度对防护用品效期进行盘点，及时清理过期防护用品；3.应急储备：应急储备物资单独存放于专用应急仓库，由专人管理，每月检查1次储备量及效期；应急仓库配备监控设备，确保储备物资安全；4.破损管理：定期检查防护用品的完整性，若发现防护用品破损、漏气等情况，立即报废处理，不得发放使用。（三）使用管理1.领用流程：各科室根据每日诊疗活动的防护等级需求，提前1天向院感科提交领用申请，院感科根据科室风险等级审核发放；应急情况下可直接领用，事后24小时内补填申请；2.使用记录：各科室建立防护用品使用台账，记录领用日期、品类、数量、使用人员、使用场景，院感科每月对台账进行核查，确保防护用品使用与防护等级匹配；3.复用管理：可重复使用的防护用品（如护目镜、防护面屏、正压头套），使用后经1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒或浸泡消毒30分钟，清水冲洗晾干后存放于清洁区域；复用次数不得超过产品说明书规定的上限，每复用1次需记录复用日期、消毒方式；4.浪费管控：院感科每季度对各科室防护用品使用量进行统计分析，若某科室防护用品使用量明显高于同级别科室，及时介入核查，避免过度防护导致的浪费。五、培训与考核体系（一）培训内容与方式1.基础培训：所有新入职人员（包括实习、进修、规培人员）必须参加为期3天的院感分级防护基础培训，内容包括标准预防知识、防护等级划分、防护用品穿戴/脱卸流程、手卫生规范、职业暴露应急处理；培训采用“线上理论+线下实操”模式，线上通过医院院感培训平台完成理论学习，线下在院感培训中心进行实操演练，由院感科专人指导防护用品穿戴脱卸、手卫生操作等；2.年度培训：全院所有人员每年参加不少于8学时的院感分级防护年度培训，内容包括2026年最新感染防控标准、新发传染病防护要点、智能化防护用品使用方法、职业暴露案例分析；培训采用“集中授课+VR模拟”模式，通过VR设备模拟烈性传染病病房防护用品穿戴脱卸、职业暴露处置等场景，提升培训的直观性与实操性；3.专项培训：当出现新发传染病、突发公共卫生事件时，立即组织专项培训，培训内容包括新型病原体传播途径、防护等级调整、应急处置流程；专项培训采用“直播授课+现场演示”模式，确保所有人员在24小时内完成培训，培训覆盖率达到100%；4.岗位针对性培训：根据不同岗位制定个性化培训内容，例如：•临床医师重点培训侵入性操作的防护要点、感染患者的分级防护判断、职业暴露后的报告流程；•护士重点培训护理操作中的防护规范、防护用品的正确使用、患者及陪护人员的防护指导；•保洁人员重点培训清洁消毒操作中的防护、医疗废物处理的防护、污染区域的防护要点；•行政后勤人员重点培训公共区域的防护、应急配合流程、防护用品的领用管理。（二）考核与评估1.入职考核：新入职人员完成基础培训后，必须参加理论考试（满分100分，合格线80分）及实操考核（防护用品穿戴脱卸、手卫生操作，合格线为操作规范无遗漏、无暴露），考核合格后方可上岗；考核不合格者，需参加补考，补考仍不合格者，暂停上岗，直至考核合格；2.年度考核：全院人员每年参加1次理论考核及实操考核，考核结果与个人绩效、职称评审、岗位聘用挂钩；考核优秀者，给予绩效加分及表彰；考核不合格者，需参加为期3天的复训，复训后仍不合格者，调整工作岗位；3.专项考核：突发公共卫生事件应急处置前，对相关人员进行专项考核，考核内容包括防护等级执行、应急处置流程、防护用品穿戴脱卸；考核合格者方可参与应急工作，考核不合格者，不得参与应急处置；4.培训效果评估：院感科每季度对培训效果进行评估，通过问卷调查、现场抽查、院感监测数据等方式了解人员对分级防护知识的掌握情况、防护行为的规范率；根据评估结果调整培训内容及方式，提升培训效果。六、监督与考核机制（一）监督体系1.院感防护监督小组：由院感科、护理部、医务科、质控科联合组成院感防护监督小组，负责全院分级防护制度的监督落实；小组分为3个监督组，每组负责4-5个科室，每日进行现场巡查，重点检查防护用品穿戴规范率、手卫生依从性、防护等级执行情况；2.信息化监控：2026年起，全院重点科室（发热门诊、ICU、手术室、检验科）安装AI监控系统，实时监测医务人员防护用品穿戴情况、手卫生依从性；院感管理系统自动统计各科室防护用品领用与使用匹配度，若出现高风险科室领用基本防护用品过多、防护用品使用量异常等情况，立即触发预警，院感科及时介入核查；3.第三方评估：每年委托第三方感染防控机构对全院分级防护制度的落实情况进行评估，评估内容包括防护用品配置、防护行为规范、院感发生率、职业暴露发生率等；根据评估报告完善制度，优化防护策略；4.患者与陪护监督：在各科室设置院感防护监督意见箱，鼓励患者及陪护人员对医务人员的防护行为进行监督，对有效举报给予奖励。（二）考核指标与奖惩1.考核指标：•防护用品穿戴规范率≥95%；•手卫生依从性≥90%；•职业暴露发生率≤0.5‰；•院感发生率≤国家规定的控制标准；•培训考核合格率≥98%；•防护用品浪费率≤5%。2.奖励机制：•季度考核达标、无院感事故发生的科室，给予科室绩效加分（按科室绩效的5%加分）；•年度考核优秀的个人，给予500-2000元的现金奖励，并在全院通报表扬；•对及时发现感染风险、规范落实防护措施避免院感暴发的人员，给予特殊贡献奖，奖励金额5000-10000元。3.惩罚机制：•未按规定执行分级防护的个人，第一次给予口头警告及扣发当月绩效的10%，第二次给予书面警告及扣发当月绩效的20%，第三次暂停上岗，参加为期7天的院感培训；•科室防护用品穿戴规范率低于90%、手卫生依从性低于80%的，扣发科室当月绩效的10%；•因未按规定落实防护措施导致院感暴发的科室，扣发科室当月绩效的30%，追究科室负责人及相关人员的责任，情节严重者，按国家法律法规处理，吊销执业证书。七、职业暴露应急处置与防护等级动态调整（一）职业暴露应急处置1.呼吸道暴露：若医务人员接触感染性患者