难治性抑郁症电刺激干预专家共识总结2026

难治性抑郁症电刺激干预专家共识总结2026抑郁症是一种常见的严重损害人类健康的心境障碍，具有患病率高、易复发、自杀风险高、社会功能损害等特点，即使接受规范的药物和心理治疗，仍有约1/3的患者发展为难治性抑郁症（treatment-resistantdepression，TRD）

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1］

。目前，TRD的临床诊疗面临三大挑战：一是定义不统一，国际标准对“治疗抵抗”的界定存在差异，国内缺乏本土化标准；二是分级不清晰，影响严重程度的评定和后续干预；三是治疗选择受限，药物和心理治疗效果不理想时电刺激等神经调控技术，如经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）、经颅交流电刺激（transcranialalternatingcurrentstimulation，tACS）、时间干涉刺激（temporalinterferencestimulation，TIS）、迷走神经电刺激（vagusnervestimulation，VNS）和深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）虽展现出一定的潜力，但临床应用仍缺乏充分的循证依据与标准化指导。因此，如何明确TRD的定义，建立科学、客观的分级体系，并探索有效的电刺激治疗手段，已成为精神医学领域的重要研究方向。本共识旨在整合国内外研究进展及我国临床实践，为TRD的电刺激干预提供依据，以规范临床决策、提高治疗可及性与一致性。一、共识形成过程本共识由中华医学会精神医学分会继续教育协作组、浙江省神经科学学会神经调控专业委员会发起，并在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（注册号：PREPARE-2025CN1018）。共识制定过程中，由2名精神科专家牵头组成指导委员会，负责指导共识形成的全过程，并提名了参与匿名投票的专家组及工作组成员。本共识检索了有关TRD的定义、分级和电刺激治疗TRD的相关文献，使用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）有效性研究证据预分级系统对相关临床证据进行质量等级评定

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2］

。在循证证据基础上，专家组结合临床需求初步提炼出TRD电刺激治疗中的临床问题，并组织专家研讨会形成关键临床问题清单，采用改良Delphi法，通过匿名投票表决，以及反馈后修改形成最终意见。投票使用Likert五点法，分为“1-强烈反对，2-反对，3-中立，4-同意，5-强烈同意”，若持“强烈反对+反对”或“强烈同意+同意”态度的专家比例≥70%，则认为达成共识，形成专家推荐意见

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3］

。推荐等级标准见

。本次参与匿名调研的专家来自全国各省市地区的三甲医院或院校，共计32名，其中28名专家来自精神科，1名专家来自神经内科，3名来自脑机接口基础脑科学方向，均为副高及以上职称，平均从业年限22年，2轮问卷回收率均为100%。二、TRD定义及分级TRD是一类临床高度异质且对传统治疗反应不佳的疾病，这给精神医学实践提出了重大挑战。国际上关于TRD的具体诊断标准尚不统一

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4,5,6］

，本共识在参考《中国抑郁障碍防治指南（2025版）》的基础上，结合现有电刺激临床试验的通用标准，将TRD定义为抑郁症患者在接受足量足疗程的两种不同作用机制的抗抑郁药治疗后，仍未达临床缓解标准的一种疾病状态

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7,8］

。为精准评估治疗抵抗程度，国内外提出了多种TRD分级模型：Thase-Rush模型依据抗抑郁药失败次数与类型分级

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9］

；欧洲模型强调治疗时长与量化无效标准

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10］

；麻省总医院模型通过问卷综合评估治疗强度

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11］

；Maudsley模型则整合治疗史、病程及严重度，兼顾短期与长期评估，更适用于复杂难治病例

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12］

。综上，结构化评估流程可提升TRD诊疗效率，为选择神经调控等方案及实现个体化决策提供依据。基于此，本共识将系统探讨电刺激干预在TRD中的应用。三、TRD电刺激干预的专家建议在药物与心理治疗无效的TRD患者中，以电刺激为核心的神经调控技术已成为日益受关注的重要干预新方向。根据刺激方式是否有创大致分为无创刺激：tDCS、tACS、经皮迷走神经刺激（transcutaneousvagusnervestimulation，tVNS）和TIS；有创刺激：侵入式迷走神经刺激（intrusivevagusnervestimulation，iVNS）和DBS。1.tDCS：tDCS通过对头皮电极位置施加低强度直流电流来调节大脑皮质的兴奋性和同步性。推荐意见1：对于TRD患者，在常规治疗基础上可以尝试联合tDCS作为辅助治疗（专家共识度100%）。刺激方案可以考虑采用左侧背外侧前额叶皮质（dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC）作为阳极，并以右侧DLPFC作为阴极。治疗方案可考虑每日1次，每次20~30min，2mA强度，持续2~4周（总计10~20次）；或采用每日2次（间隔至少4h）的短期强化方案，以加速症状改善（专家共识度96%）。推荐意见说明：目前关于tDCS的疗效研究结果尚不一致。1项系统评价显示tDCS治疗TRD具有临床有效性（证据等级1b）

［

13］

。然而，多项系统评价与荟萃分析（证据等级1a）结果不支持tDCS应用于TRD

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14,15］

或表明其疗效与难治程度呈负相关

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16］

。1项纳入6项RCT（

n=351）的荟萃分析表明，针对左侧DLPFC的tDCS治疗TRD的刺激量-效应关系呈钟形曲线（χ

2=14.56，

df=2，

P<0.001）

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17］

，提示并非单纯增加强度就可获得更高疗效（证据等级1a）。此外，关于tDCS疗效的维持更是一种挑战。1项长期随访研究提示，即使急性期治疗有效，TRD患者在24周内的复发风险仍较高（无复发生存率仅10%）

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18］

（证据等级2d）。综合现有证据，临床上对于TRD患者仍可考虑联合tDCS进行辅助治疗。在靶点与方案选择方面，推荐左侧DLPFC（阳极，F3位置）+右侧DLPFC（阴极，F4位置）。1项双盲RCT显示，采用该方案治疗10d后，患者抑郁症状改善的效果显著优于假刺激，且疗效可持续1个月

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19］

（证据等级1c）。采用更高强度（每日2次）的强化方案研究也报告了积极结果，如在5d内完成10次治疗后，真刺激组的缓解率显著高于假刺激组（23.8%与0%）

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20］

（证据等级1c），另一项回顾性研究显示1个月随访时应答率约77%

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21］

（证据等级2d）。此外，左侧DLPFC（阳极，F3位置）+右侧DLPFC（阴极，F4位置）方案作为增效手段联合抗抑郁药也显示出明确疗效

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22］

（证据等级1c）。虽然个别早期高质量RCT未得出阳性结论

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23,24］

（证据等级1c），但综合当前证据，上述推荐方案可以被优先考虑。左侧DLPFC（阳极）+右侧眶上区（阴极）的方案虽在早期开放标签研究中显示具有潜力

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25］

（证据等级4c），但后续在TRD患者中进行的多项严格双盲RCT未能一致证实其疗效优于假刺激

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23,24，26］

。因此，该方案在TRD治疗中的推荐等级相对有限。tDCS联合认知训练

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27］

、小脑刺激

［

28］

或电针治疗

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29,30］

等方案均显示了初步的增效前景，但当前证据等级相对较低（3e~4b级），因此还有待更多高质量RCT验证。tDCS安全性良好

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16，31］

，不良反应较轻微、短暂，主要为刺激局部的短暂刺痛或发红

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19，32］

，且耐受性良好。此外，tDCS操作简便，未来有望实现居家治疗。然而其在TRD患者中的疗效仍需进一步验证。tDCS干预TRD的相关研究。2.tACS：tACS是一种独特的非侵入性脑刺激形式，通过向头皮施加正弦波电流调节大脑皮质的电活动，其优点是能够通过注入正弦电流操纵和夹带固有振荡

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41］

。tACS电流的相位曲线在正负电压之间定期交替，而tDCS则是单相的、非振荡的基线电压。推荐意见2：目前tACS辅助治疗TRD循证证据不足，尚需进一步研究验证（专家共识度96%）。推荐意见说明：tACS目前多为探索性研究，尚缺乏大规模临床数据

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41］

，1篇病例系列研究显示，在前额和乳突进行77.5HztACS每日2次治疗，电流振幅为15mA，每周5d，持续4周，共计40次，可减轻TRD的抑郁症状严重程度，为TRD的急性治疗提供了依据（证据等级4c）

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42］

。目前已有2项有关tACS针对TRD的临床研究完成注册。综上，tACS具有一定的调节异常神经振荡的潜力，作为潜在辅助治疗手段用于TRD，尚处于临床试验探索阶段，其疗效和不良反应还需要大规模研究验证。3.VNS：传统上，VNS是一种向左侧颈部迷走神经施加间歇性电刺激以调节中枢神经活动的侵入性技术，后逐渐发展出无创VNS。2005年，侵入式VNS被美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于治疗TRD

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43］

。目前VNS有4种公认的刺激方式，主要包括侵入式迷走神经刺激（intrusivevagusnervestimulation，iVNS）和经皮迷走神经刺激（transcutaneousvagusnervestimulation，tVNS），其中tVNS包括经颈、经耳和经皮耳部微创3种无创方式。推荐意见3：tVNS在TRD的辅助治疗中尚处于试验性治疗阶段，需要进一步研究验证（专家共识度96%）。推荐意见说明：多项初步研究表明，tVNS显示出抗抑郁疗效，提示其治疗TRD具有一定可行性（证据等级5c）。1项比较TRD和非TRD患者的研究表明，2组患者进行8周的tVNS治疗后17项汉密尔顿抑郁量表（17items-Hamiltondepressionratingscale，HAMD

17）评分均显著减少

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44］

（证据等级2d）。另1项针对TRD患者的可行性研究显示，为期4周、每日4h的tVNS治疗方案具有良好的依从性（80%参与者完成治疗），并能显著减轻抑郁严重程度

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45］

（证据等级5c）。此外，多项脑机制研究从影像学角度为tVNS的疗效提供了支持

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46,47］

（证据等级5c），研究显示经tVNS治疗后TRD患者右侧岛叶、前扣带回等脑区的局部一致性及功能连接发生显著变化，且这些变化与HAMD

17减分率相关。与侵入式技术相比，无创tVNS可能具有相似的治疗获益，同时避免了手术相关风险，安全性和可接受性相对较高。然而，现有证据多集中于探索性研究和脑机制验证，仍需更多大规模、长期随访的RCT确证其临床疗效。tVNS干预TRD的相关研究。推荐意见4：对于TRD患者，在药物治疗和其余无创物理治疗（包括电休克治疗）及心理治疗均无效时，可以谨慎考虑联合iVNS干预（专家共识度84%）。推荐意见说明：多项系统评价与荟萃分析为iVNS治疗TRD提供了较为充分的循证证据。1项基于个体患者数据的贝叶斯荟萃分析显示，在96周随访期内，iVNS联合常规治疗的应答率（32%与14%）和缓解率（14%与4%）均显著优于单独常规治疗，其应答优势比为3.19，缓解优势比达4.99，且疗效具有较好的持续性

［

51］

（证据等级1b）。多项RCT研究表明iVNS的疗效显著优于假刺激

［

52,53］

（证据等级1c）。1项针对VNS疗效与安全性的荟萃分析（纳入3项对照研究，样本量1048例）显示，iVNS的疗效（标准化均数差为1.96，

P<0.00001）和安全性良好（停药率差异无统计学意义）

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54］

（证据等级2a）。1项为期1~2年的开放研究显示，iVNS的疗效在3~12个月内持续增加，呈现出有别于标准抗抑郁药的长期疗效潜力

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55］

。关于iVNS的靶点与方案选择目前专家尚未达成一致（专家共识度60%）。依据文献参数可以谨慎考虑采用如下方案：在左颈部迷走神经施加频率20~30Hz，脉冲宽度130~500μs，电流强度0.25~3.5mA的刺激方案。1项关于iVNS治疗TRD的电流强度分析的多中心RCT显示，与低电流强度（0.25mA）组相比，中高电流强度（0.5~1.0mA，1.25~1.5mA）组在长期治疗中显示出更好的应答持久性，且每日输送的总电荷量与抑郁症状减轻呈显著正相关

［

56］

（证据等级1c）。iVNS作为植入性设备，主要副作用包括嗓音嘶哑（发生率62.57%）、咳嗽（22.54%）、呼吸困难（21.10%）、手术部位疼痛（15.32%）以及颈部疼痛（14.6%）

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57］

等，其成本较高，术后需定期进行程序调整和电池更换

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58,59］

，因此，iVNS疗法仅有限地适用于既往药物治疗和电休克治疗失败的慢性复发性TRD患者。iVNS干预TRD的相关研究

［

40，43，51,52,53,54，56，58，60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88］

汇总见

表5

。4.DBS：DBS通过开颅手术在特定脑区植入电极并给予持续电刺激来调节异常神经环路，其在帕金森病等运动障碍中的应用已较成熟，近年来逐步拓展至精神疾病，尤其是在TRD的治疗

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89,90］

。推荐意见5：对于TRD患者，在药物治疗、其余物理治疗（包括电休克治疗）和心理治疗均无效时，在多学科严格评估基础上，可尝试于具备DBS植入、程控及长期随访经验的中心进行个体化DBS（专家共识度96%）。推荐方案靶点优先考虑皮质下扣带回（subcallosalcingulatecortex，SCC，解剖位置约对应Cg25脑区）（专家共识度84%），其次考虑内囊前肢腹侧（ventralanteriorlimboftheinternalcapsule，vALIC）和腹侧囊/腹侧纹状体（ventralcapsule/ventralstriatum，VC/VS）作为补充靶点（专家共识度76%）。推荐意见说明：总体而言，在TRD患者中DBS靶向SCC的证据充分。系统综述与荟萃分析均提示该靶点具有较好的稳定性

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91,92,93,94］

（证据等级1b/2a）。多数RCT与交叉试验也支持其抗抑郁疗效

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95,96,97,98,99,100,101］

（证据等级1c），但1项多中心RCT显示了阴性结果（证据等级1c）

［

102］

。关于脉宽和频率的选择，1项比较不同脉宽的双盲交叉研究表明，短脉宽（90μs）和长脉宽（210~450μs）的抗抑郁疗效差异无统计学意义（

P=0.54）

［

103］

（证据等级1c）；另有研究提示高频（130Hz）的疗效优于低频（20Hz）刺激

［

104］

（证据等级1c）。综合分析提示，以上证据支持SCC作为首选靶点，而vALIC或VC/VS也获得了一定证据支持。系统综述与荟萃分析提示vALIC和VC/VS这2个靶点具有潜在抗抑郁疗效

［

92,93,94，105］

（证据等级1b），但RCT结果存在争议，2项研究显示治疗后抑郁评分显著减少

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106,107］

，而另外2项研究则未观察到明显改善

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108,109］

（证据等级1c），此外，亦有综述显示，VC/VS靶点目前的证据水平仍处于“争议/不一致”状态

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110］

。因此vALIC或VC/VS更适合作为次选靶点，并需强化个体化治疗与程控管理。关于内侧前脑束（medialforebrainbundle，MFB/slMFB），其研究证据相对有限。1项系统综述纳入了6项RCT，共34例患者，结果提示MFB/slMFB靶点可能有一定抗抑郁疗效

［

111］

（证据等级1b）。但需要注意的是，其中1项RCT

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112］

包括16例患者，占该系统综述样本量的近一半（证据等级1c），因此现有结论在较大程度上依赖单项研究的支持。此外其他研究的证据等级较低

［

113,114,115,116］

（证据等级2d），且临床专家对该靶点的认可度尚不一致。关于伏隔核（nucleusaccumbens，NAcc）

［

117,118,119,120,121］

（证据等级2d/4c/4d）和终纹床核（bednucleusofthestriaterminalis，BNST）

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122］

（证据等级2d），其证据目前主要来自前后对照与病例系列研究，这些靶点可能有一定抑郁症状改善作用，但高等级证据明显不足，因此，这些靶点的疗效尚需开展大规模RCT加以验证。DBS的疗效可能与靶点选择、个体脑网络状态及术后参数调节等因素有关

［

123］

。其刺激参数应根据患者具体情况进行个体化调整，结合现有文献，临床上可参考如下范围：频率≥130Hz，脉宽90~450μs（以90μs最常见），电压2.0~10.5V（以3.0~8.0V最常见），电流3~8mA。尽管DBS在TRD患者中显示出一定的抗抑郁潜力，但其作为颅内侵入性治疗手段，需长期随访及术后程序调控，风险较其他电刺激技术更为复杂。短期（3~6个月）内常见手术相关不良事件（如切口感染，发生率约5%）；长期（最长随访5~6年）数据显示严重并发症（如颅内出血）发生率约2%，且尚未发现神经认知功能损害

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92,93，124］

。因此，DBS适用于其他治疗手段无效、功能严重受损的极重度TRD患者

［

123，125］

。DBS干预TRD的相关研究。5.TIS：TIS是一种新兴的非侵入性神经调控技术，最早由麻省理工学院团队于2017年提出，其核心原理是通过在头皮表面施加2组频率略有差异的高频正弦电流（如2kHz与2.01kHz），在深部脑区产生低频“包络波”，从而实现对深层神经组织的选择性调控

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137］

。与传统经颅电刺激（如tDCS、tACS）相比，TIS具有可“聚焦”刺激深部结构、表面电流分布小、皮肤刺激轻微等特点

［

138］

。TIS理论上能够非侵入性地刺激深部脑区，为解决rTMS/tDCS难以覆盖深层脑区结构的局限提供了可能，同时相比于DBS更安全无创，其临床适应性强、耐受性好，目前尚未有明确不良反应报道

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139,140］

。推荐意见6：TIS作为新兴非侵入经颅深部电刺激技术具有潜力，尚需大规模临床研究验证（专家共识度92%）。推荐意见说明：当前TIS研究主要在动物和健康被试者中展开

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137，141,142］

。现有动物实验表明，TIS可对海马、大脑皮质及丘脑等深部脑区进行调节，包括