【1059】盆腔器官脱垂

盆底功能障碍性疾病与

生殖道瘘主讲人：医学生文献学习第一节|女性盆底支持结构的腔室理论【知识要点】盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。0102盆底结构可分为垂直方向上的三个腔室和水平方向上的三个水平。03盆底结构的腔室理论是盆底功能障碍性疾病手术治疗的解剖学基础。一、盆底基本组成与生理功能组成：盆底为封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜组织，尿道、阴道、直肠穿过盆底组织走行。生理作用：依托盆底组织承托子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器，维持脏器正常解剖位置。二、垂直方向：盆底三腔室理论（脏器脱垂量化分型依据）前腔室：包含阴道前壁、膀胱、尿道。中腔室：包含阴道顶部、子宫。后腔室：包含阴道后壁、直肠。

临床意义：依靠三腔室划分，可对盆腔脏器脱垂进行分腔室量化评估，是盆底手术重要解剖基础。三、水平方向：DeLancey1994年盆底三水平支持理论I水平（上层支持结构）：子宫主韧带-骶韧带复合体，悬吊支持盆腔上部脏器。II水平（旁侧支持结构）：肛提肌群、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜，侧向支撑阴道中段、膀胱及直肠侧壁。III水平（远端支持结构）：会阴体、盆底括约肌，构成盆底最远端闭合支撑结构。图片四、临床价值盆底腔室理论是盆底功能障碍相关手术治疗的核心解剖学理论基础。第二节|盆腔器官脱垂【知识要点】女性盆底组织退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器官脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量，治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。010203一、盆底支持系统与PFD概念1.盆底支持系统组成盆底肌群、筋膜、韧带、神经共同组成盆底复合支持系统，各结构协同作用，固定盆腔脏器于正常解剖位置。2.PFD（盆底功能障碍性疾病）别称：盆底缺陷、盆底支持组织松弛发病机制：多种诱因致盆底支持组织薄弱→盆腔脏器位置移位→脏器解剖与功能异常。二、盆腔器官脱垂（POP）定义与分型POP通用定义盆腔器官突出至阴道内或阴道口外；NIH2001标准：任意阴道壁前缘下移至处女膜缘外侧≥1cm；可单发、多合并多部位脱垂。各部位脱垂分类阴道前壁膨出膀胱膨出：阴道前壁上2/3伴膀胱脱出；尿道膨出：膀胱宫颈筋膜损伤，阴道前壁下1/3沿尿道外口膨出。阴道后壁膨出（直肠膨出）：阴道后壁+直肠脱出，可合并直肠子宫陷凹疝；疝内容为肠管→肠疝。子宫脱垂：子宫沿阴道下移，宫颈外口低于坐骨棘水平，重者全子宫脱出阴道口。阴道穹隆脱垂：子宫全切术后，阴道顶端支撑组织缺损引发。阴道前壁膨出（膀胱膨出）示意图阴道后壁膨出（直肠膨出）示意图肠疝示意图子宫脱垂示意图阴道穹隆脱垂示意图图片三、POP四大病因困难阴道分娩（产钳、胎吸助产）过度牵拉盆底筋膜、韧带、肌肉，损伤支撑力；产后过早从事重体力劳动，阻碍盆底组织修复，诱发脱垂。妊娠与分娩（最主要）绝经后雌激素下降，盆底支持组织萎缩退化，盆底松弛进行性加重。年龄与绝经衰老慢性咳喘、腹腔积液、腹型肥胖、长期负重、顽固性便秘，持续升高腹压向下压迫盆底。长期腹压增高盆腔手术术中盆底支持结构缺损未完整修补，遗留解剖缺陷。医源性损伤四、POP临床表现1.症状全身腰骶不适轻症：无自觉症状。重度：盆底筋膜韧带受牵拉、盆腔淤血，出现腰骶酸痛、下腹下坠感；久站、劳累加重，卧床休息缓解。阴道前壁膨出（膀胱+尿道膨出）相关尿频、排尿费力、残余尿量增多；轻症可出现压力性尿失禁，膨出进行性加重后尿失禁反而消失；严重需用手按压阴道前壁辅助排尿，易反复尿路感染。阴道后壁膨出（直肠膨出、肠疝）相关顽固性便秘，重症需手压阴道后壁协助排便。脏器脱出局部表现轻度脱出：卧床后可自行回纳；重度脱出无法还纳。外露宫颈、阴道黏膜长期摩擦：破溃、出血，继发感染时流出脓性分泌物。月经与生育子宫脱垂多不影响月经；轻度脱垂不影响受孕、妊娠、分娩。四、POP临床表现2.体征肉眼：阴道前后壁、宫颈甚至子宫体脱出于阴道口外；脱出黏膜增厚、角化，可见溃疡、出血。阴道后壁膨出：直肠指检向前可摸到突向阴道的直肠盲袋样隆起。肠疝：后穹隆球形隆起，直肠指检可扪及疝囊内肠管。年轻子宫脱垂：多合并宫颈延长、肥大。脏器下移继发改变：膀胱、输尿管随子宫下移，与尿道口构成正三角区。图片五、临床分度分度总则常用两套分度：国内传统分度、国际POP‑Q分度，临床术前、术后需选用同一种标准评估。分度统一检查条件：最大用力屏气（Valsalva动作）状态下判定脱垂程度。除解剖分度外，配套问卷评估功能：PFIQ‑7、PISQ，评价泌尿、肠道、性功能及生活质量。五、临床分度2.中国传统分度(1)子宫脱垂3度分型I度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未抵达处女膜；重型：宫颈达处女膜缘，阴道口可见宫颈。II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体存留阴道内；重型：宫颈+部分宫体脱出阴道口。III度：宫颈、全部子宫体完全脱出阴道口外。五、临床分度2.中国传统分度（2）阴道前壁膨出（3度）I度：前壁球状突出达处女膜缘，未脱出阴道口；II度：部分阴道前壁脱出阴道口；III度：阴道前壁整体全部脱出阴道口。五、临床分度2.中国传统分度(3)阴道后壁膨出（3度）I度：后壁膨出达处女膜缘，仍在阴道内；II度：部分后壁脱出阴道口；III度：后壁完全脱出阴道口。五、临床分度3.国际POP‑Q定量分度（Bump）点位划分（6个解剖测量点）前壁：Aa、Ba；顶端：C、D；后壁：Ap、Bp数值判定规则处女膜平面＝0；处女膜上方（阴道内）：负数；处女膜下方（脱出阴道口）：正数，单位：cm。配套3项长度测量GH（阴裂）：尿道外口中点→处女膜后缘中线距离；PB（会阴体）：阴裂后端→肛门中点距离；TVL（阴道总长度）：阴道全长。记录方式采用3×3表格录入全部数据，量化各部位脱垂客观数值。五、临床分度功能评估（问卷）PFIQ‑7：盆底功能影响简表，评估脱垂对日常活动影响；PISQ：脱垂/尿失禁相关性功能问卷；使用时机：术前、术后分别填写，评估手术疗效。盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q分度法）指示点内容描述测量参考范围Aa阴道前壁中线距处女膜3cm（膀胱尿道沟区域）-3～+3cmBaAa至阴道顶端间前壁脱垂最远点；无脱垂时固定-3cm随脱垂变化，最大可达+TVLC宫颈/全宫切除后阴道残端最远端-TVL～+TVLD有宫颈者：后穹窿骶韧带附着处；子宫切除后缺如-TVL～+TVL/空缺Ap阴道后壁中线距处女膜3cm，与Aa对应-3～+3cmBpAp至阴道顶端间后壁脱垂最远点；无脱垂时固定-3cm随脱垂变化，最大可达+TVL盆腔器官脱垂分度（POP-Q分度）分度分度判定标准0度（无脱垂）Aa、Ap、Ba、Bp全部=-3cm；C、D≤-(TVL-2)cm，无组织膨出Ⅰ度脱垂最远点在处女膜内侧＞1cm，量化值＜-1cmⅡ度脱垂最远点距处女膜平面≤1cm，数值≥-1cm且≤+1cmⅢ度脱出处女膜外侧＞1cm，但＜(TVL-2)cm；+1cm＜数值＜TVL-2Ⅳ度（全外翻）生殖道完全外翻，最远端≥TVL-2cm六、诊断要点确诊依据依靠病史+妇科查体即可确诊，查体统一在患者用力屏气（Valsalva）下判断脱垂最大程度并完成分度。专科查体内容脱垂局部查体：观察脱出黏膜有无溃疡，记录溃疡位置、大小、深浅、是否合并感染。压力性尿失禁筛查：膀胱充盈状态下嘱患者咳嗽，观察尿道口有无尿液溢出。宫颈相关检查：测量宫颈长度，常规完善宫颈细胞学检查。重度脱垂盆腔触诊：将脱出子宫回纳后行双合诊，探查子宫大小、双侧附件有无包块。阴道前后壁、肠疝检查：单叶窥器辅助，下压阴道前壁+嘱患者屏气，显露直肠膨出、肠疝。盆底肌肉评估：评估肛提肌肌力、生殖裂隙宽度；伴大便失禁者，直肠指检评估肛门括约肌收缩功能。七、鉴别诊断阴道壁肿物肿物根植于阴道壁、位置固定、边界清晰；膀胱膨出包块柔软呈半球形，直肠指检包块上方可扪及宫颈、宫体。子宫黏膜下肌瘤有月经过多病史；宫颈口可见红色质硬肿物，肿物表面无宫颈口，肿物旁可扪及变薄扩张的宫颈边缘。宫颈延长双合诊见阴道段宫颈显著变长，但宫体位于盆腔内，屏气时子宫无下移。八、POP治疗——非手术疗法适用人群POP-QⅠ～Ⅱ度伴临床症状者；有生育要求、拒绝手术、全身条件差不耐受手术的POP‑QⅢ～Ⅳ度重度脱垂；国内传统分度Ⅱ度轻型及以下脱垂。治疗目的：缓解不适症状、强化盆底肌肌力与支撑力、延缓脱垂进展、推迟甚至避免手术。常用方案：子宫托、盆底康复、行为指导，辅以中药针灸。八、POP治疗——非手术疗法2.具体治疗措施子宫托（一线首选方案，分支撑型、填充型）适用指征全身状态差无法耐受手术；妊娠期、产后脱垂；脱垂黏膜伴溃疡，术前保守促溃疡愈合。注意事项不良反应：阴道黏膜刺激、溃疡；护理要求：必须定时取出、清洗、复放；长期留置可致嵌顿、感染、生殖道瘘。盆底康复治疗（提升肛提肌张力）适用：轻中度脱垂（国内Ⅰ度、POP‑QⅠ、Ⅱ度）；重度患者术前准备、术后辅助康复。Kegel运动：收缩盆底肌≥3s→放松，单次10～15min，每日2～3次；配合生物反馈训练疗效优于自主锻炼。中药+针灸：辅助改善盆底肌力、减轻下坠等临床症状。八、POP治疗——手术疗法1.手术适应证脱垂组织超出处女膜、伴随明显临床症状者可行手术；方案个体化：结合年龄、生育需求、全身健康状况选择术式；手术目标：解除症状、恢复盆腔脏器解剖与生理功能、保留正常性功能、远期防复发；合并压力性尿失禁：同期加做膀胱颈悬吊或无张力尿道中段悬吊术。八、POP治疗——手术疗法2.手术两大类：封闭手术、盆底重建手术（1）阴道封闭术（LeFort手术）分型：阴道半封闭术、阴道全封闭术；术式要点：剥离阴道前后壁长方形黏膜，前后壁创面对缝，部分/全部闭合阴道；适用人群：高龄体弱、不耐受大手术患者；术后丧失性交功能。八、POP治疗——手术疗法2.手术两大类：封闭手术、盆底重建手术（2）盆底重建手术（核心为中盆腔Ⅰ水平悬吊重建）

可保留或切除子宫，入路：经阴道、腹腔镜、开腹，常用术式如下：①自身组织修复重建骶棘韧带固定术：阴道顶端悬吊于骶棘韧带，Ⅰ水平重建；子宫骶韧带悬吊术：缩短自身宫骶韧带悬吊顶端，Ⅰ水平重建；阴道前后壁修补：修补缺损筋膜，Ⅱ水平侧方支撑重建。②曼彻斯特手术适用：年轻、伴宫颈延长的子宫脱垂；内容：阴道前后壁修补+主韧带缩短+部分宫颈切除。③子宫/阴道骶骨固定术（经腹/腹腔镜）将阴道顶端悬吊于骶骨前纵韧带