临床低血压、休克及高血压等夜班常见急症处理

临床低血压、休克及高血压等夜班常见急症处理第一部分低血压与休克规范化诊疗一、核心诊断与评估标准1．低血压诊断标准：成人收缩压（SBP）＜90mmHg，或平均动脉压（MAP）＜65mmHg（SSC2024版指南标准）；或较基础血压下降＞40mmHg，伴组织低灌注表现。2．休克诊断标准：存在低血压的基础上，合并任一组织低灌注征象：意识障碍（淡漠、烦躁、嗜睡、昏迷）、每小时尿量＜0.5mL/kg、皮肤湿冷伴花斑、毛细血管充盈时间＞2秒、血乳酸水平＞2.0mmol/L。3．平均动脉压（MAP）计算：MAP=(收缩压+2×舒张压)/3；临床干预阈值为MAP＜65mmHg，慢性高血压患者可根据基础血压上调至75-80mmHg，以保障重要脏器灌注。二、休克血流动力学分型1．低血容量性休克：因出血、脱水、胃肠道体液丢失等导致有效循环血容量不足引发。2．心源性休克：因急性心肌梗死、重症心肌炎、严重心律失常、心肌病等导致心脏泵功能衰竭，心输出量显著下降引发。3．分布性休克：包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克及肾上腺皮质功能不全，核心机制为外周血管阻力降低、血流分布异常。4．梗阻性休克：因心包填塞、大面积肺血栓栓塞、张力性气胸、主动脉瓣重度狭窄等导致循环通路梗阻，心输出量受阻引发。三、休克的规范化药物治疗（一）液体复苏药物（休克基础治疗，优先于血管活性药物）液体复苏是各类休克的基础治疗措施，目标快速恢复有效循环血容量，改善组织灌注。①晶体液（首选）：推荐使用平衡盐溶液（醋酸钠林格注射液、乳酸林格注射液），其电解质成分更接近人体血浆，可减少代谢性酸中毒发生风险；生理盐水仅用于无平衡盐溶液时的临时替代。感染性休克患者需在发病1小时内启动液体复苏，初始输注剂量为30mL/kg（SSC2024版指南强推荐）。②胶体液：仅用于液体复苏后仍存在低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）的患者，推荐使用人血白蛋白；羟乙基淀粉类制剂因可能增加肾损伤风险，指南明确不推荐用于休克复苏。（二）血管活性药物血管活性药物主要用于液体复苏后血压仍无法达到目标值（MAP≥65mmHg）的患者，需通过中心静脉输注，严密监测血流动力学指标。1.去甲肾上腺素为感染性休克、分布性休克的一线首选升压药物，主要作用于α受体，收缩外周血管，提升外周阻力，改善组织灌注。①配制：取2mg去甲肾上腺素加入

5%GS

注射液至50mL。②输注剂量：起始泵速0.03-0.1μg/(kg·min)，根据MAP调整至维持剂量0.05-0.3μg/(kg·min)，最大输注剂量不超过1.0μg/(kg·min)。③注意事项：必须经中心静脉输注，严防药液外渗导致局部组织坏死；输注期间持续监测有创动脉压、心率及尿量。2.肾上腺素为严重过敏反应（过敏性休克）的唯一首选药物，兼具α、β受体激动作用，可快速提升血压、缓解气道痉挛。a.肌内注射（首选给药方式，严禁皮下注射）：成人给予1:1000肾上腺素注射液0.3-0.5mL（0.3-0.5mg），于大腿前外侧肌群注射，每5-15分钟可重复给药1次，直至症状缓解。b.静脉泵入（仅用于濒死状态、心脏骤停或严重低血压经肌内注射无效者）：取1mg肾上腺素加入0.9%氯化钠注射液至50mL，起始泵速2-10μg/min，根据血压调整剂量；严禁原液直接静脉推注。3.血管加压素用于难治性感染性休克，即去甲肾上腺素输注剂量已达0.3μg/(kg·min)仍无法维持目标MAP时，需与去甲肾上腺素联合使用，不推荐单独作为一线升压药物。输注剂量：固定泵速0.03U/min，最大输注剂量不超过0.08U/min。4.多巴胺为二线升压药物，仅用于合并窦性心动过缓的低血压/休克患者，因可能增加心律失常风险，感染性休克不推荐作为首选。①配制：按患者体重（kg）×3mg取多巴胺，加入

5%GS

注射液至50mL，配置后1mL/h输注速度对应1μg/(kg·min)。②输注剂量：5-10μg/(kg·min)时，主要发挥β受体激动作用，增强心肌收缩力、提升血压；＞10μg/(kg·min)时，主要发挥α受体激动作用，强烈收缩外周血管。5.间羟胺（阿拉明）主要用于轻中度低血压、围术期低血压及神经源性休克，作用温和、持续时间较长。①肌内注射：每次10-20mg，根据血压情况每30分钟至2小时重复给药。②静脉滴注：取10-40mg间羟胺加入5%葡萄糖注射液500mL，根据血压动态调整滴速。（三）正性肌力药物（改善心输出量，心源性休克首选）主要用于心源性休克、低心排血量综合征，核心作用为增强心肌收缩力，提升心输出量，改善组织灌注。1.多巴酚丁胺A.配制：按患者体重（kg）×3mg取多巴酚丁胺，加入0.9%氯化钠注射液至50mL。B.输注剂量：起始泵速2.5μg/(kg·min)，根据心输出量、血压调整至维持剂量2.5-20μg/(kg·min)。C.适应症：心源性休克患者，常与去甲肾上腺素联合使用，兼顾升压与改善心排。2.米力农为磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，用于顽固性心力衰竭、心源性休克，当多巴酚丁胺治疗效果不佳时选用。①负荷剂量：50μg/kg，经静脉缓慢推注，推注时间10-20分钟。②维持剂量：0.25-0.75μg/(kg·min)，持续静脉泵入，输注期间监测心率、心律及血压。（四）糖皮质激素（休克辅助治疗）主要用于感染性休克（血管活性药物不敏感时）、肾上腺皮质功能不全所致休克及严重过敏反应的辅助治疗。1.氢化可的松①适应症：感染性休克（去甲肾上腺素依赖者）、肾上腺皮质功能不全、严重过敏反应。②剂量：50mg，每6小时静脉滴注1次；或200mg/d，持续静脉泵入（SSC2024版指南标准）。2.甲泼尼龙剂量：40-80mg，静脉推注，用于严重过敏反应、感染性休克的辅助治疗，不宜长期使用。（五）抗休克辅助药物①抗组胺药物：苯海拉明20mg，肌内注射，用于过敏性休克的辅助治疗，缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏症状。②支气管解痉药物：氨茶碱、沙丁胺醇，用于过敏性休克合并气道痉挛的患者，缓解呼吸困难。③纠酸药物：碳酸氢钠注射液，仅用于严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.1）时酌情使用，不推荐常规预防性使用。四、休克药物治疗原则1．液体复苏优先：所有休克患者均需先进行液体复苏，在有效循环血容量未纠正前，严禁单独使用血管活性药物。2．感染性休克升压阶梯：去甲肾上腺素（一线首选）→联合血管加压素（难治性休克）→肾上腺素（终极备选）。3．过敏性休克急救原则：优先给予肾上腺素肌内注射，无需等待血压监测及辅助检查结果，快速启动急救。4．梗阻性休克治疗重点：优先解除循环梗阻（心包穿刺引流、胸腔穿刺排气、肺血栓栓塞取栓等），再给予升压治疗，避免盲目升压加重病情。5．严密监测：输注血管活性药物、正性肌力药物期间，需持续监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心率、心律、每小时尿量、血乳酸及血气分析，动态调整药物剂量。第二部分高血压规范化诊疗（急症/亚急症）一、疾病界定标准高血压急症：血压急剧升高（SBP≥180mmHg且/或DBP≥120mmHg），同时合并急性靶器官损害，包括高血压脑病、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肾损伤、颅内出血等，需紧急静脉降压治疗。高血压亚急症：血压显著升高，但无急性靶器官损害，仅表现为头痛、头晕等非特异性症状，需在24-48小时内平稳降压，无需紧急静脉干预。二、降压治疗核原则高血压急症：①初始1-2小时内，血压下降幅度不超过基线血压的25%；②随后2-6小时内，将血压逐步降至160/100mmHg；③24-48小时内，根据患者基础血压及靶器官情况，逐步降至正常范围，避免血压骤降导致重要脏器灌注不足。高血压亚急症：以口服长效降压药物为主，平稳控制血压，严禁使用短效硝苯地平舌下含服（指南明确禁用，可增加心脑血管不良事件风险）。三、高血压亚急症：口服降压药物规范应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利，初始剂量6.25-12.5mg，口服，每日3次；根据血压调整至最大剂量25mg，每日3次；用药期间需监测血钾、血肌酐水平，双侧肾动脉狭窄患者禁用。β受体阻滞剂：美托洛尔，口服初始剂量12.5mg，每日2次；根据血压、心率调整至维持剂量25-50mg，每日2次；静脉制剂用于血压急剧升高时，剂量为5mg，静脉推注，每5分钟1次，可连用3次，耐受后改为口服维持；支气管哮喘、严重窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞患者禁用。钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平，初始剂量2.5-5mg，口服，每日1次，长效平稳降压，为高血压亚急症首选口服药物之一；硝苯地平控释片，30mg，口服，每日1次，严禁使用普通短效硝苯地平片。四、高血压急症：静脉降压药物规范应用1.硝普钠为强效、短效静脉降压药物，主要用于高血压危象、急性左心衰竭合并高血压的紧急降压。配制：取50mg硝普钠加入5%葡萄糖注射液50mL，全程避光输注（避免药物分解产生氰化物）。输注剂量：起始泵速0.25-0.5μg/(kg·min)，根据血压动态调整至维持剂量0.5-3μg/(kg·min)，最大输注剂量不超过10μg/(kg·min)。禁忌证：颅内高压、脑出血、蛛网膜下腔出血（可升高颅内压）、氰化物蓄积倾向者；连续输注超过48小时需监测血氰化物浓度。2.硝酸甘油主要用于急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、心绞痛合并高血压的紧急降压，兼具扩张冠状动脉、改善心肌供血作用。配制：取30mg硝酸甘油加入0.9%氯化钠注射液50mL。输注剂量：起始泵速5-10μg/min，每5-10分钟可增加5-10μg/min，最大输注剂量不超过200μg/min。禁忌证：颅内高压、青光眼、右心室心肌梗死。3.乌拉地尔（压宁定）为α受体阻滞剂，降压作用温和，适用于高血压急症、老年高血压患者的紧急降压，对心率影响较小。负荷剂量：12.5-25mg，经静脉缓慢推注，推注时间不少于5分钟。维持剂量：取50-100mg乌拉地尔加入0.9%氯化钠注射液50mL，起始泵速6-9mg/h，根据血压调整至维持剂量6-24mg/h。4.尼莫地平/尼卡地平为钙通道阻滞剂，主要用于脑出血、蛛网膜下腔出血合并高血压的紧急降压，可扩张脑血管，不升高颅内压。尼莫地平：起始泵速0.5mg/h，输注2小时后可增至1mg/h，最大输注剂量不超过2mg/h。尼卡地平：起始泵速5mg/h，根据血压调整，最大泵速不超过15mg/h。5.

艾司洛尔为短效β受体阻滞剂，是主动脉夹层合并高血压的首选静脉降压药物，可快速控制心率、降低主动脉壁剪切力。负荷剂量：0.5mg/kg，经静脉推注，推注时间1分钟。维持剂量：50-300μg/(kg·min)，持续静脉泵入；目标心率控制在50-60次/分，收缩压控制在＜120mmHg。注意事项：主动脉夹层患者严禁单用硝普钠降压，需与艾司洛尔联合使用，避免硝普钠单独使用增加主动脉剪切力。五、特殊人群高血压急症用药规范急性缺血性脑卒中：血压＜180/110mmHg时，不急于降压治疗，避免影响脑灌注；严禁使用硝普钠、硝酸甘油（可升高颅内压）。脑出血/蛛网膜下腔出血：首选尼莫地平、尼卡地平静脉降压；禁用硝普钠、硝酸甘油，避免加重颅内高压。主动脉夹层：首选艾司洛尔控制心率及血压，可联合硝普钠强化降压，严禁单用硝普钠；目标血压＜120/80mmHg，心率50-60次/分。嗜铬细胞瘤：先给予α受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）控制血压，待血压稳定后，可联合β受体阻滞剂控制心率；严禁单用β受体阻滞剂，以免导致血管收缩、血压骤升，引发肺水肿或高血压危象。妊娠高血压：一线降压药物为拉贝洛尔、肼屈嗪，避免使用ACEI、ARB类药物及利尿剂，防止影响胎儿发育。硬皮病肾危象：首选ACEI类药物，可有效控制血压、保护肾功能；用药期间需严密监测血肌酐、血钾水平，及时调整剂量。第三部分诊疗总结一、休克诊疗核心感染性休克：以30mL/kg晶体液快速复苏为基础，首选去甲肾上腺素（0.03-0.1μg/(kg·min)）升压，血管活性药不敏感时联合血管加压素及糖皮质激素。过敏性休克：优先给予肾上腺素大腿前外侧肌内注射（0.3-0.5mg），