儿童与青少年的糖尿病诊疗标准总结2026

儿童与青少年的糖尿病诊疗标准总结2026美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》涵盖了该协会现行的临床实践建议，旨在明确糖尿病诊疗的核心要素、总体治疗目标与指导原则，并提供医疗质量评估工具。该标准由跨专业专家组成的ADA糖尿病专业实践委员会负责修订，每年更新一次，必要时将增加更新频率。关于ADA标准、声明及报告的具体说明，以及临床实践建议的证据分级体系和专业实践委员会完整成员名单，请参阅《引言与方法论》部分。若读者希望对《诊疗标准》提出意见，欢迎通过/SOC提交反馈。儿童和青少年糖尿病的管理不能简单照搬常规成人糖尿病诊疗方案。儿科糖尿病在流行病学、病理生理学、生长发育因素及治疗反应性方面均与成人糖尿病存在差异。此外，针对1型、2型及其他类型糖尿病儿童和青少年的推荐诊疗方案也存在差异。本节内容分为四个主要部分：第一部分介绍儿童和青少年1型与2型糖尿病；第二部分阐述适用于所有类型糖尿病儿童和青少年的诊疗，包括糖尿病自我管理教育与支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）及营养治疗；第三部分专门阐述针对1型糖尿病儿童和青少年的诊疗；第四部分专门阐述针对2型糖尿病儿童和青少年的诊疗。常发生于儿童和青少年的单基因糖尿病（新生儿糖尿病和青年发病的成人型糖尿病）及囊性纤维化相关糖尿病将在第2章“糖尿病的诊断与分型”中讨论。表14.1列出了儿科1型和2型糖尿病并发症及相关疾病的筛查与治疗建议。除全面糖尿病诊疗外，糖尿病儿童和青少年应获得与其年龄和发育阶段相适应的儿科诊疗，包括按美国儿科学会（AAP）建议接种疫苗。为确保糖尿病患者成年后诊疗的连续性，本节末尾提供了从儿科向成人糖尿病诊疗过渡的指导。

美国糖尿病协会（ADA）在《儿童及青少年1型糖尿病》及《青少年发病的2型糖尿病评估与管理》两份立场声明中，综合阐述了专家意见并总结了现有相关实验数据。此外，此外，本《诊疗标准》其他章节中可能包含适用于糖尿病儿童与青少年的建议，并在本节正文中已作相应标注。

儿童和青少年1型糖尿病概述1型糖尿病是儿童和青少年中最常见的糖尿病类型，尽管患有和确诊1型糖尿病的成年人数量更多。2019年至2022年间，美国每1000名儿童和青少年中约有4人患有1型糖尿病。医疗专业人员必须充分考虑儿童和青少年1型糖尿病诊疗与管理的独特性，如与身体发育和性成熟相关的胰岛素敏感性变化、自我照护能力、在托幼机构、学校及运动环境中的监护问题、青少年日益增长的独立性、低龄儿童神经系统对低血糖和高血糖的脆弱性，以及糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)对神经认知功能的不良影响。在制定和实施最佳糖尿病治疗方案时，关注家庭动态、发育阶段以及与性成熟相关的生理差异至关重要。此外，与过去相比，更多（成人、儿童和青少年）1型糖尿病患者伴有肥胖，这增加了1型糖尿病患者生活与管理的复杂性。关于儿童及青少年1型糖尿病特定问题（如血糖控制目标、DKA、胰岛素泵及自动胰岛素输注系统、自身免疫问题）的具体信息，将在下文的“儿童及青少年1型糖尿病”部分提供。儿童和青少年2型糖尿病概述过去20年间，儿童和青少年2型糖尿病患病率持续上升。美国疾病控制与预防中心利用青少年糖尿病研究（SEARCH）数据库发布了2型糖尿病患病率预测。假设年增长率为2.3%，则20岁以下人群患病率将在40年内翻两番。下文“儿童和青少年2型糖尿病”部分将提供针对儿童和青少年2型糖尿病特定问题的信息。证据表明，儿童和青少年2型糖尿病不仅与1型糖尿病不同，也与成人2型糖尿病存在差异，且具有独特特征，如β细胞功能衰退更快、糖尿病并发症进展更快。青少年2型糖尿病治疗选择（TreatmentOptionsforType2DiabetesinAdolescentsandYouth，TODAY）研究的长期随访数据显示，大多数在儿童或青少年期确诊的2型糖尿病患者在青年期已出现微血管并发症。2型糖尿病对来自历史上边缘化社区的青少年影响尤为严重，且常发生于复杂的社会心理和文化背景下，这可能使健康生活方式改变和自我管理行为的实施与维持变得困难。其他风险因素包括肥胖和过度堆积、可能由共同遗传、生活方式和环境因素介导的糖尿病家族史、女性性别、母亲妊娠期糖尿病以及不利的健康社会决定因素。下文“儿童和青少年2型糖尿病”部分将提供针对儿童和青少年2型糖尿病特定问题（如血糖目标）的信息。所有儿童及青少年糖尿病患者指南糖尿病自我管理教育与支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）应由一个接受过儿科糖尿病管理培训、且能深切体会儿童青少年及其家人在糖尿病管理中所面临挑战的多学科专业团队，为该群体提供有针对性的糖尿病照护。至关重要的是，必须在确诊时及此后定期（例如在每次随访时），由一支精通儿童青少年在成长过程中（连同其家庭成员）的生理、教育、营养、行为及情感需求的医疗专业团队，以符合发育阶段、循序渐进的方式，持续提供DSMES、医学营养治疗以及心理社会与行为支持。糖尿病儿童和青少年大部分时间在校度过，因此与学校工作人员的密切沟通与合作对于实现最佳的糖尿病管理、保障安全以及获得充分的学业与运动机会至关重要。糖尿病团队应持续评估并同儿童、青少年及其父母或照护者讨论糖尿病管理责任，同时兼顾其发展需求与心理社会需求。建议14.1糖尿病的儿童和青少年及其父母或照护者（针对年龄<18岁的个体），应在确诊时及此后根据相关标准接受全面、文化敏感且符合发育阶段的个体化定期接受糖尿病自我管理与教育支持。B儿科DSMES，无论是针对1型还是2型糖尿病，均需涵盖儿童、青少年及其父母或照护者。在整个儿童期和青春期，家庭参与是优化糖尿病管理的关键组成部分。然而，无论医疗计划多么完善，只有受影响个体和/或家庭能够实施，自我管理才会有效。2024年一项针对全球42项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs）的荟萃分析发现，对1型糖尿病儿童和青少年而言，教育性DSMES和心理支持均可改善糖化血红蛋白水平。尽管尚无针对2型糖尿病儿童或青少年的DSMES荟萃分析，但2024年一项针对55项以家庭为基础的2型糖尿病预防研究的系统回顾和荟萃分析报告显示，家庭参与以预防为重点的项目后，其生活方式行为、体重和体脂百分比均有所改善。糖尿病照护需要采用以糖尿病儿童或青少年及其父母或照护者为中心的z照护模式。照护团队必须具备评估影响治疗计划实施的教育、行为、情感及心理社会因素的能力，并必须与儿童、青少年及其家庭成员合作克服障碍或适时重新设定目标。当糖尿病患儿进入青春期后，临床访视应安排部分时间，由医疗专业人员与青少年单独交流，以此启动逐步增加其自主性的过程。随着糖尿病儿童或青少年的成长、发育以及其独立自我照护技能的需求与意愿逐渐增强，DSMES需要定期和常规（如每次随访时）重新评估。儿科糖尿病照护团队应与糖尿病儿童、青少年及其父母或照护者协作，确保在此期间不会过早将自我管理任务转移给儿童和青少年。此外，评估负责照护和监督糖尿病儿童的日托人员、学校护士及学校工作人员的教育需求和技能并提供培训至关重要。多学科糖尿病团队是必不可少的，其成员应包括医师或高级实践医疗专业人员（如执业护士、医师助理）、认证糖尿病护理与教育专家、注册营养师以及行为健康专家或社会工作者。对于2型糖尿病儿童和青少年，初始治疗必须包括对肥胖、血脂异常、高血压和微血管并发症等合并症的管理，并同时评估其社会需求。对于所有类型糖尿病的儿童和青少年，提供健康生活方式行为教育至关重要，通常通过DSMES实现。对于1型糖尿病患者，胰岛素治疗与DSMES同等重要。对于儿童和青少年2型糖尿病的治疗，同样通过DSMES教授的生活方式管理是基础，同时需联合使用药物（含或不含胰岛素）治疗。对于伴有肥胖的糖尿病儿童和青少年，应注意由于临床表现重叠，在治疗最初几周糖尿病类型常不确定，且有相当比例患者会表现出有临床意义的酮症酸中毒。因此，无论最终确诊为何种糖尿病类型，初始治疗都应针对高血糖及相关代谢紊乱，待代谢状态得到纠正且获得后续信息（如胰岛自身抗体结果）后，再调整治疗方案。图14.1提供了对临床疑似2型糖尿病的超重或肥胖儿童和青少年新发糖尿病初始治疗的方案。营养治疗建议

14.2应为患有糖尿病前期或糖尿病的儿童和青少年提供个体化的医学营养治疗，强调关键营养原则（即增加非淀粉类蔬菜、完整水果、豆类、全谷物、坚果和种子以及低脂乳制品的摄入，减少含糖饮料、甜食、肉类、精制谷物以及加工或超加工食品的摄入），B并将其作为整体治疗方案的重要组成部分。

14.3应监测碳水化合物的摄入量，无论是通过碳水化合物计数还是经验估算，以此作为优化糖尿病儿童青少年血糖和体重管理的关键策略。B

14.4应教育儿童、青少年及其照护者，了解摄入高脂肪和高蛋白餐后可能需要调整胰岛素剂量。因为膳食构成会影响餐后血糖波动。A

14.5对于患有糖尿病的儿童和青少年，应在诊断时、至少每年一次（理想情况下应更频繁）由经验丰富的注册营养师提供全面的营养教育，以评估其饮食模式与体重状况、年龄适宜的生长、饮食行为紊乱风险以及心血管疾病风险因素之间的关系。E

对患有各类糖尿病的儿童和青少年，营养管理应个体化，并需综合考虑家庭习惯、饮食偏好、宗教或文化需求、经济条件、作息安排、体育活动，以及患者本人和家庭在计算能力、理解能力和自我管理策略方面的水平。建议定期咨询注册营养师（最好具备糖尿病儿童患者照护经验），访视内容应包括评估随时间变化的饮食偏好、食物获取情况、生长发育、体重状况、心血管疾病风险以及可能存在的饮食行为异常。

遵循基于证据的饮食模式与1型和2型糖尿病儿童及青少年更好的血糖结局相关，尽管在2型糖尿病中的证据不那么充分。应向所有糖尿病儿童、青少年及其家庭提供符合其文化背景的健康饮食教育。对于使用餐时胰岛素的儿童和青少年，碳水化合物含量是计算餐时胰岛素剂量的主要变量。然而，脂肪和蛋白质含量较高的膳食可能导致早期低血糖和迟发性餐后高血糖。对胰岛素剂量进行一些调整，包括分次注射、增加计算剂量或在可行时使用胰岛素泵的方波/双波大剂量功能以覆盖蛋白质和脂肪的影响。此外，考虑到据报道患有1型糖尿病孕妇进行碳水化合物计数有助于体重管理（因为它有助于控制食物份量），因此有理由将其视为儿童和青少年血糖和体重管理的有用工具。考虑到糖尿病前期和糖尿病儿童及青少年所处的复杂社会与环境背景，个体层面的生活方式干预可能不足以应对家庭动态、行为健康、社区准备情况以及更广泛的环境系统之间多方面的相互作用。在这些情况下，转诊给具备行为健康和社会工作专业知识的医疗团队成员可能是有益的（如条件允许）。体力活动与锻炼建议

14.6建议所有糖尿病的儿童和青少年进行体力活动，目标是每天进行60分钟中高强度有氧运动，并每周至少进行3天增强肌肉和骨骼的剧烈活动。B

14.7接受胰岛素治疗的糖尿病儿童、青少年及其父母应在体力活动前、活动期间和活动后监测血糖水平，并接受关于如何根据计划进行的体力活动类型和强度制定个性化血糖目标的教育。C

14.8应教育糖尿病儿童、青少年及其父母或照护者，掌握在体力活动或运动期间、运动后以及运动后当晚预防低血糖的策略。在进行活动前、活动期间和活动后，应能随时获得治疗低血糖的物品。C与所有儿童和青少年一样，体力活动和规律锻炼对患有1型糖尿病、糖尿病前期和2型糖尿病的儿童同样具有改善代谢和心理健康的积极作用。锻炼可以对胰岛素敏感性、肌肉力量、心肺健康、体重管理、社交互动、情绪、自尊建立产生积极影响，也许最重要的是，为成年期养成健康的习惯。然而，对于使用胰岛素的儿童和青少年，锻炼也有可能同时引起低血糖和高血糖，因此有必要就这些影响提供教育。关于降低1型糖尿病或使用胰岛素的儿童和青少年运动相关低血糖风险及最小化高血糖的策略，请参见下文。深入讨论请参阅先前发表的综述和指南。总体而言，建议所有儿童和青少年，包括患有糖尿病前期和糖尿病者，每天应参与60分钟从中等强度（例如快走、跳舞）到高强度（例如跑步、跳绳、足球）的有氧活动，并包括抗阻和柔韧性训练。虽然儿科人群中不常见，但应对他们进行评估，以发现可能限制其参与锻炼计划的共病或糖尿病并发症。学校与儿童照护由于大多数儿童和青少年的主要清醒时间是在学校和/或日托中心度过的，因此，对学校或日托中心人员以及体育教练进行培训，使其能够根据个体化糖尿病医疗管理计划提供照护，对于优化糖尿病管理和确保他们安全参与所有学校或日托中心组织的活动至关重要。这对于需要胰岛素的儿童和青少年尤为重要。此外，联邦和州法律要求学校、日托机构及其他相关单位为儿童提供必要的糖尿病照护，以确保他们能够安全地融入学校或日托环境。更多详细信息，请参阅ADA立场声明《学校环境中的糖尿病照护》和《儿童保育及社区环境中幼儿糖尿病照护》，以及ADA"校园安全"网站(/resources/know-your-rights/safe-at-school-state-laws)。心理社会护理建议14.9在诊断时及常规随访护理期间，应使用适合年龄、经过标准化验证的工具，筛查患有1型糖尿病B、2型糖尿病B及其他类型糖尿病E的儿童和青少年是否存在可能影响糖尿病管理的心理社会问题（如糖尿病相关困扰、抑郁症状、焦虑、饮食行为紊乱）、家庭因素及行为健康问题。如有指征，应转诊给具备资质的、最好具有儿童糖尿病经验的行为健康专家。14.10行为健康专家应被视为儿科糖尿病多学科专业团队中不可或缺的成员。E14.11应鼓励家庭以符合儿童青少年发育水平的方式参与1型糖尿病B、2型糖尿病B及其他类型糖尿病E患儿的糖尿病管理任务。需认识到，过早或不加支持地将糖尿病护理责任转移给儿童和青少年，可能会导致其产生糖尿病相关困扰、降低糖尿病自我管理行为的参与度，并使血糖控制恶化。14.12医疗保健专业人员应筛查食物保障、住房稳定性、健康素养、经济障碍以及社会或社区支持等方面的问题，并将这些信息应用于治疗决策。E14.13医疗保健专业人员应考虑向学龄期1型糖尿病B、2型糖尿病E及其他类型糖尿病E的患儿及其父母或照护者，了解其社会适应（同伴关系）和学业表现情况，以判断是否需要进一步干预。14.14应在发育适宜的年龄，为患有糖尿病的青少年提供与其医疗保健专业人员单独交谈的时间。E14.15在青春期（通常处于性发育生长阶段），应将生殖健康及孕前咨询纳入所有具有生育潜力的糖尿病患者的常规门诊随访中，因为该人群存在不良妊娠结局的风险。A在童年、青少年及成年早期，个体认知、发育和情感会经历快速而剧烈的变化。糖尿病管理给儿童、青少年及其家庭带来沉重负担，因此有必要在常规糖尿病随访中持续评估心理社会状况及健康的社会决定因素。需考虑糖尿病对生活质量的影响，以及可能出现的与糖尿病困扰相关的行为健康问题，包括抑郁症状、焦虑症状、对低血糖和高血糖的恐惧、饮食行为紊乱及进食障碍。此外，考虑社会文化背景并努力实现糖尿病管理的个体化，对于减少照护障碍、提高参与度及最大化治疗反应至关重要。对食物保障、住房稳定性及其他与健康社会决定因素相关的障碍进行筛查，应成为儿科糖尿病常规护理的一部分。1型糖尿病、2型糖尿病及其他类型糖尿病的儿童和青少年普遍存在较高的糖尿病困扰、抑郁、焦虑障碍、饮食行为紊乱及进食障碍发生率。因此，建议对1型、2型及其他类型糖尿病的儿童和青少年进行常规心理社会筛查。糖尿病困扰是指个体在面对和管理这一严峻慢性疾病时产生的情绪反应。约30%的1型糖尿病儿童和青少年及24%的2型糖尿病儿童和青少年报告了具有临床意义的糖尿病困扰。筛查糖尿病困扰最早可从7或8岁开始，使用经过验证的、适用于儿童、青少年及其父母或照护者的评估工具。在患有1型和2型糖尿病的儿童和青少年中，抑郁的合并患病率为22.2%。这一高发生率凸显了在该人群中进行常规抑郁筛查的重要性，建议从12岁开始并持续进行，尤其是在治疗目标未达成或医疗状况、生活境遇发生重大变化时。焦虑的合并患病率为17.7%，这支持对8岁及以上的儿童和青少年进行常规焦虑筛查。对于经历严重和/或频繁低血糖以及显著高血糖的儿童和青少年，筛查其父母或照护者及患者本人对低血糖的恐惧非常重要。年仅6岁的儿童即可提供关于低血糖恐惧的可靠自我报告。最后，当出现相关体征和症状（如不明原因的体重减轻、高血糖和糖尿病酮症酸中毒）和/或行为与情绪指征（如进食行为隐秘、过度关注体重）时，建议使用经过验证的筛查工具进行饮食行为紊乱筛查。患有1型糖尿病的儿童和青少年出现饮食行为紊乱和临床进食障碍的风险增高，这些情况可能导致影响糖尿病结局和整体健康的严重短期及长期并发症。在这一群体中，一个尤其危险的行为是为减重而故意遗漏胰岛素注射。在SEARCH研究中，饮食行为紊乱和胰岛素遗漏在患有2型糖尿病的青少年和年轻成人中也较为常见，其中50.3%报告存在饮食行为紊乱，23%报告有胰岛素遗漏行为。鉴于儿童和青少年糖尿病管理中的心理社会问题具有复杂性，建议糖尿病医疗团队与行为健康专家协作。及早发现糖尿病困扰、抑郁、焦虑、低血糖恐惧及饮食行为紊乱，有助于提供有效的治疗方案，并最大程度减少其对糖尿病管理和健康结局的负面影响。当识别出心理症状时，可能需要转诊至行为健康专家，最好具有儿科糖尿病相关经验。这些专业人员可提供个体化的、循证的行为健康照护服务，包括认知行为疗法、正念疗法及其他干预措施，以改善糖尿病儿童和青少年的心理社会功能。糖尿病管理的复杂性要求照护者在整个儿童期和青春期持续参与护理。成长中的儿童或青少年与其父母之间形成与发展阶段相适应的、支持性的家庭协作，有助于提高父母对糖尿病管理的参与度，并维持或改善糖化血红蛋白≥8.0%的儿童和青少年的糖化血红蛋白水平。在访视时询问与糖尿病相关的家庭关系（包括家庭团队合作和冲突）是合适的；医疗保健专业人员既可以协助家庭协商制定计划，也可以转诊至适当的行为健康专家以获得更深入的支持。此类专业人士可以进行进一步评估并提供基于证据的行为干预，以支持以适合发育水平、协作性的家庭参与糖尿病自我管理。监测社会适应（同伴关系）和学业表现有助于促进幸福感和学业成就。糖尿病管理和血糖水平可能与学业进展和学生在学校环境中的表现相关并对其产生影响，这凸显了在学校提供适当便利和获得糖尿病相关支持的必要性。让儿童和青少年参与制定管理计划组成部分的决策，可以提高他们对糖尿病自我管理的参与度、对新技术的接受度，并改善血糖结局。使用精心设计的决策辅助工具，可以促进儿童和青少年与其糖尿病护理团队就治疗方案进行全面、公正的交流。制定自我护理契约以及整合能与照护团队共享血糖数据的技术，可以促进共同决策并提升护理质量。重要的是，与尚未能提供法律同意的儿童和青少年一起工作的医疗保健专业人员，必须在临床监督与促进发展适宜的独立性之间取得平衡。建议包括：提供与发育阶段相匹配的教育；鼓励在自我护理方面逐步移交责任；在责任变化时指导父母参与；教授自我倡导技能，为护理过渡做好准备；并在所有阶段融入心理社会支持。尽管认知能力存在差异，但通常采取的伦理立场是“成熟未成年人规则”，即12或13岁以上的儿童，只要能做出知情决定，就有权同意或拒绝一般的医疗治疗，除非拒绝会严重危及健康。重要的是，并非所有12或13岁的儿童在认知或情感上都已准备好接手日常自我护理责任。在这些情况下，应强调“知情赞同”，以帮助确保他们参与决策，并鼓励他们在照护者协助下，在自我管理中发挥积极作用。从青春期开始，或对于处于青春期及青春期后的儿童和青少年，从其确诊糖尿病开始，所有具有生育潜力的个体都应接受关于有效避孕以防止意外怀孕的教育，因为胎儿畸形风险与糖化血红蛋白升高相关。TODAY研究记录了患有2型糖尿病的青少年和年轻成年人在怀孕期间的高母婴并发症发生率，以及孕前咨询和避孕使用的低比例。使用与发展阶段相适应的教育和行为策略进行孕前咨询，使具有生育潜力的个体能够做出明智的决定。ADA提供了专门为青少年定制的孕前咨询资源，可免费获取。更多详细信息，请参阅ADA立场声明《糖尿病患者的心理社会护理》。儿科跨专业团队中纳入行为健康专业人员，强调了心理社会护理的重要性。这些心理社会因素与自我管理困难、糖化血红蛋白升高、生活质量下降以及急慢性糖尿病并发症发生率增高显著相关。采取积极主动的、团队合作的方式进行心理社会筛查、转诊和干预，对于支持糖尿病儿童和青少年的健康至关重要。血糖监测、胰岛素输送与目标建议14.16对于能够安全使用设备（由其自己或照护者协助）的糖尿病儿童和青少年，应在诊断时或诊断后尽快提供连续血糖监测（CGM）用于糖尿病管理。A设备的选择应基于个人和家庭的具体情况、意愿及需求。14.17对于能够安全使用设备（由其自己或照护者协助）的1型糖尿病儿童和青少年，应提供自动胰岛素输注（AID）系统用于糖尿病管理。设备的选择应基于个人和家庭的具体情况、意愿及需求。A14.18对于每日多次注射胰岛素、无法使用AID系统但能够安全使用设备（由其自己或照护者协助）的1型糖尿病儿童和青少年，应提供开环胰岛素泵治疗。设备的选择应基于个人和家庭的具体情况、意愿及需求。A14.19必须支持患有糖尿病的学生在学校内，根据其糖尿病照护团队的处方使用糖尿病技术，包括CGM、胰岛素泵、联网胰岛素笔和AID系统。C14.20糖化血红蛋白（A1C）目标必须个体化并随时间推移重新评估。对于大多数糖尿病儿童和青少年，A1C目标<7%（<53mmol/mol）是合适的。B14.21对于无法描述低血糖症状、存在低血糖无知觉、无法获得先进胰岛素输送技术和/或CGM、无法定期监测血糖或存在非血糖因素导致A1C升高的糖尿病儿童和青少年，较宽松的A1C目标（例如<7%[<53mmol/mol]或<7.5%[<58mmol/mol]）可能是合适的。B14.22对于有严重低血糖病史、预期寿命有限或治疗危害大于益处的糖尿病儿童和青少年，更宽松的A1C目标可能是合适的。B14.23对于部分选定的糖尿病儿童和青少年，若能在不发生显著低血糖、过度体重增加、对幸福感或心理健康产生负面影响、或带来不当护理负担的情况下实现，医疗专业人员可合理建议更严格的A1C目标（例如<6.5%[<48mmol/mol]）。对于存在降低A1C的非血糖因素（例如红细胞寿命较短）的个体，也可设定更低目标。在蜜月期，较低的目标也可能是合适的。B14.24对于糖尿病儿童和青少年，建议尽可能使用最近14天（或更长时间）CGM数据得出的血糖指标，无论是否同时参考A1C。B当前的糖尿病管理标准体现了在保证安全的前提下尽可能减少高血糖的必要性。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）（未纳入13岁以下儿童）表明，相较于成人，青少年更难实现血糖水平的接近正常化。然而，持续葡萄糖监测和自动胰岛素输送系统的更广泛应用、目标设定以及教育的改进，已使得更多的儿童和青少年能够达到美国糖尿病协会推荐的血糖目标，尤其是在那些父母或照护者与患糖尿病的儿童或青少年共同参与并完成所需糖尿病相关任务的家庭中。

儿童和青少年1型糖尿病青春期和青年期较低的A1C水平与较低的微血管和大血管并发症风险和发生率相关，并显示了代谢记忆效应。虽然A1C目标<7%（<53mmol/mol）适用于大多数1型糖尿病儿童和青少年，但随着AID算法不断改进以及这些系统可及性的扩大，应鼓励那些能够达到<6.5%（<48mmol/mol）目标且无不良反应的儿童和青少年。此外，设定较低的A1C目标可能有助于实现较低的A1C水平。在1型糖尿病的蜜月期，以及能够使用CGM和AID的患者中，实现更低目标是可能的。蜜月期，也称为部分缓解期，指的是诊断后不久内源性胰岛素分泌暂时增加的阶段，此时胰岛素治疗的启动解除了葡萄糖毒性，使残存β细胞的胰岛素分泌得以改善。新设备的最新数据表明，较低A1C水平时的低血糖风险低于以往。然而，应特别关注幼儿（<6岁）的低血糖风险，他们通常无法识别、描述和/或处理低血糖。注册数据显示，儿童（包括<6岁的儿童）可以在不增加严重低血糖风险的情况下实现较低的A1C目标。关于血糖评估的更多信息，请参阅第6章“血糖目标、低血糖与高血糖危象”。血糖监测频率与血糖结局之间存在密切关系。应尽可能使用CGM，每日多次监测所有1型糖尿病儿童和青少年的血糖水平。对于无法使用CGM以及CGM读数不准确的情况，指尖血糖监测的可及性仍然至关重要。1型糖尿病诊断后不久使用CGM与A1C改善相关。应向父母、照护者及儿童和青少年提供CGM使用的初始和持续教育及支持。行为支持可能进一步改善CGM的持续使用。CGM衍生的指标包括目标范围内时间（TIR）、低于目标范围时间（<70mg/dL和<54mg/dL）以及高于目标范围时间（>180mg/dL和>250mg/dL）。虽然研究表明TIR与A1C之间存在关联，但儿童的理想TIR目标应为多少仍不确定，需要进一步研究。尽管长期以来14天的CGM数据被认为是金标准，但最新数据表明，10天或更长时间的CGM数据可以提供可靠的血糖评估，而对于已达到TIR目标的儿童和青少年，≥7天的数据可能已足够。关于血糖仪、CGM和胰岛素泵使用的更多信息，请参阅第7章“糖尿病技术”。关于胰岛素注射技术的更多信息，请参阅第9章“血糖治疗的药理学方法”。此外，儿童和青少年期的1型糖尿病和慢性高血糖会对认知功能产生不良影响。多种因素可能导致对大脑发育和功能的不利影响，包括年幼、<6岁时发生严重低血糖、DKA以及慢性高血糖。达到更高的CGMTIR与更好的大脑结构发育和更好的神经认知结局相关，进一步强调了实现血糖目标的重要性。设定血糖目标的关键概念血糖目标应个体化，基于获益-风险评估，较低目标可能是合理的。对于有频繁低血糖或低血糖感知受损的儿童，应调整血糖目标。

儿童和青少年1型糖尿病患者的特殊运动需求来自1型糖尿病运动倡议儿科研究（T1DEXIP）的真实世界数据显示，运动期间血糖水平倾向于下降，尤其是在那些A1C较低、糖尿病病程较短以及对低血糖恐惧较少的个体中。此外，具有相似特征的个体在运动后约8-16小时血糖水平往往最低，当活动水平更高且持续时间更长时，夜间低血糖更频繁。这些数据强调了对使用胰岛素的儿童和青少年需要采取个体化的管理策略，包括常识性预防措施以及理解在进行运动和体育活动时如何调整胰岛素剂量。在运动前、中、后，随时可获取的速效碳水化合物和频繁的血糖监测（无论是否使用持续葡萄糖监测），可最大程度地确保运动安全。由于体育活动前、中、后都可能发生高血糖，重要的是确保升高的血糖水平并非胰岛素缺乏所致，因为这可能导致运动后高血糖加重和DKA风险。在明显高血糖（血糖≥350mg/dL[≥19.4mmol/L]）、中至大量尿酮体和/或胰岛素缺乏状态下β-羟丁酸>1.5mmol/L时，应推迟剧烈运动。当β-羟丁酸水平≥0.6mmol/L且伴有胰岛素缺乏时，需谨慎。预防和治疗与体育活动相关的低血糖包括减少运动前后正餐或加餐的餐时胰岛素剂量，和/或增加碳水化合物摄入。使用非自动胰岛素输注（AID）的胰岛素泵的儿童和青少年，可在运动期间将基础率降低约10–50%或更多，或暂停输注1-2小时。运动后将基础率或长效胰岛素剂量降低约20%可能减少延迟的运动诱导性低血糖。使用AID系统可以改善运动期间的TIR（70–180mg/dL），儿童和青少年可以使用设备特定的、更保守的设置或提高血糖目标，以防止运动相关低血糖。体育活动和运动前的血糖目标是126–180mg/dL（7.0–10.0mmol/L），但应根据胰岛素方案以及活动的类型、强度和持续时间个体化调整。CGM系统的准确性因运动类型而异。根据体育活动的持续时间和强度，考虑在运动期间和/或运动后额外摄入碳水化合物，以防止低血糖。对于中低强度有氧运动（30-60分钟），且如果儿童或青少年处于空腹状态，摄入10-15克碳水化合物可能预防低血糖。对于使用AID系统的儿童和青少年，运动前摄入碳水化合物的时机非常重要，因为血糖升高可能导致自动胰岛素输注增加，从而增加后续低血糖风险。在胰岛素大剂量注射后（相对高胰岛素血症），应考虑每小时运动摄入0.5–1.0克碳水化合物/公斤（约30–60克），类似于无1型糖尿病的运动员优化表现所需的碳水化合物需求。对于伴有肥胖的1型糖尿病儿童和青少年，体育活动是糖尿病护理的关键组成部分。肥胖在患有或不患有1型糖尿病的儿童和青少年中同样常见。患有肥胖与心血管危险因素发生率更高相关，并且对来自种族和少数族裔群体（例如黑人和拉丁裔儿童和青少年）的儿童和青少年影响尤为严重。因此，糖尿病医疗专业人员应监测体重状况，并鼓励健康饮食模式、体育活动和健康体重，作为儿科1型糖尿病护理的关键组成部分。儿童和青少年2型糖尿病关于儿童和青少年2型糖尿病和糖尿病前期基于风险的筛查信息，请参阅第2章“糖尿病的诊断与分型”。关于这些建议的额外支持，请参见ADA立场声明《青年发病2型糖尿病的评估与管理》。儿童和青少年2型糖尿病的筛查与诊断建议14.25对于超重（BMI≥85th至<95th百分位数）或肥胖（BMI≥95th百分位数）且有一个或多个糖尿病额外风险因素的儿童（其他风险因素的证据分级见表2.5），应考虑在青春期开始后或10岁后（以较早者为准）进行基于风险的糖尿病前期和/或2型糖尿病筛查。14.26如果筛查结果正常，应至少每2年重复筛查一次E，或如果BMI在增加，则更频繁地进行筛查。C14.27空腹血浆葡萄糖、75克口服葡萄糖耐量试验中的2小时血浆葡萄糖、伴有高血糖症状的随机血糖升高和/或A1C可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或2型糖尿病。B14.28对于考虑诊断为2型糖尿病且伴有高血糖的超重或肥胖儿童和青少年，应进行一组胰腺自身抗体检测，以排除自身免疫性1型糖尿病的可能性。B近年来，儿童和青少年2型糖尿病的发病率和患病率急剧上升，尤其是在历史上被边缘化的社区中。少数研究表明，在儿科人群中，尤其是某些族裔群体中，口服葡萄糖耐量试验或空腹血浆葡萄糖值可能是比A1C更合适的诊断测试，而单独使用空腹血糖可能在儿童和青少年中过度诊断糖尿病。此外，许多比较A1C与空腹血浆葡萄糖或口服葡萄糖耐量试验的研究并未考虑到糖尿病诊断标准是基于长期健康结局，目前在儿科人群中尚无有效的验证。对美国国家健康与营养调查（NHANES）数据的分析表明，由于A1C与心脏代谢风险相关，应将其用于高危儿童和青少年的筛查。虽然ADA承认支持使用A1C诊断儿童和青少年2型糖尿病的数据存在局限性，但ADA继续建议在该人群中使用。对于患有囊性纤维化或有急性1型糖尿病发作症状的儿童和青少年，不建议使用A1C诊断糖尿病；对于患有血红蛋白病的儿童和青少年，仅使用无干扰的A1C检测方法是合适的。诊断挑战：1型与2型糖尿病的重叠鉴于当前的肥胖流行，区分儿童中的1型糖尿病和2型糖尿病可能很困难。超重和肥胖在1型糖尿病儿童中很常见，并且具有2型糖尿病临床特征（包括肥胖和黑棘皮病）的儿科个体也可能存在糖尿病相关自身抗体和酮症。胰岛自身抗体的存在与更快进展为胰岛素缺乏相关。在糖尿病发病时，10-19岁的2型糖尿病儿童和青少年中约有11%会发生DKA。虽然不常见，但已在10岁以下的青春期前儿童中观察到2型糖尿病，因此，对于有提示性症状的儿童，应将其纳入鉴别诊断。最后，肥胖在某些个体中促进了1型糖尿病的发展，这进一步模糊了糖尿病类型之间的界限。我们必须认识到，1型糖尿病患者也可能出现体重增加和胰岛素抵抗。然而，准确的诊断至关重要，因为对于主要表现为胰岛素抵抗表型与绝对胰岛素缺乏表型的个体，治疗计划、教育方法、营养建议和结局存在显著差异。也必须承认1型和2型糖尿病之间存在重叠的可能性，并且应适当处理胰岛素抵抗和绝对胰岛素缺乏。由青年发病的成人型糖尿病带来的重大诊断困难在第2章“糖尿病的诊断与分型”中讨论。此外，还存在对临床医生和研究人员构成挑战的罕见和非典型糖尿病病例。管理生活方式管理建议14.29应为患有超重或肥胖及2型糖尿病的儿童和青少年及其家庭提供与发育阶段和文化相适应的综合性生活方式干预计划，该计划需与糖尿病管理相结合，以实现至少减少超出标准体重部分的7-10%。B14.30鉴于儿童和青少年糖尿病患者需要长期体重管理，生活方式干预应基于慢性病照护模式，并在糖尿病护理的背景下提供。E血糖目标建议14.31对于2型糖尿病的儿童和青少年，应至少每3个月或根据临床需要评估血糖状况。E14.32对于大多数低血糖风险低的2型糖尿病儿童和青少年，可考虑设定糖化血红蛋白目标<6.5%（<48mmol/mol）。对于低血糖风险较高者，血糖目标应根据临床情况个体化设定。C2型糖尿病儿童和青少年的特定运动需求应向2型糖尿病儿童、青少年及其家庭提供关于体力活动的教育和支持，包括实现和维持健康体重。有报道称，以家庭为基础的干预对体力活动行为是有效的。对于2型糖尿病儿童和青少年，采用以家庭为中心的生活方式调整至关重要，包括侧重于体力活动的方面，且建议应适合其文化背景并充分考虑家庭资源。（参见第5节“促进积极健康行为与福祉以改善健康结局”）。药物治疗管理建议14.33在诊断2型糖尿病时，除了进行健康饮食和改变体力活动的行为咨询外，应尽早启动药物治疗，并考虑多种联合治疗方案。A14.34对于偶然诊断的2型糖尿病患者（糖化血红蛋白<8.5%[<69mmol/mol]且无症状），除非肾功能禁忌，否则二甲双胍是初始药物治疗的首选。A14.35对于诊断时存在显著高血糖（糖化血红蛋白≥8.5%[≥69mmol/mol]）但无酸中毒的儿童和青少年，应在起始并滴定二甲双胍的同时，初始治疗采用长效胰岛素。B14.36对于出现酮症酸中毒的患者，应启动皮下或静脉胰岛素治疗，以快速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒纠正，应在继续皮下胰岛素治疗的同时，开始使用二甲双胍。A14.37对于出现严重高血糖（血糖≥600mg/dL[≥33.3mmol/L]）的患者，应考虑根据需要进行高血糖高渗状态的评估和治疗。A14.38如果使用二甲双胍（联用或不联用长效胰岛素）未能达到或维持个体化血糖目标，则应考虑在适用年龄的2型糖尿病儿童和青少年中使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂和/或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。A14.39对于未达到个体化血糖目标的2型糖尿病儿童和青少年，在启动和/或强化胰岛素治疗方案之前，应考虑充分优化非胰岛素类药物（二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂）的治疗。E14.40对于初始采用胰岛素联合二甲双胍和/或其他降糖药物治疗且基于血糖监测或持续葡萄糖监测已达到血糖目标的2型糖尿病患者，应考虑减少或停用胰岛素。B血糖目标应个体化，权衡更严格目标带来的长期健康获益与低血糖等不良反应风险。与1型糖尿病推荐的<7%相比，将2型糖尿病儿童和青少年的A1C目标定为<6.5%是合理的，因为2型糖尿病儿童和青少年低血糖风险更低，而并发症风险更高。血糖监测计划应个体化，考虑个体的药物治疗方案。尽管关于2型糖尿病儿童和青少年使用CGM的数据很少，但对于需要频繁监测血糖以管理糖尿病以及正在使用胰岛素且能够安全使用设备（由其自己或照护者协助）的个体，可以考虑使用CGM。目前针对儿童和青少年2型糖尿病的药物治疗选择仅限于四类已获批的药物：胰岛素、二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）。出现酮症酸中毒或明显酮症需要一段时间的胰岛素治疗，直至空腹和餐后血糖恢复正常或接近正常水平。对于长期每日多次注射胰岛素且能够安全管理设备的患者，应考虑胰岛素泵治疗。当无法明确区分1型糖尿病和2型糖尿病时，以及在随机血糖浓度≥250mg/dL（≥13.9mmol/L）和/或A1C≥8.5%（≥69mmol/mol）的个体中，初始治疗也应使用胰岛素。酮症或酮症酸中毒缓解后应加用二甲双胍治疗。当初始不需要胰岛素治疗时，建议启动二甲双胍作为一线治疗。TODAY研究发现，仅二甲双胍单药治疗仅在约一半的参与者中提供了持久的血糖管理（A1C<8%[<64mmol/mol]维持6个月）。恢复胰岛素分泌（RISE）联盟的研究未显示二甲双胍和胰岛素在血糖指标或β细胞功能保护方面存在差异，但胰岛素组的体重增加更多。迄今为止，TODAY研究是唯一一项在2型糖尿病儿童和青少年中联合生活方式和二甲双胍治疗的试验；在实现持久血糖水平方面，联合治疗并未优于二甲双胍单药治疗。儿童和青少年的随机对照试验表明，GLP-1受体激动剂能安全有效地降低A1C，并在批准用于肥胖的较高剂量下促进体重减轻。使用GLP-1受体激动剂可能会增加胃肠道副作用的发生率，并且不应用于有甲状腺髓样癌家族史的个体。最近发表的一项关于双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体激动剂替尔泊肽（每周5mg和10mg剂量）的随机对照试验显示，在30周时，与安慰剂组相比，合并替尔泊肽组在A1C和体重方面均取得了具有临床意义和统计学显著性的改善，且获益持续至52周。最常见的不良事件是胃肠道反应，与成人试验中观察到的一致。迄今为止，替西帕肽尚未获准用于儿科。除了GLP-1受体激动剂，SGLT2is是成人2型糖尿病中经过充分研究的药物，目前基于临床试验显示其能降低具有临床相关性的A1C，恩格列净、达格列净和卡格列净已获批用于10-17岁的2型糖尿病儿童和青少年。这些药物在2型糖尿病儿童和青少年中耐受性良好，严重低血糖和DKA风险低。应告知个体注意生殖泌尿道感染风险增加。在一项针对儿童和青少年进行的多中心双盲、安慰剂对照试验中，受试者在基线时被随机分配接受10mg恩格列净、5mg利格列汀或安慰剂治疗（对于在第14周时A1C≥7%的受试者，恩格列净剂量以随机方式增至25mg），结果显示，与安慰剂组相比，合并恩格列净组在6个月时A1C显著降低；利格列汀组与安慰剂组相比未显示A1C获益。在达格列净的一项多中心双盲、安慰剂对照试验中，2型糖尿病儿童和青少年在基线时被随机分配接受5mg达格列净、2.5mg沙格列汀或安慰剂治疗（达格列净和沙格列汀的剂量在第14周以随机方式增加，即对于A1C≥7%的受试者，达格列净增至10mg或沙格列汀增至5mg）。6个月后，合并达格列净组与安慰剂组相比A1C显著降低，而沙格列汀组与安慰剂组之间无显著差异。类似地，在第三项SGLT2i随机对照临床试验中，2型糖尿病儿童和青少年在基线时被随机分配接受100mg卡格列净或安慰剂治疗（卡格列净组中在第12周未达到A1C<7%的受试者进一步随机分配继续100mg或增至300mg）。6个月后，合并卡格列净组与安慰剂组相比A1C显著降低。在所有三项SGLT2i的临床试验中，对安全性结局进行了超过12个月的评估，结果显示其在儿童和青少年中的安全性与成人2型糖尿病研究中发现的一致。代谢手术建议14.41对于2级或更高程度肥胖（体重指数35至<40kg/m²，或年龄和性别对应的百分位数在120%至<140%之间，取较低值）、且经生活方式和药物干预后糖化血红蛋白仍升高和/或存在严重合并症的青少年2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗。A14.42青少年2型糖尿病的代谢手术，必须由经验丰富的外科医生作为核心成员，在一个组织有序、积极参与的跨专业团队协作下进行。该团队应包括外科医生、内分泌科医生、注册营养师、行为健康专家和护士。A针对儿童和青少年肥胖的减重和生活方式干预效果有限，作为生活方式疗法辅助的治疗选择也较为局限，尽管这些发现尚未包括最近可用的双重GIP和GLP-1受体激动剂。目前美国食品药品监督管理局批准用于12岁及以上个体的药物包括苯丁胺和托吡酯缓释胶囊以及GLP-1受体激动剂，但双重GIP和GLP-1受体激动剂尚未获批用于儿科人群。代谢手术目前在肥胖青少年中的应用日益增多。小规模的回顾性分析和一项前瞻性多中心非随机研究表明，减重手术或代谢手术对患有肥胖和2型糖尿病的青少年具有与成人观察到的类似益处。早期随访研究表明，青少年与成人相比达到相似程度的体重减轻，甚至出现更高的2型糖尿病和高血压缓解率。一项来自青少年减重手术纵向评估研究和TODAY研究的二次数据分析提示，与TODAY研究中使用的药物相比，对患有严重肥胖和2型糖尿病的青少年进行手术治疗与血糖改善相关；然而，尚无随机试验比较手术与当前治疗方案在青少年中的有效性和安全性，尤其是与在青少年中最广泛施行的代谢手术——垂直袖状胃切除术的对比。用作青少年代谢手术适应证的指南通常包括：2级或更高程度的肥胖（体重指数35至<40kg/m²，或年龄和性别对应的第95百分位的120%至<140%，取较低值）并伴有合并症，或体重指数≥40kg/m²伴或不伴合并症。包括儿科减重研究小组和青少年减重手术纵向评估研究在内的多个团体已证明了代谢手术在青少年中的有效性。青少年减重手术纵向评估研究的10年随访数据也证明了青少年体重减轻和合并症缓解的长期持久性。关于并发症发生率、再次手术率、营养缺乏和糖尿病复发率仍需更多的长期数据。此外，针对儿童和青少年的新型肥胖药物疗法试验正在进行中，预计在减重效果和安全性方面（包括最近发表的替尔泊肽试验）取得的积极成果，可能替代代谢手术的需求。自身免疫性疾病由于1型糖尿病患者中其他自身免疫性疾病的发生率增加，应考虑进行甲状腺功能障碍和乳糜泻的筛查。建议对无症状个体进行定期筛查，但最佳筛查频率尚不明确。尽管比甲状腺功能障碍和乳糜泻少见得多，但其他自身免疫性疾病，如艾迪生病（原发性肾上腺皮质功能减退症）、自身免疫性肝炎、自身免疫性胃炎、皮肌炎、卵巢早衰和重症肌无力，在1型糖尿病人群中的发生率高于一般儿科人群，应根据临床指征进行评估和监测。此外，应通过研究项目（如1型糖尿病试验网）和全国性的临床前1型糖尿病（第1和第2阶段）早期诊断计划，为1型糖尿病患者的亲属提供胰岛自身抗体检测。甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病是与糖尿病相关的最常见自身免疫性疾病，发生在17-30%的1型糖尿病患者中。在诊断时，约25%的1型糖尿病儿童存在甲状腺自身抗体，其存在预示着甲状腺功能障碍——最常见的是甲状腺功能减退，尽管甲状腺功能亢进发生在约0.5%的1型糖尿病患者中。对于甲状腺自身抗体，瑞典的一项研究表明，在多变量分析中，抗甲状腺过氧化物酶抗体比抗甲状腺球蛋白抗体更能预测自身免疫性甲状腺疾病。如果在诊断时进行甲状腺功能检测，可能因先前高血糖、酮症或酮症酸中毒、体重减轻等影响而产生误导（非甲状腺疾病综合征）。因此，如果在诊断时进行检测且结果轻微异常，应在代谢稳定和血糖目标实现一段时间后尽快复查。亚临床甲状腺功能减退可能与症状性低血糖和血脂异常的风险增加以及线性生长速率降低有关。甲状腺功能亢进会改变葡萄糖代谢，通常导致血糖控制恶化。乳糜泻乳糜泻是一种免疫介导的疾病，在1型糖尿病患者中发病率更高（1.6-16.4%，普通人群为0.3-1%）。筛查1型糖尿病患者的乳糜泻进一步被其与骨质疏松、维生素D缺乏、铁缺乏、生长障碍、因食物吸收改变导致的血糖波动以及视网膜病变和蛋白尿的潜在风险增加相关所支持。乳糜泻的筛查包括检测血清免疫球蛋白A及组织转谷氨酰胺酶(tTG)IgA抗体水平；若存在免疫球蛋白A缺乏，则可通过检测组织转谷氨酰胺酶(tTG)IgG抗体或脱酰胺麦胶蛋白肽IgG抗体进行筛查。由于大多数乳糜泻病例在1型糖尿病诊断后的前5年内确诊，应考虑在诊断后不久进行筛查，并在2年和5年时重复筛查，或在出现临床症状（如生长不良或低血糖增加）时进行筛查。虽然乳糜泻可在糖尿病诊断10多年后被诊断出来，但5年后的数据不足以确定最佳筛查频率。关于儿童（非特指1型糖尿病儿童）乳糜泻筛查的胃肠病学指南建议，对于抗体滴度高（即高于正常上限10倍）的有症状儿童，如果进行了进一步检测（在另一份血液样本中验证肌内膜抗体阳性），可能不需要进行活检。约95%的1型糖尿病患者和几乎99%的乳糜泻患者携带HLA-DQ2和/或HLA-DQ8基因，因此可能不需要进行基因检测。对于有症状且确诊乳糜泻的1型糖尿病儿童，无麸质饮食模式可减轻症状和降低低血糖发生率。同时患有1型糖尿病和乳糜泻带来的具有挑战性的饮食计划限制给患者增加了额外负担。因此，当诊断存疑时，特别是在无症状的儿童和青少年中，应在确立乳糜泻诊断并要求其做出重大饮食改变之前，建议进行活检以确诊。心血管危险因素的管理高血压测量血压时应使用合适尺寸的袖带，手臂与心脏平齐，儿童或青少年取坐位并放松。应在至少三个不同的日子确认血压升高，并考虑进行动态血压监测。应根据临床指征评估高血压的继发性原因。治疗通常以血管紧张素转换酶抑制剂开始，但如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（例如因咳嗽），可使用血管紧张素II受体拮抗剂。血脂异常基于人群的研究估计，14-45%的1型糖尿病儿童和青少年有两个或以上动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素，且CVD危险因素的患病率随年龄增长和在少数种族和族裔群体中而增加，女孩的风险负担高于男孩。病理生理学：动脉粥样硬化过程始于儿童期，虽然动脉粥样硬化性CVD事件预计不会在儿童期发生，但使用多种方法的观察表明，1型糖尿病儿童和青少年可能在诊断后的第一个十年内出现亚临床CVD。关于颈动脉内膜中层厚度的研究结果不一致。筛查：糖尿病使个体易于发生加速的动脉硬化。对这些个体进行血脂评估有助于风险评估，并能识别出相当一部分患有血脂异常的人。因此，应在诊断后不久进行初始筛查。如果初始筛查正常，可在9-11岁时进行后续筛查，这是儿童血脂评估的稳定时期。患有原发性血脂异常（例如家族性高脂血症）的儿童和青少年应转诊给血脂专家。非高密度脂蛋白胆固醇水平已被确定为动脉粥样硬化存在的重要预测因子——在儿童和青少年中，其预测能力与任何其他脂蛋白胆固醇指标相当。对于糖尿病患者，非高密度脂蛋白胆固醇水平似乎比总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇水平更能预测持续性血脂异常，从而预测动脉粥样硬化和未来事件。非高密度脂蛋白胆固醇的一个主要优势是可以在非空腹状态下准确计算，因此在临床实践中作为筛查测试具有实用性。患有1型糖尿病的青少年血脂异常患病率很高。即使结果正常，也应在3年内重复筛查，因为糖化血红蛋白和其他心血管危险因素在青春期可能发生巨大变化。治疗：儿科血脂指南提供了一些与患有1型糖尿病和继发性血脂异常的儿童及青少年相关的指导；然而，关于改变1型糖尿病儿童和青少年血脂水平的研究很少。一项为期6个月的营养咨询试验使血脂水平得到显著改善；同样，一项针对青少年进行6个月锻炼的生活方式干预试验也显示出血脂水平的改善。来自SEARCH研究的数据显示，2年内血糖的改善与更有利的血脂谱相关；然而，仅改善血糖并不能使患有1型糖尿病和血脂异常的儿童及青少年的血脂恢复正常。尽管干预数据有限，但美国心脏协会将患有1型糖尿病的儿童和青少年归类为心血管风险最高层级，并建议对低密度脂蛋白胆固醇水平升高者同时进行生活方式和药物治疗。初始治疗应包括将饱和脂肪限制在总热量的7%、膳食胆固醇限制在200毫克/天的营养计划。针对低至7个月龄儿童的随机临床试验数据表明，该营养计划是安全的，不会干扰正常的生长发育。他汀类药物治疗的长期安全性和心血管结局疗效已在患有家族性高胆固醇血症的儿童中得到证实。截至本文撰写时，瑞舒伐他汀被批准用于低至6岁的儿童。应避免在未使用可靠避孕措施的育龄个体中使用他汀类药物（更多信息见第15节“妊娠期糖尿病管理”）。多中心、随机、安慰剂对照的青少年1型糖尿病心肾干预试验为青少年1型糖尿病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的药物治疗提供了安全性数据。微血管并发症肾病来自T1DExchange临床登记系统中7，549名<20岁个体的数据强调了实现血糖和血压目标的重要性，特别是在糖尿病病程延长时，以降低慢性肾脏病风险。数据也强调了常规筛查以确保早期诊断和及时治疗蛋白尿的重要性。应在基线时考虑估算肾小球滤过率（使用基于血清肌酐、身高、年龄和性别的GFR估算公式计算），并根据临床状况、年龄、糖尿病病程和治疗情况按指征重复。需要改进筛查早期GFR下降的方法，因为当GFR>75mL/min/1.73m²时，估算GFR不准确。针对青少年1型糖尿病患者的AdDIT研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂治疗是安全的，但在研究过程中该治疗并未改变尿白蛋白/肌酐比值。视网膜病变视网膜病变（如同蛋白尿）最常发生在青春期开始后以及糖尿病病程5-10年后。目前认为，12岁之前发生威胁视力的视网膜病变的风险较低。2019年一篇基于DCCT青少年队列随访的出版物支持降低眼科检查频率，低于以往推荐，特别是对于糖化血红蛋白接近目标范围的青少年。自主人工智能糖尿病视网膜病变筛查已被证明可以增加这种常规健康维护的可及性。应转诊至在糖尿病视网膜病变方面有专长、且在向儿科患者及家庭提供关于预防、早期发现和干预重要性的咨询方面有经验的眼科护理专业人员。神经病变糖尿病神经病变很少发生在青春期前儿童或糖尿病病程仅1-2年的患者中，尽管数据显示在SEARCHforDiabetesinYouth研究中，1734名1型糖尿病青少年中远端周围神经病变的患病率为7%，且与CVD危险因素的存在相关。应每年进行一次全面的足部检查，包括视诊、触诊足背动脉和胫后动脉搏动、测定本体感觉、振动觉和单丝感觉，同时评估神经病理性疼痛的症状。每次访视时可进行足部视诊，以教育青少年足部护理的重要性，并且常能发现需要治疗的并发、未报告的医学问题，如足癣或甲沟炎（见第12节“视网膜病变、神经病变和足部护理”）。2型糖尿病合并症在儿童和青少年诊断2型糖尿病时，可能已经存在合并症。因此，应在诊断时进行血压测量、空腹血脂检测、随机尿白蛋白与肌酐比值评估、足部神经病变检查以及散瞳眼底检查。可能需要处理的其他医学状况包括多囊卵巢综合征以及其他与儿童肥胖相关的并发症，如睡眠呼吸暂停、肝脂肪变性、骨科并发症和心理社会问题。ADA立场声明《青少年发病2型糖尿病的评估与管理》为儿童和青少年2型糖尿病及其共病的预防、筛查和治疗提供了指导。儿童和青少年的2型糖尿病与显著的微血管和大血管风险负担相关，并且与较晚诊断的患者相比，其心血管疾病发病率和死亡风险在更早的年龄就大幅增加。早发2型糖尿病并发症风险较高，可能与终生暴露于高血糖和其他致动脉粥样硬化危险因素（包括胰岛素抵抗、血脂异常、高血压和慢性炎症）的时间更