医疗质量控制中心工作制度(3篇)

医疗质量控制中心工作制度(3篇)第一篇为规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）组织运行，强化各级医疗质量管理主体责任，保障医疗质量持续改进，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规规章，制定本工作制度。一、组织架构与人员配置制度各级卫生健康行政部门根据区域医疗质量管理需求设立对应专业质控中心，属于不以营利为目的的公益性专业技术组织，接受设立它的卫生健康行政部门的领导和管理，接受上级对应专业质控中心的业务指导。省级质控中心应当覆盖国家卫生健康委要求设立的所有专业，满足全省医疗质量管控需求；市级质控中心应当结合本区域疾病谱和医疗服务能力，覆盖常见病、多发病相关核心临床专业，满足市域质控需求；县级可根据实际设立综合医疗质控中心，或者针对重点专科设立专业质控组，满足基层医疗质量管控需求。质控中心实行挂靠制，挂靠单位应当为区域内本专业技术水平领先、管理规范的三级医疗机构或公共卫生专业机构，挂靠单位应当将质控中心工作纳入本单位年度工作计划，提供独立办公场所、足额人员编制、专项工作经费、信息化建设支持等保障，不得干预质控中心独立开展专业质控工作，不得利用质控中心名义开展违规营利活动，不得将质控工作作为本单位拓展业务的工具。质控中心设立专家委员会，为本专业质控工作的决策机构，专家委员会组成应当符合代表性要求：来自非挂靠单位的专家比例不得低于50%，来自二级及以下基层医疗机构的专家比例不低于10%，覆盖本专业所有亚专业，覆盖不同类别（综合、专科、中医、民营）的医疗机构。专家遴选应当符合以下条件：具有副高级及以上专业技术职称，从事本专业临床或管理工作满10年，遵纪守法，无不良执业记录，热爱医疗质量管理工作，能够保证参与质控工作的时间。专家委员会设主任委员1名，副主任委员不超过5名，秘书长1名，专家任期5年，到期换届，任期内专家年龄超过70周岁、因工作变动无法参与质控工作、连续2次无故不参与质控活动、出现违法违纪行为的，自动退出专家委员会，空缺名额按遴选程序及时补充。质控中心设立秘书处，作为日常办事机构，省级及以上质控中心应当配备至少2名专职工作人员，市级质控中心配备至少1名专职工作人员，专职工作人员应当具备医学或公共卫生专业背景，大专及以上学历，熟悉医疗质量管理相关法律法规和规范标准，熟练掌握计算机操作和数据统计分析方法。秘书长由挂靠单位本专业学术带头人或质量管理部门负责人兼任，负责秘书处日常管理工作。二、岗位职责制度主任委员（以下简称主任）职责：主持质控中心全面工作，组织制定本专业年度质控工作计划、实施方案和质控工作规范，组织开展本专业质控培训、检查、评估和持续改进工作，牵头撰写本专业年度医疗质量控制报告，向卫生健康行政部门提出改进本专业医疗质量的政策建议，协调本专业质控工作的内外交流与合作，督促落实专家委员会和卫生健康行政部门部署的各项工作任务，定期向卫生健康行政部门汇报工作进展。主任任期不超过5年，年龄一般不超过65周岁，特殊情况经卫生健康行政部门批准可适当放宽。副主任委员（以下简称副主任）职责：协助主任开展各项工作，按照分工分管专项质控工作，主任因故不能履行职责时，由主任指定的副主任代行主任职责，参与本专业重大质控事项的决策论证，牵头负责分管领域的质控调研、培训和改进指导工作。专家委员会职责：审议本专业质控指标体系、质控工作方案、年度工作计划、年度质控报告等核心文件，参与本专业质控检查、评估、培训和改进指导工作，推广先进的医疗质量管理工具和方法，为本专业医疗质量改进提供技术咨询，审议本专业质控工作的重大事项，对质控中心秘书处工作进行监督。秘书处职责：落实专家委员会和主任的工作部署，负责质控中心日常行政事务，做好会议筹备、文件收发、数据收集整理、档案管理等工作，起草年度工作计划、工作总结和年度质控报告，对接各级卫生健康行政部门、上下级质控中心和各医疗机构的质控联络专员，组织开展质控数据的汇总、统计和分析工作，落实质控预警和信息报送要求，筹备开展质控培训和学术交流活动，完成主任交办的其他工作任务。三、日常会议制度专家委员会全体会议每年至少召开1次，主要任务是审议上年度质控工作总结和年度质控报告，审议本年度工作计划和实施方案，研究本专业质控工作的重大调整事项，选举新一届专家委员会领导机构。主任办公会每季度至少召开1次，主要任务是研究落实年度工作计划，协调解决日常工作中的问题，部署阶段性专项质控工作。专项工作会议根据工作需要随时召开，针对新发布的质控要求、新开展的专项质控活动、突发医疗质量安全事件等事项进行研究部署。所有会议应当提前1周将议题和相关材料送达参会专家，保障专家有充足时间研究准备，重要议题应当提前征求专家意见，提高会议决策效率。会议应当形成完整的会议记录，明确会议决议和责任分工，会后3个工作日内印发会议纪要，送达所有专家、相关卫生健康行政部门和医疗机构，所有会议材料存档备查。四、质控经费管理制度质控中心工作经费来源包括：卫生健康行政部门拨付的专项质控经费、挂靠单位配套工作经费、符合规定的社会公益资助，严禁违规向医疗机构收取质控费用，严禁以质控名义开展营利性活动。经费实行单独核算，专款专用，挂靠单位财务部门单独设立账户进行管理，不得挪作他用。经费开支范围包括：质控会议培训费用、质控数据统计分析费用、质控报告印刷发布费用、专家参与质控工作的劳务报酬、办公耗材费用、信息化建设和维护费用、质量改进调研费用。专家劳务报酬标准严格按照当地财政部门规定的标准执行，不得超标准发放，不得给未实际参与工作的人员发放劳务报酬，严禁套取质控工作经费。每年第一季度，质控中心应当向设立它的卫生健康行政部门报送上年度经费使用决算报告，接受卫生健康行政部门和审计部门的监督检查，经费使用情况纳入质控中心年度考核内容。五、档案与信息化管理制度质控中心所有工作资料，包括年度计划总结、会议记录、质控原始数据、检查评估结果、培训材料、质控报告、发文发文等，都应当分类整理归档，纸质档案应当存放有序，建立清晰的检索目录，电子档案应当加密存储，定期异地备份，防止病毒攻击、硬件损坏导致数据丢失。涉及医疗机构商业秘密、患者个人隐私的资料，严格按照保密规定管理，不得擅自对外泄露，涉密文件按照涉密文件管理规定保管。档案保管期限：年度质控报告、重要决策文件、专家委员会换届材料永久保管，日常工作资料保管期限不少于10年，到期销毁应当登记造册，按规定程序审批后销毁。质控中心应当依托全国医疗质量管理与控制信息网，建立本专业的质控信息采集平台，推动本区域内所有开展本专业诊疗服务的医疗机构完成信息系统对接，实现质控数据从医疗机构业务系统自动抽取，减少手工上报环节，减轻医疗机构负担。信息系统严格落实网络安全等级保护要求，定期开展安全漏洞排查，保障数据安全，防止信息泄露。六、信息报送与发布制度质控中心应当严格按照卫生健康行政部门要求，定期报送本专业质控工作进展、质控数据汇总分析结果，每年第一季度必须向设立它的卫生健康行政部门报送上年度本专业医疗质量控制报告，内容包括本专业质控工作开展情况、本区域本专业医疗质量现状、存在的主要问题、下一步改进建议。发生重大医疗质量安全事件、发现区域性系统性重大医疗质量隐患的，应当在2小时内向卫生健康行政部门报告，不得迟报、漏报、瞒报。所有质控信息的对外发布必须经卫生健康行政部门审核同意，任何单位和个人不得擅自对外发布本专业质控结果、医疗机构排名等信息，擅自发布造成不良影响的，追究相关人员责任。发布的质控信息应当客观、准确，不得误导公众，不得针对特定医疗机构进行不当评价。第二篇为落实以患者为中心的服务理念，强化医疗质量全过程管控，推动医疗质量持续改进，充分发挥质控中心专业技术支撑作用，根据《医疗质量管理办法》《国家医疗质量安全改进目标》等文件要求，制定本工作制度。一、质控指标体系建设与维护制度各专业质控中心应当严格对照国家质控中心发布的本专业核心质控指标，结合本区域本专业实际，补充完善区域级质控指标体系，指标设置应当突出安全性、有效性、及时性、合理性，覆盖医疗服务全流程，重点涵盖核心医疗制度落实、手术并发症防控、医院感染管控、患者安全目标落实、合理用药、医疗费用合理性、患者满意度等核心内容。指标设置应当区分不同级别医疗机构功能定位，不搞一刀切：针对三级医院重点设置疑难危重症救治质量、新技术临床应用安全等指标；针对基层医疗机构重点设置常见病规范化诊疗、基本药物合理使用、双向转诊质量等符合功能定位的指标，避免要求基层医疗机构达到三级医院的指标标准。每2年对本专业质控指标进行一次全面评估，淘汰不适应当前医疗发展需求、临床指导意义不强的指标，及时新增适应新技术发展、满足新型医疗服务模式管控需求的指标，比如DRG/DIP付费下的医疗质量指标、人工智能辅助诊疗质量指标、互联网诊疗质量指标等，指标调整方案应当报卫生健康行政部门审核同意后发布实施。二、质控数据采集与审核制度本区域内所有开展本专业诊疗服务的医疗机构，都是本专业质控数据的上报主体，应当按照质控中心要求及时、准确上报质控数据。质控数据采集频率：核心质控指标按月度采集，常规质控指标按季度采集，年度汇总指标按年度采集。质控中心应当充分利用现有医疗机构信息系统，推动数据互联互通，从HIS系统、电子病历系统、医院感染监测系统、医保结算系统等现有系统自动抽取数据，最大程度减少医疗机构手工上报内容，简化上报流程，压缩非必要上报要求，切实减轻基层医疗机构负担。建立严格的数据质量审核制度：质控中心秘书处收到医疗机构上报的数据后，应当在5个工作日内完成数据完整性、逻辑性、准确性审核，重点审核指标范围是否符合要求、数据是否存在逻辑错误、是否存在缺报漏报，对数据异常、不完整的，及时反馈给医疗机构核实修正，要求医疗机构在3个工作日内重新上报。对连续3次上报不及时、数据质量不达标的医疗机构，予以通报批评，纳入医疗机构年度质控考核记录。对所有审核通过的数据，统一整理入库，建立本专业质控数据库，留存备查。三、日常质控监测与分级预警制度建立本专业核心质控指标常态化动态监测机制，对所有上报的质控数据按月度、季度、年度进行汇总分析，绘制质量控制图，分析指标变化趋势，及时发现系统性、区域性的医疗质量异常变化。针对老年人、孕产妇、儿童等重点人群的医疗质量指标，针对急危重症、限制类技术等重点领域，加大监测频率，在重大赛事活动、突发公共卫生事件等特殊时期，开展专项监测，及时排查质量安全风险。建立分级预警机制：当医疗机构某项核心指标超出控制范围1个标准差，或低于本区域平均水平10%以上时，发出黄色预警，提醒医疗机构关注该指标，开展原因分析；当指标超出控制范围2个标准差，或连续两个周期指标异常，或发生可能造成重大不良后果的质量隐患时，发出红色预警，要求医疗机构立即开展全面自查，制定针对性改进措施，质控中心跟踪改进效果。预警信息同时通报同级卫生健康行政部门和医疗机构质控管理部门，对区域性普遍存在的指标异常，质控中心应当及时组织专家分析根本原因，出台区域层面的统一改进指南，指导全行业改进。四、专项质控检查与评估制度每年至少组织1次本专业质控检查或评估，覆盖本区域所有二级及以上医疗机构，对基层医疗机构按不低于20%的比例进行抽查。检查主题优先围绕国家卫生健康委发布的年度医疗质量安全改进目标，结合本区域本专业突出质量问题确定，比如围手术期抗菌药物合理使用、手术部位感染防控、重症患者血糖管理、抗肿瘤药物临床应用管控、急危重症绿色通道建设等，突出针对性，避免泛泛检查。检查评估采用“四不两直”方式开展：不发预先通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔临床一线、直插现场，避免干扰医疗机构正常诊疗秩序，避免提前准备应付检查，保证检查结果真实反映医疗机构质量现状。检查人员实行回避制度，检查涉及本人所在医疗机构或与本人存在利害关系的，检查人员应当主动回避，保证检查结果公正公平。检查人员严格遵守中央八项规定精神，不得接受医疗机构的宴请、礼品和礼金，不得提出与检查无关的要求。检查结束后10个工作日内，向医疗机构出具书面反馈意见，明确存在的问题，提出具体改进要求，不得随意扩大检查范围，不得越权干预医疗机构正常诊疗活动，不得随意延长检查时间。五、质量问题分析与改进指导制度质控中心每半年对本区域本专业所有质控数据进行一次汇总分析，梳理本专业普遍存在的质量薄弱环节，比如某类手术并发症发生率持续高于全国平均水平、某项核心制度落实率低于80%、某类药物不合理使用率偏高等，组织专家针对薄弱环节制定本专业医疗质量改进指南，明确改进目标、改进路径和考核标准，印发给所有相关医疗机构，指导开展改进工作。对发出红色预警、质控检查发现严重质量问题的医疗机构，质控中心应当在10个工作日内组织专家开展一对一现场指导，帮助医疗机构梳理问题、查找根本原因、制定可落地的改进方案，定期跟踪改进效果，每三个月复查一次指标变化，直到指标恢复到合理范围。建立区域质控结对帮扶机制，组织本区域高水平医疗机构的质量改进团队，对基层医疗机构、民营医疗机构进行定点帮扶，通过带教、查房、培训等方式，提升基层医疗机构质量管控能力。对改进效果明显、核心指标持续优化的医疗机构，总结其改进经验，在全区域推广，发挥示范引领作用；对改进不力、指标持续恶化的，及时约谈医疗机构主要负责人，通报卫生健康行政部门，提出处理建议。六、质量管理工具推广应用制度积极推广科学先进的医疗质量管理工具，推动医疗机构从终末质量控制向全过程、全要素质量管控转变，重点推广PDCA循环、品管圈（QCC）、根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）、DRG质量评价、SixSigma等工具，指导医疗机构针对具体质量问题，运用科学方法开展改进工作。每年至少组织2次针对医疗机构质控管理人员和临床医务人员的质量管理工具培训，结合实际案例讲解工具应用方法，提升医务人员质量改进能力。每年组织本区域本专业医疗质量改进优秀案例评选，对优秀改进案例给予表彰，在全行业推广，搭建质量改进交流平台，促进医疗机构之间相互学习，带动全区域本专业医疗质量整体提升。鼓励医疗机构结合实际开展质量改进项目，对重点改进项目提供技术支持，帮助完善改进方案，提升改进效果。七、新技术新项目与不良事件管控制度对本区域医疗机构开展的本专业新技术新项目，特别是国家限制类临床应用技术，质控中心按照卫生健康行政部门要求开展前置质量评估，对开展技术的人员资质、设备条件、管理制度、应急预案进行全面评估，出具评估意见，作为卫生健康行政部门批准技术开展的参考。新技术新项目开展后，对其质量进行持续跟踪监测，临床应用未满3年的每半年开展一次质量评估，满3年后纳入常规质控监测，及时发现质量隐患，提出改进或者停止开展的建议，保障新技术临床应用安全。每年对本区域限制类技术临床应用情况进行一次全面汇总评估，向卫生健康行政部门提交评估报告。建立本专业不良事件自愿报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报本专业的不良事件，实行非惩罚性报告机制，对主动上报的不良事件，只分析系统问题，不追究个人责任，除非存在故意违反规范的行为，营造安全的报告氛围，鼓励主动暴露问题。质控中心对收集到的不良事件定期汇总分析，提炼共性问题，形成风险警示，印发给全行业，避免同类事件重复发生。本区域发生重大医疗质量安全事件后，质控中心按照卫生健康行政部门要求，组织专家开展复盘分析，从制度流程、人员能力、设备管理、环境等多方面查找根本原因，总结经验教训，形成复盘分析报告，向全区域发布，推动全行业汲取教训，改进质量。八、多专业联合质控工作制度对涉及多个专业的交叉领域医疗质量问题，比如急危重症救治、肿瘤多学科诊疗、孕产妇安全管理、新生儿救治、器官移植等，本专业质控中心应当主动牵头或参与联合质控，与相关专业质控中心共同制定联合质控方案，共享质控数据，共同开展检查评估和改进指导，避免重复检查，提高质控工作的整体性和实效性。联合质控由主导专业质控中心牵头，定期召开联合会议，共同研究解决跨专业质量问题，出台跨专业质量改进指南，推动整体质量提升。第三篇为强化各级医疗质量控制中心（以下简称质控中心）履职尽责，调动质控工作人员积极性，提升质控工作效能，保障各项质控任务落到实处，根据《医疗质量控制中心管理规定》，制定本工作制度。一、质控中心年度考核制度设立质控中心的各级卫生健康行政部门负责组织开展质控中心年度考核，考核每年开展一次，考核对象为所有专业质控中心，考核结果作为质控中心续聘、整改、撤销的依据。考核内容包括：年度质控工作计划完成情况，质控数据上报的及时性、准确性，年度质控报告撰写质量，质控培训开展覆盖面和质量，本区域本专业医疗质量改进成效，信息化建设情况，经费管理合规性，行风建设情况，医疗机构对质控中心工作的满意度。其中，本区域本专业核心质控指标改进情况占考核权重不低于40%，突出对实际改进成效的考核。考核方式包括：材料审核、现场核查、第三方评估、满意度测评。对专业性强、社会关注度高的专业，引入第三方专业机构参与考核，提升考核的客观性和公正性。满意度测评由本区域所有开展本专业诊疗服务的医疗机构对质控中心工作进行评价，重点评价质控工作指导是否到位、是否增加不必要负担、工作是否公正公平。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，优秀比例不超过同期质控中心总数的20%，量化考核标准为：年度计划完成率100%、核心数据上报率不低于95%、满意度得分不低于80分、核心质控指标达标率提升不低于5%，方可评为优秀；存在年度计划完成率低于80%、核心数据上报率低于80%、发生重大违规违纪行为的，直接评定为不合格。考核结果向全行业公开，接受社会监督。二、专家与挂靠单位考核制度质控中心对受聘专家每年开展一次履职考核，考核内容包括：参与质控活动的出勤率，承担工作任务完成情况，参与质控工作的公正性，提供技术指导的成效，是否存在违反质控工作纪律的行为。考核结果分为合格、不合格两个等次，连续两年考核不合格的专家，予以解聘，退出专家委员会。专家参与质控工作的业绩，应当作为职称晋升、评优评先的重要参考，专家所在医疗机构应当认可专家参与质控工作的工作量，不得因参与质控工作扣减专家薪酬待遇。卫生健康行政部门对质控中心挂靠单位每年开展一次保障工作考核，考核内容包括：是否按要求配备足额专职工作人员，是否提供符合要求的办公场所和设备，是否落实工作经费配套，是否支持质控中心独立开展工作，是否保障专职工作人员的薪酬待遇和职称晋升权利，是否干预质控中心正常工作。对保障不到位导致质控中心无法正常开展工作的，直接评定为考核不合格。三、医疗机构质控工作考核制度各级质控中心受卫生健康行政部门委托，对本区域开展本专业诊疗服务的医疗机构开展年度质控考核，考核结果纳入医疗机构绩效考核、医院等级评审、临床重点专科评审、执业校验的核心内容，与医疗机构的资质评定、项目审批挂钩。考核内容包括：核心医疗质量安全制度落实情况，本专业质控指标完成情况，质量改进工作开展情况，质控数据上报及时性和准确性，新技术新项目临床应用管理情况，不良事件上报情况，改进措施落实情况。考核采用数据结合现场的方式开展，以日常监测数据为主要依据，结合现场抽查进行综合评定，减少不必要的现场考核，避免增加医疗机构负担。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，对考核不合格的医疗机构，给予通报批评，要求限期3个月整改，整改后复查仍不合格的，依法依规暂停相关专业诊疗活动，对年度考核中发现的严重违法违规行为，依法依规进行处理。四、激励保障制度对年度考核评定为优秀的质控中心，卫生健康行政部门给予通报表扬，在下一年度质控工作经费安排上给予10%-20%的倾斜，支持质控中心开展学术交流、培训和质量改进研究，优先推荐参与国家级优秀质控中心评选。对年度考核评定为优秀的专家，给予通报表扬，颁发优秀质控专家证书，优先推荐入选国家级、省级质控专家库，在医疗质量改进项目立项、奖项评选上给予倾斜。对表现突出的专职质控工作人员，挂靠单位应当在职称评定、评优评先、薪酬待遇上给予倾斜，落实专职质控人员专业技术职称评定政策，与临床、公共卫生专业技术人员享受同等待遇，不得降低专职质控人员职称评定标准，不得限制专职质控人员职称晋升。建立规范的专家劳务报酬制度，专家参与质控检查、培训、评估、指导等工作，按照规定标准发放劳务报酬，不得克扣，对来自基层医疗机构的专家，适当提高劳务报酬标准，弥补基层专家参与工作的成本损失。每年组织本区域本专业优秀医疗质量改进项目评选，对优秀项目给予表彰和奖励，推广项目成果，对优秀项目优先推荐申报各级医疗质量改进奖项和科研项目，鼓励医务人员积极参与质量改进工作。五、问责与整改制度对质控中心年度考核不合格的，给予通报批评，责令限期6个月整改