医院档案管理制度

医院档案管理制度引言医院档案是医院在漫长的医疗、教学、科研、管理等各项活动中直接形成的，具有保存价值的文字、图表、声像、电子数据等不同形式的历史记录。它不仅是医院发展历程的真实写照，也是医疗质量持续改进、科研创新、法律维权以及医院科学管理的重要依据。建立健全并严格执行科学的档案管理制度，对于规范医院档案管理工作，确保档案的真实性、完整性、安全性和可利用性，提升医院整体管理水平和核心竞争力，具有至关重要的现实意义和深远的历史意义。本制度旨在为医院档案管理工作提供系统性的指导和规范。第一章总则第一条目的与依据为加强医院档案管理工作，提高档案管理科学化、规范化、制度化水平，有效保护和利用档案资源，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及国家相关医疗卫生和档案管理的法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于医院各科室、部门在各项工作中形成的各类档案的收集、整理、归档、保管、利用、鉴定、销毁等管理工作。医院全体工作人员均有遵守本制度、保护医院档案的义务。第三条管理原则医院档案管理工作遵循统一领导、分级负责、全程管理、安全保密、依法利用的原则。坚持档案工作与业务工作同步规划、同步实施、同步发展，确保档案资料的及时归档和规范管理。第二章管理机构与职责第四条领导责任医院院长对本院档案工作负总责，分管院领导具体负责档案管理工作的组织领导和统筹协调，将档案工作纳入医院整体发展规划和年度工作计划，并提供必要的人员、经费和设施保障。第五条档案管理部门医院设立档案管理部门（或指定专门科室负责档案工作），作为档案管理的职能机构，负责全院档案工作的统一指导、监督和检查。其主要职责包括：1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定和完善医院档案管理各项规章制度及工作细则。2.负责医院各类档案的接收、征集、整理、分类、鉴定、保管、统计、利用和销毁工作。3.指导和督促各科室、部门做好文件材料的形成、积累、整理和预归档工作。4.组织开展档案业务培训，提高全院档案工作人员的业务素质和技能。5.负责档案库房的日常管理，确保档案的安全与完整。6.积极开发档案信息资源，为医院医疗、教学、科研、管理等各项工作提供服务。7.负责对医院各部门档案工作进行考核与评估。第六条各科室（部门）职责医院各科室、部门负责人是本部门档案工作的第一责任人，应指定专人（兼职档案员）负责本部门文件材料的收集、整理、初步审核和定期向档案管理部门移交归档。各科室应积极配合档案管理部门的工作，确保本部门形成的有价值的文件材料及时、完整归档。第三章档案的收集与归档第七条归档范围医院在各项工作中形成的具有查考利用价值的各种形式和载体的文件材料，均属归档范围。主要包括：1.行政管理类：医院发展规划、工作计划、总结、会议纪要、决议、规章制度、人事任免、奖惩、财务、审计、基建、设备采购与管理等方面的文件材料。2.医疗业务类：病历（含电子病历）、医嘱、检查检验报告、诊疗方案、手术记录、护理记录、医疗质量控制、医疗纠纷处理等方面的文件材料。3.教学科研类：教学计划、大纲、教材、科研项目立项、研究过程记录、成果鉴定、学术论文、著作等方面的文件材料。4.仪器设备类：大型医疗仪器设备的申购、论证、合同、安装调试、使用维护、技术说明书等文件材料。5.基本建设类：基建项目的报批文件、勘察设计、施工图纸、竣工验收、工程监理等文件材料。6.声像实物类：反映医院重要活动、重要人物、重大事件的照片、录音、录像、光盘、奖杯、奖状等。7.其他类：与医院发展相关的具有保存价值的各种形式的文件材料。第八条归档要求1.及时性：各项工作中形成的文件材料，应在办理完毕后及时收集整理，按照规定时限向档案管理部门移交归档。一般情况下，年度性文件应在次年第一季度内归档；基建、科研等项目文件应在项目完成后三个月内归档；病历档案应在患者出院后规定时间内整理归档。2.完整性：归档的文件材料应齐全完整，手续完备。每份文件的正件、附件、定稿、重要的修改稿及相关材料应一并归档。3.规范性：归档的文件材料应字迹清楚、图样清晰、签章手续完备，符合国家有关技术规范要求。禁止使用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水等不耐久的书写材料。电子文件应确保其真实性、完整性、可用性和安全性，并与相应的纸质文件或metadata一并归档。第九条归档手续各科室（部门）向档案管理部门移交档案时，应填写《档案移交清册》，一式两份，交接双方核对无误后签字盖章，各执一份备查。第四章档案的整理与保管第十条档案整理档案管理部门接收档案后，应按照国家档案管理的相关标准和规范，对档案进行系统化整理。包括分类、编号、排列、编目、装订等工作，确保整理后的档案条理清晰、便于检索和利用。具体整理方法可参照《归档文件整理规则》及医院档案分类方案执行。第十一条档案保管1.库房要求：档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘等“八防”措施。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。2.库房管理：严格执行档案库房管理制度，非档案管理人员未经许可不得进入库房。档案管理人员进入库房应履行登记手续。库房内严禁吸烟和存放易燃易爆物品。3.档案存放：档案应存放在符合国家标准的档案装具内，按照档案分类编号顺序排列，便于取放。不同载体的档案应分别存放和保管。4.定期检查：档案管理部门应定期对库存档案进行清点和检查，发现问题及时处理，并做好检查记录。对破损、褪色的档案应及时进行修复和复制。5.保密管理：严格执行国家保密法律法规，对涉密档案应单独存放，严格管理，防止泄密事件发生。第五章档案的利用与开发第十二条档案利用原则档案利用应遵循“为医院发展服务、保守国家秘密和保护个人隐私”的原则。既要积极提供利用，又要确保档案的安全与保密。第十三条利用范围与手续1.医院内部工作人员因工作需要查阅档案，须持所在科室（部门）介绍信或有效工作证件，经档案管理部门负责人同意后，方可查阅。查阅涉密档案或重要档案，须经分管院领导批准。2.外部单位或个人因特殊情况需要查阅医院档案，须持单位介绍信和有效身份证件，说明查阅目的和范围，经档案管理部门负责人审核并报请分管院领导批准后，方可查阅。涉及患者隐私、商业秘密和国家秘密的档案，一般不予查阅，确需查阅的，须严格按照国家有关规定办理。3.查阅档案时，应在指定的阅览区域进行。查阅者应爱护档案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料，不得擅自复制、拍摄、摘录。4.档案原件一般不得带出档案库房。确因工作需要借出的，须经档案管理部门负责人批准，严格履行借阅登记手续，限期归还。档案借出期间，借阅单位和个人对档案的安全、保密负全部责任。第十四条档案复制与摘录经批准查阅的档案，查阅者可根据需要申请复制或摘录。复制件须由档案管理部门加盖档案证明章后生效。摘录内容须注明出处和日期。涉及保密内容的，复制和摘录须经特别批准，并严格遵守保密规定。第十五条档案信息开发档案管理部门应积极开展档案信息资源的开发利用工作，通过编研档案资料、撰写档案参考材料、建立档案信息数据库等多种形式，为医院领导决策、医疗科研、教学管理等提供有价值的档案信息服务。第六章档案的鉴定与销毁第十六条档案鉴定医院应成立档案鉴定工作小组，由分管院领导、档案管理部门及相关业务部门人员组成，负责对已到保管期限的档案进行价值鉴定。鉴定工作应定期进行。鉴定工作小组应根据档案的历史价值、现实价值和利用价值，按照国家有关档案保管期限规定，确定档案的存毁。第十七条档案销毁1.对经鉴定确无保存价值的档案，应按照规定程序进行销毁。销毁档案须填写《档案销毁清册》，详细列明销毁档案的名称、数量、起止年度、保管期限等。2.《档案销毁清册》须经档案鉴定工作小组负责人审核，报请分管院领导批准后，方可实施销毁。3.销毁档案时，应有两人以上负责监销，并在指定地点进行。监销人应对照《档案销毁清册》核对所要销毁的档案，确认无误后，在《档案销毁清册》上签字，并注明销毁日期和方式。严禁个人私自销毁档案材料。4.《档案销毁清册》应永久保存。第七章档案的保密与安全第十八条保密责任医院全体工作人员均有保守档案秘密的义务。档案管理部门及所有接触档案的人员，必须严格遵守国家保密法律法规和医院保密制度，严守档案纪律，不得泄露档案内容。第十九条涉密档案管理涉密档案的管理应严格按照国家秘密载体管理规定执行，从产生、流转、使用、保管到销毁的各个环节，都必须符合保密要求，确保万无一失。第二十条信息安全对于电子档案，应建立健全安全保密制度和技术防护体系，采取身份认证、权限控制、数据加密、安全审计、容灾备份等措施，防止信息泄露、丢失和篡改，保障电子档案信息的安全。第八章电子档案管理第二十一条电子档案的形成与积累各科室（部门）在业务活动中形成的电子文件，应按照档案管理要求进行整理、命名、存储，并确保其真实、完整、可用。重要的电子文件应同时形成纸质文件或其他载体的备份。第二十二条电子档案的归档与保管电子档案的归档应符合《电子文件归档与电子档案管理规范》要求。档案管理部门应建立电子档案管理系统，对接收的电子档案进行分类、著录、存储和备份。定期对电子档案的读取设备、存储介质进行检测和维护，确保电子档案的长期可读性。第二十三条电子档案的利用电子档案的利用应在授权范围内进行，严格遵守信息安全和保密规定。利用时应采取必要的技术措施，防止电子档案被非法复制、篡改或删除。第九章监督与责任追究第二十四条监督检查医院档案管理部门及纪检监察部门应定期对全院档案管理制度的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪落实。第二十五条奖励与处罚对在档案收集、整理、保管、利用、开发等工