医院感染病例报告卡(2篇)

医院感染病例报告卡(2篇)第一篇患者张XX，男，68岁，于2024年3月12日因“反复咳嗽咳痰伴胸闷10年，加重伴发热3天”入住我院呼吸与危重症医学科（RICU），病案号123456，身份证号XXXXXXXXXX，联系方式13XXXXXXXXX，过敏史为青霉素皮试阳性，既往史包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年、高血压病史8年（口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制平稳）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院查体：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，神志清但精神差，口唇发绀，桶状胸体征明显，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率112次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查结果显示：血常规WBC12.8×10^9/L，N%86.2%，Hb125g/L，PLT210×10^9/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO268mmHg，PaCO256mmHg；胸部CT示双肺散在斑片状阴影，右肺中叶实变影，伴肺气肿改变入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、肺部感染、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。入院后予头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq8h抗感染，氨溴索30mgivgtttid化痰，沙丁胺醇雾化吸入q6h解痉平喘，胰岛素泵入控制血糖等综合治疗。3月15日，患者体温仍波动在38.5-39.2℃，咳嗽咳痰症状加重，痰液呈黄色脓性、日量约50ml，复查血常规WBC14.2×10^9/L，N%88.5%，胸部CT示右肺中叶实变影较前增大，双肺新出现散在斑片状阴影。3月16日送检痰培养+药敏，结果回报示肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感，对头孢哌酮舒巴坦钠耐药。结合患者入院48小时后出现感染症状加重、影像学出现新的浸润影、痰培养检出耐药菌等表现，完全符合《医院感染诊断标准（试行）》中“医院获得性肺炎（HAP）”的诊断标准，确诊为医院感染病例。确诊后立即启动诊疗调整方案:停用头孢哌酮舒巴坦钠，改用亚胺培南西司他丁钠0.5givgttq6h抗感染，同时邀请临床药师参与会诊指导，动态监测患者肝肾功能及药物不良反应；加强气道管理，每日予纤维支气管镜下吸痰及肺泡灌洗，灌洗液送检培养结果与痰培养一致；调整胰岛素泵入剂量，严格控制空腹血糖在4.4-7.0mmol/L、餐后2小时血糖<10mmol/L，每日监测空腹及三餐后2小时血糖；加强营养支持，予肠内营养乳剂（TPF-D）500ml鼻饲q12h，定期监测白蛋白水平，必要时补充人血白蛋白维持血清白蛋白在35g/L以上；每日进行床边肺功能评估，指导患者进行有效咳嗽咳痰训练，并定时翻身拍背促进痰液引流。同时，科室感染管理小组立即组织病例讨论，开展感染原因溯源分析：一是患者基础疾病复杂，COPD病史导致气道清除能力下降，糖尿病血糖控制不佳引发免疫功能低下，属于医院感染高危人群；二是入院初期经验性选用头孢哌酮舒巴坦钠，未覆盖ESBL阳性菌，未能有效控制感染进展；三是患者住院期间卧床时间较长，痰液引流不畅，增加了肺部感染的定植风险；四是病房同期存在2例肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）定植患者结合日常监测数据，医护人员手卫生依从性仅为72%，不排除通过医护人员手接触导致交叉感染的可能。针对感染原因，科室迅速落实专项防控措施：一是严格执行手卫生规范，在病房门口、病床旁、治疗车等位置配备充足的速干手消毒剂，感控护士每2小时开展一次手卫生依从性督查，每日组织医护人员进行手卫生知识考核，将手卫生执行情况纳入个人绩效考评；二是对患者实施接触隔离，安排单间病房，病房内配备专用体温计、血压计、听诊器等诊疗物品使用后立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，患者使用的被褥、衣物等单独清洗消毒；三是加强环境消毒，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭床单元、床头柜、地面、仪器设备表面等至少2次，每日开窗通风2次、每次30分钟，空气消毒机每日消毒不少于2小时，每周进行一次环境微生物采样监测；四是规范抗菌药物使用，建立“临床药师+感染科医师”联合查房机制，根据药敏试验结果精准选用抗菌药物，避免经验性用药的盲目性，每月开展抗菌药物使用情况分析，对不合理用药情况及时干预；五是加强患者基础疾病管理，邀请内分泌科医师会诊调整降糖方案，呼吸科医师定期评估COPD病情，指导患者进行呼吸功能锻炼，提高自身免疫能力；六是开展医院感染知识专项培训，针对HAP防控要点、ESBL阳性菌管理规范、手卫生操作标准等内容进行全员培训，培训后进行考核，确保医护人员掌握防控技能。3月22日，患者体温恢复正常，咳嗽咳痰症状减轻，痰液转为白色黏痰、日量约10ml，复查血常规WBC8.5×10^9/LN%72.3%，胸部CT示右肺中叶实变影较前吸收，双肺斑片状阴影减少。3月25日痰培养结果转阴，停用亚胺培南西司他丁钠，改用头孢他啶2givgttql2h序贯治疗。4月2日，患者病情稳定转入普通病房继续治疗，4月8日患者咳嗽咳痰症状基本消失，肺部听诊未闻及啰音，复查胸部CT示肺部病灶基本吸收，顺利出院。出院后1个月随访，患者无发热、咳嗽咳痰等不适症状，复查胸部CT、血常规均未见异常，日常生活可自理。报告人李XX（呼吸与危重症医学科主治医师）于2024年3月16日提交医院感染病例报告，科室感染管理小组审核意见为：同意医院感染诊断，防控措施落实到位，需持续督查手卫生及隔离措施执行情况，定期开展环境微生物监测，避免ESBL阳性菌在病房内扩散。医院感染管理科接到报告后，当日安排专人到病房督查防控措施落实情况，指导环境消毒及隔离防护工作，并组织全院临床科室开展ESBL阳性菌感染防控专项培训，进一步强化全院感控意识。第二篇患者王XX，女，56岁，于2024年4月5日因“车祸致多发伤2小时”入住我院重症医学科（ICU），病案号65432l，身份证号XXXXXXXXXX，联系方式13XXXXXXXXX，无药物及食物过敏史，既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史及手术史。入院查体：T36.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，神志昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm、对光反射迟钝，胸廓挤压征阳性，左侧胸廓塌陷，双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音，心率135次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛反跳痛，四肢多处皮肤擦伤，左下肢畸形、活动受限。辅助检查结果：血常规WBC10.2×10^9/L，N%78.5%Hb95g/LPLT180×10^9/L；血气分析（无吸氧）：pH7.28PaO255mmHgPaCO248mmHg；胸部CT示左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸双肺挫伤；腹部CT示肝脾挫伤；四肢X线示左股骨粉碎性骨折入院诊断为多发伤（左侧多发肋骨骨折伴血气胸双肺挫伤肝脾挫伤左股骨粉碎性骨折）、失血性休克创伤性湿肺。入院后立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式SIMVFiO250%PEEP5cmH2O），右侧胸腔闭式引流，补液扩容纠正休克，予头孢呋辛钠1.5givgttq8h预防性抗感染，奥美拉唑40mgivgttqd抑酸护胃，甘露醇125mlivgttq6h脱水降颅压等急救治疗。4月7日患者生命体征平稳后，在全麻下行左股骨切开复位内固定术，手术时长2小时，术中出血量约800ml，输注红细胞悬液4U、血浆200ml，术后返回ICU继续监护治疗。4月10日，患者体温突然升高至39.1℃，心率升至142次/分，血压波动在90-110/60-70mmHg，调整呼吸机参数后PaO2仍维持在60-65mmHg，复查血常规WBC16.8×10^9/LN%90.2%PLT150×10^9/L；当日采集双侧血培养送检，同时送检呼吸机管路冷凝液、气道分泌物培养。4月12日血培养结果回报示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对头孢类、青霉素类耐药呼吸机管路冷凝液、气道分泌物培养均检出MRSA。结合患者入院48小时后出现发热、血象升高、血培养及气道分泌物培养检出MRSA等表现符合《医院感染诊断标准（试行）》中“血流感染（MRSA相关）”“呼吸机相关性肺炎（VAP）”的诊断标准，确诊为医院感染病例。确诊后立即启动多学科诊疗协作：邀请感染科医师、临床药师、ICU医师共同会诊，调整抗感染方案，停用头孢呋辛钠，改用万古霉素1givgttq12h抗感染，同时监测万古霉素血药浓度，维持谷浓度在10-20μg/ml；加强呼吸道管理，每日更换呼吸机管路，每2小时倾倒冷凝液并对管路接口进行消毒，每日予纤维支气管镜下吸痰及肺泡灌洗，灌洗液培养示MRSA阳性进一步确诊VAP；予床旁连续性血液净化（CRRT）治疗，改善患者循环及内环境，清除炎症介质；加强营养支持，予肠内营养乳剂（TPF）1000ml鼻饲q24h，同时补充人血白蛋白、丙种球蛋白提高患者免疫功能；每日评估侵入性操作必要性，尽早拔除尿管、中心静脉置管等，减少感染风险。科室感染管理小组随即开展感染溯源分析：一是患者为多发伤患者，创伤后机体免疫功能处于抑制状态，手术创伤进一步加重免疫低下，属于医院感染极高危人群；二是患者存在多项侵入性操作，气管插管、中心静脉置管、尿管等破坏了皮肤黏膜屏障，为MRSA侵入体内提供了途径；三是ICU病房同期存在3例MRSA定植患者，结合手卫生监测数据，医护人员手卫生依从性仅为68%，不排除通过医护人员手接触导致交叉感染的可能；四是呼吸机管路更换周期为每周1次，冷凝液倾倒不及时，成为MRSA定植繁殖的场所，进而引发呼吸道感染；五是预防性抗菌药物选用头孢呋辛钠，未覆盖MRSA无法有效预防耐药菌感染。针对感染原因，科室落实全方位防控措施：一是严格执行接触隔离措施，将患者转入负压单间病房，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、帽子、N95口罩，离开病房后及时脱去防护用品并进行手消毒，病房门口设置隔离标识，限制无关人员进入；二是强化手卫生管理，在病房门口、病床旁、治疗车等位置配备速干手消毒剂，感控护士每1小时开展一次手卫生依从性督查，每日组织医护人员进行手卫生操作考核，将手卫生执行情况与科室绩效挂钩；三是加强环境及物品消毒，病房内每日用2000mg/L含氯消毒剂擦拭床单元、床头柜、地面、仪器设备表面等至少3次，每日进行空气消毒不少于4小时，呼吸机管路每3天更换1次，冷凝液每2小时倾倒一次并对管路用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，每周进行2次环境微生物采样监测；四是规范侵入性操作管理，建立侵入性操作评估台账，每日评估气管插管、中心静脉置管、尿管等的必要性，尽早拔除，操作过程严格遵循无菌原则；五是优化抗菌药物使用，建立“感染科+临床药师+ICU”联合查房机制，根据药敏试验结果精准选用抗菌药物，避免预防性用药的盲目性，每月开展抗菌药物使用情况分析，对不合理用药情况及时干预；六是开展ICU专项感控培训针对MRSA感染防控、VAP防控要点、侵入性操作无菌规范、手卫生标准等内容进行全员培训，培训后进行理论及操作考核，确保医护人员掌握防控技能；七是加强病房感染监测，每日对患者体温、血象、感染指标进行监测，每周对病房内空气、物体表面、医护人员手进行微生物采样监测，及时发现感染源并采取干预措施。4月18日患者体温恢复正常，心率降至90-100次/分，血压稳定在110-130/70-80mmHg，复查血常规WBC9.2×10^9/LN%75.3%，血培养结果转阴，呼吸机参数调整为FiO235%、PEEP5cmH2O，患者自主呼吸良好。4月22日成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min患者神志逐渐转清，GCS评分升至13分。4月25日患者生命体征平稳，转入普通骨科病房继续治疗。5月10日患者左股骨骨折愈合良好双肺挫伤病灶吸收，顺利出院。出