处方点评管理制度

处方点评管理制度第一章总则第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医院处方点评管理规范（试行）》及《广西壮族自治区《处方管理办法》实施细则》等相关法律法规，制定本制度。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，应在实践工作中不断完善，做到系统化、标准化和持续改进。第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。第二章组织管理第五条医院成立处方点评专家组，由主管院长任组长、医务部负责人和药剂科主任任副组长，医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家共同组成，为处方点评工作提供技术支持。第六条医院成立处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下开展处方点评工作，处方点评专家组负责制定全院处方的抽取方案、处方点评专业技术咨询和点评结果的审定，提出改进措施和建议。第七条医院药剂科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。第八条处方点评工作组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具备相应的专业技术任职资格：医院处方点评工作组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。第三章处方点评的实施第九条处方点评专家组根据医院诊疗实际情况，制定处方点评抽取方案，包括处方具体抽样方法和抽样率。抽样需有代表性及可比性，样本要有同源及一致性。第十条处方点评工作组按照确定的处方抽取方案随机抽取处方，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。第十一条处方点评工作组应对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专项点评。第十二条处方点评工作坚持评价标准的科学性，遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等评价依据，按照相应的处方点评指南进行点评工作，填写完整、准确的书面记录，有点评结果分析和评估报告。第四章处方点评的结果第十三条处方点评结果分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十四条不符合《处方管理办法》规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级规定管理的;（十五）其他不符合《处方管理办法》规定的处方。第十五条有下列情况之一的，应当判定为用药适宜性不当处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）用法、用量不适宜的；（五）联合用药不适宜的；（六）重复给药的；（七）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）其它用药不适宜情况的第十六条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（一）无正当理由的大处方的;；（二）无正当理由开具高价药的；（三）无适应证用药,无正当理由超说明书用药的；（四）根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；（五）其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；（六）医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；（七）与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。第十七条住院病历点评标准：1、非手术病例抗菌药物合理性应用评价标准（1）用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确有各种妇科、儿科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。（2）病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无标本送检视为不合理。（危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。（3）药物选择：必须符合卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）有关规定，如果存在无指征用药、用药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合理。（4）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书及有关规定。（5）治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。（6）联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（＞3种）或重复用药均视为不合理。（7）在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。2、围手术期抗菌药物应用合理性评价标准（1）用药指征：无预防用药指征用药者视为不合理。（2）药物选择：药物选择错误、无指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。（3）术前给药：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时前给药。如果术前＞2小时给药或术后回病房后给药、剖宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。（4）术中用药：手术时间超过3小时或超过所用药品半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml）未追加给药为不合理。（5）预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。（6）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书，否则视为不合理。第五章点评结果的应用与持续改进、第十八条处方点评专家组对处方点评工作组提交的点评结果进行审核，医疗质量处定期公布处方点评结果，通报不合理处方。第十九条根据处方点评结果，药剂科会同医疗质量处对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第二十条医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，包括调整药品目录、限制处方人权限、严格药品使用适应证、处罚相关责任人等，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，对改进效果进行监督检查。第二十一条处方点评结果作为重要指标纳入医院质量管理和医师定期考核指标