放射诊疗安全防护管理制度

放射诊疗安全防护管理制度为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和受检者的健康权益，制定本制度。（一）成立放射诊疗安全防护管理组织机构。成立由分管副院长为组长、放射科科长为副组长、办公室、医务部、设备科等相关科室主任为成员的放射诊疗安全防护管理组织机构，负责本单位的放射诊疗质量控制和日常安全防护管理的领导、组织与协调工作。并配备专（兼）职的管理人员，负责本单位放射诊疗质量保证和安全防护管理工作。（二）警示告知1.在放射诊疗工作场所入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯；2.在放射诊疗工作场所显眼位置设置“孕妇和儿童对辐射危害敏感，请远离辐射”的温馨提示；3.放射检查前，放射工作人员事先应告知患者、受检者辐射对健康的潜在影响。（三）屏蔽防护1.放射工作场所应当给放射工作人员、受检者配备与放射防护相适应的、符合国家相应标准的个人防护用品；2.放射检查时，应加强对放射工作人员、受检者、患者和陪检人员（邻近照射野敏感器官和组织）的屏蔽防护。（四）放射检查正当化和最优化的判断1.放射检查须明确医疗目的,严控受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度,不得因资料管理不善、受检者转诊等理由让受检者接受重复照射。2.尽量以胸部X射线摄影检查代替胸部荧光透视检查；不得将X射线胸部检查列为婴幼儿及少年儿童常规体检项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明其是否怀孕；若非特殊需要，对受孕后8—15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射检查。3.实施放射检查时，应禁无关人员进入机房。同时，检查机房门是否已关闭。4.拟用便携式X射线机进行群体透视检查的，应报有管辖权的卫生行政部门批准。（五）放射诊疗建设项目评价、放射诊疗设备性能检测及放射防护检测与评价管理1.本院的新、扩、改建放射诊疗建设项目(统称“建设项目”)，应在建设项目施工前（设计阶段）委托省级以上卫生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行职业病危害放射防护预评价，取得预评价报告后及时向有管辖权的卫生行政部门申请卫生审核。经审核符合国家相关标准与要求并取得认可文件后，方可施工；建设项目在竣工验收前，应委托原预评价放射卫生技术服务机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向有管辖权的卫生行政部门申请竣工验收。经验收合格并取得验收认可文件和许可登记后方可投入使用。2.本院正常使用的放射诊疗设备、工作场所和防护设施，应每年委托取得资质的放射卫生技术服务机构进行一次状态和防护检测；新安装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备，也应经放射卫生技术服务机构检测合格保证辐射水平符合有关规定或标准后方可启用。对检测发现有明显辐射泄漏的，应据辐射防护最优化原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时复测，确保整改到位。检测结果应及时告知放射工作人员。（六）放射诊疗许可证管理1.本院使用射线装置开展医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗活动时，须具备相关条件，依法向有管辖权的卫生行政部门申请办理《放射诊疗许可证》后，并在《医疗机构执业许可证》上进行诊疗科目登记，待该两证项目齐全后方才开展放射诊疗活动。2.《放射诊疗许可证》悬挂在本院门诊大厅的明显位置，做到亮证经营，接受社会监督；且不得出借、转让和伪造。并与《医疗机构执业许可证》同步进行校验；若不符合要求，则须按照审管部门的要求及时进行整改，直到达到校验的标准与要求为止。3.本院的放射诊疗工作场所、诊疗设备、诊疗项目发生变更时，须按要求向有管辖权的卫生行政部门申请办理变更手续；若《放射诊疗许可证》不慎遗失，则及时在我市公开的报刊刊登遗失公告，在公告30日后的一个月内向原发证机关申请补办；若放射诊疗设备已停用的或不能再继续使用的,应到原发证机关申请注销。（七）放射工作人员的职业健康检查、放射卫生培训、个人剂量监测及档案管理1.本院从事放射诊疗活动并受到电离辐射照射的人员（统称“放射工作人员”），须是经过专业教育培训的人员。凡拟从事放射诊疗工作的新录用或新调入人员，须经有资质的职业健康体检机构进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》后方可录用。同时接受上岗前放射防护法规和防护知识培训并合格，并向有管辖权的卫生行政部门申请为其办理《放射工作人员证》后方可上岗。还应为其配备个人剂量计。2.放射工作人员上岗从事放射诊疗活动后，应每2年到有资质的职业健康检查机构进行一次职业健康检查；脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。检查结果应在7日内如实告知其本人；发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；需要复查和医学随访观察的，应及时予以安排；每2年须接受放射卫生法律和防护知识培训一次；工作时须按规定佩带个人剂量计，每3个月委托有资质的放射卫生技术服务机构进行一次个人剂量监测；对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。职业健康检查结果、放射卫生知识培训情况、个人剂量监测结果均应及时记录在《放射工作人员证》中。3.对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。4.放射工作人员的职业健康监护、放射卫生防护培训、个人剂量监测及《放射工作人员证》等资料归医院所有，由医院统一建档，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。（八）设备维修保养管理1.指定专人负责放射诊疗设备的使用、保管、保养和维护及机房的整洁工作；未经许可，其他无关人员不得擅自动用放射诊疗设备。2.设备开机后应检查是否正常，先预热球管后才能工作。（九）安全保障1.放射工作人员在工作期间应注意检查水电安全情况。2.消防员应检查消防设备正常运行情况。3.设立专用通道，指派专人负责突发情况下有序地疏散病人。（十）监督检查1.放射诊疗安全防护领导小组及有关科室负责人应定期对放射安全防护工作进行检查。一旦发现放射工作人员的违规操作行为的，应及时发出整改通知书，督促有关科室限期落实整改。2.放射安全防护检查结果与有关科室及个人年终考核与评先挂钩。（十一）年度工作情