用药错误报告处理制度

用药错误报告处理制度用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。用药错误监测的目的是对用药错误信息进行分析和管理，改进医疗管理系统，提高医疗质量，保障医疗安全。用药错误的范畴处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误。配方错误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。给药错误投药错误：将药物误给于其他患者。未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。速率错误：常见于静脉滴注。剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予；规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。监测错误未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。用药错误按其严重程度可分为：一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、或造成患者死亡。报告及处理程序：医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。按规定上报医务部、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括：用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。情况调查：患者治疗经过，是否已用药；最初的错误是由哪类医务人员所致；错误导致的后果(例如：死亡、损害程序)；采用何种干预使患者未发生用药错误；错误发生于何时及如何被发现的；错误发生在什么场合；错误是否涉及其他工作人员；是否向患者提供了咨询。药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。患者情况：年龄、性别、诊断等。医务部、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向**市卫生行政部门报告。制订急救措施程序：医务部应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。了解所用药物剂量、给药途径。判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。现场调查处理程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。用药错误的责任认定发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。医院用药错误事件监测工作小组应密切跟踪和宣