胸外科围手术期护理概述

胸外科疾病包含肺部及胸膜疾病、食管及贲门疾病、纵膈疾病、各种胸外伤等，其中以食管、贲门恶性肿瘤、肺癌及肺大疱多发。外科病人大多需要经过手术治疗，才能到达治愈目标，做好围手术期护理是外科护理工作中心。第1页术前应评定和纠正可能增加手术危险性生理和心理问题；向病人及家眷提供相关手术目标和注意事项；示教术后有利于病人运动；制订生活形态改变调试计划。第2页术后要维持各系统生理功效；减轻疼痛和不舒适；预防术后并发症；提供健康指导；制订并实施出院计划。使病人顺利度过手术期。第3页

一．术前护理

1.心理护理

外科病人除了要承受疾病带来痛苦外，还要承受“手术”带给他们压力。他们对麻醉、手术、疼痛、机体毁损、疾病预后及疾病带来经济、家庭责任、就业等问题，往往感到焦虑、担心、恐惧、不安，甚至消极、消极。又因为缺乏医学知识，负性思想活动常占上风。第4页1心理护理国内外大量研究表明，手术病人在围手术期均产生不一样程度心理应激反应，在术前，术中和术后显示不一样特点，且大多数表现得极为严重。从生理学和心理学角度来看，手术越大对功效损伤就越大，其焦虑程度就越强。而胸外科手术是最重大手术之一，所以这类患者围手术期普遍存在强烈心理反应，出现过分焦虑和恐惧，甚至引发精神系统调整紊乱，出现性格和行为改变，如担心、失眠、易怒、烦躁等。第5页1心理护理

所以，护理人员应含有高度责任心和良好服务态度，耐心做好解释工作，让病人做好心理准备，克服消极心理反应，正确对待面临手术。有研究表明，术前针对病人心理特点进行心理准备，能够有效地减轻病人应激反应。经过心理准备病人，焦虑、恐惧、抑郁、疼痛痛苦程度都有所减轻，术后并发症降低，可促进病人康复。第6页2.戒烟

吸烟危害1香烟是造成癌症病因之一。每日吸烟40支以上者肺鳞癌和小细胞癌发病率是不吸烟者4-10倍。2吸烟刺激使纤毛柱状上皮逐步磷化，呼吸道分泌物不易排出，呼吸道抵抗力下降。3吸烟还能够增加术后呼吸道感染，严重吸烟者术后并发症发生率较非吸烟者高达2-3倍，严重时可造成呼吸衰竭。第7页2.戒烟

禁烟有资料表明，术前停顿吸烟48小时可减低CO-HB含量而改进氧供，停吸烟2周以上可改进分泌物去除能力。所以对有吸烟史患者解释吸烟对健康和手术危害，入院时即劝说和监督患者严格禁烟，手术前最少要停顿吸烟1-2周。第8页3.功效锻炼

3.1呼吸功效锻炼目标：呼吸功效锻炼是为了增加肺活量，提升肺功效。第9页3.功效锻炼惯用方法1深呼吸运动：缩唇慢呼气，天天3—5次。2腹式呼吸。3呼吸功效锻炼器使用。4吹气球训练：勉励患者吹气球或酒瓶，每日训练3～5次。第10页3.功效锻炼3.2有效咳嗽、排痰方法训练目标：教会病人用膈肌和辅助肌咳嗽，有效地将痰液排出，降低肺部感染发生，有利于术后恢复。第11页3.功效锻炼咳痰方法1暴发性咳嗽咳嗽时先深吸一口气后紧闭声门，伴随胸腹肌突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出。2小声咳嗽先一连串小声咳嗽，将痰液逐步运动到喉部，再用力咳出。3刺激咳嗽病人取坐位或斜卧位用拇指或食指在吸气终末用力向内压在胸骨柄上窝气管，并同时向横滑动来刺激气管引发咳嗽反射。第12页3.功效锻炼3.3练习床上大小便第13页4.改进全身营养部分胸外科病人可因进食困难，或营养消耗过多、或胃肠功效障碍，不能经胃肠道取得机体必要营养物质、电解质和水分，部分病人有贫血及低蛋白血症。这类病人耐受手术差，术后易发生并发症，影响机体康复，应给予纠正。术前应指导病人进食高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食；对食欲差及进食困难者给予静脉补充营养，输入全血或血浆、白蛋白、脂肪乳等，并纠正水、电解质失衡。第14页5.控制感染呼吸道分泌物增多病人能够影响肺部通气功效与交换功效，严重者可造成呼吸功效不全，组织缺氧，造成对心肌及其它脏器损害。病人在术前要注意保暖，防止受凉感冒。术前有呼吸道感染者或有其它合并症，应主动治疗，依据药敏试验，规范使用抗生素，口服化痰药品。痰多者给予雾化吸入，每日2-4次，以稀释痰液或降低呼吸道分泌物，促进排痰。第15页6.注意口腔卫生有研究资料认为开胸术后肺炎发生直接原因是术后呼吸道定植菌增加所造成，大部分细菌起源于口咽部常住菌。所以术前应保持口腔清洁，主动治疗口腔慢性病灶。术前3d开始先刷牙后再用0．9％盐水100ml加庆大霉素8万U漱口。也可依据口腔pH值选取口腔清洗液。术前做好口腔护理，可有效降低术后肺炎、食管吻合口瘘等并发症发生。第16页7.帮助各项检验胸外科患者术前检验对手术预期和预防降低术后并发症、降低死亡率，含有没有法估量价值。第17页7.帮助各项检验7.1试验室检验常规留取血、尿、粪标本，咳痰留取痰标本。胸外科疾病患者老年人多、合并症多，经过常规检验可发觉有没有营养不良、糖尿病、外周血管病等隐伏性疾病。应主动加以治疗，能够降低胸外科手术危险性，降低围手术期并发症和死亡率。第18页7.帮助各项检验7.2特殊检验必须有一个月内胸片、CT片；食管及胃钡餐造影超出3周应予复查；做好常规心电图及肺功效测定以评定心肺功效，肺功效差者应予血气分析。第19页8.术前宣传教育发放胸外科围手术期指导手册。讲解术前准备内容、目标、方法。讲解术前禁食、水时间及意义。讲解麻醉方式与麻醉前用药目标。讲解术后禁食、进食时间、种类及注意事项。第20页8.术前宣传教育讲解术后卧位和早期活动意义及活动方法。讲解留置各种管道目标和注意事项。讲解术后可能出现不适及处理方法。解释主要用药作用、副作用及注意事项。给予心理护理，缓解病人焦虑、恐惧等不良情绪。第21页8.术前宣传教育经过以上处理，患者及家眷能很好配合医护人员治疗和护理，减轻了医护人员工作量，亲密了护患关系，提升了患者满意度，为病人顺利康复打下了良好基础。第22页9.术前日准备备皮：预防伤口感染。1.备皮范围：前至对侧腋前线，后过背正中线2CM,上至锁骨上部，下平脐，并包含同侧腋窝及上臂。第23页9.术前日准备2.备皮方法传统方法，术前一日护士应用剃须刀对患者手术部位进行备皮。循证研究发觉，这么做法皮肤会留下小破口，轻易造成潜在手术切口部位感染；原因是：破坏了皮肤定植金葡菌毛囊；正确方法，清洁局部皮肤即可。非必要备皮时，可采取剪毛、去毛机备皮，应在术前2小时进行。第24页9.术前日准备配血皮试发放手术衣、病人标识带、胸带。术前晚可用镇静药品，以确保充分睡眠。禁食水手术前12小时禁食，6小时禁水。第25页10.术晨护理术晨测生命体征。按医嘱留置胃管、十二指肠营养管、导尿管。取下眼镜、假牙、首饰等物品，手术衣贴身穿。依据医嘱术前30分注射抗生素及术前针。携带近一个月胸片、CT片及病历等进手术室。床边备心电监护仪、供氧装置、胃肠减压器、抢救药品及器械等。第26页二.术后护理

胸部手术创伤较大，影响呼吸和循环功效，术后必须亲密观察病情，及时处剪发觉问题，不然可造成严重并发症，影响手术效果，严重者可危及生命。第27页1.体位

手术后病人在病情稳定后方可送回病房。搬动时应轻移轻放，尤其是全肺切除术病人，以免影响纵膈移位。在未清醒前取平卧位，待清醒及生命体征平稳后改半卧位，以利呼吸运动及胸腔引流。第28页2.氧气吸入胸部手术后都有不一样程度缺氧，返回病房后即鼻塞或面罩供氧，依据血氧饱和度调整氧流量，普通4-6升/分。呼吸平稳在20次/分，可逐步降低氧流量至2-4升/分。氧流量过大会使呼吸道干燥，妨碍粘液去除并降低肺内巨噬细胞功效，从而增加感染性肺部并发症危险性。第29页3.心电监护加强术后监护2-4天。监护目标包含了解患者心肺功效改变和正确评价各种治疗效果。返回病房后，应严密观察血压、脉搏、呼吸及氧饱和度改变，并做好监护统计。还必须做好心律监测，因为开胸术后常会发生心律失常，要做到早发觉、早诊疗、早处理。第30页4.保持呼吸道通畅呼吸道护理是术后护理重点。胸部手术后，因为切口疼痛、麻醉药品影响、气管插管刺激以及病人不敢咳嗽，使分泌物阻塞在呼吸道内，影响通气及换气功效，病人出现胸闷及呼吸困难。第31页4.保持呼吸道通畅4.1麻醉未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧。病情平稳后改半卧位，以利呼吸和排痰。4.2清醒后即勉励病人主动咳嗽排痰及深呼吸。。雾化吸入，2-4次/日，使痰液稀释，易于咳出。盐酸氨溴索为一个近年上市粘痰稀化剂，研究表明，该药品可刺激肺泡表面活性物质分泌，修复已损伤气道粘膜，减轻粘膜水肿，能使痰粘性下降，咳痰量增加，并减轻病人咳痰困难主观感受。第32页4.保持呼吸道通畅4.3生命体征平卧后，帮助患者间断坐起，拍背进行体疗，震动痰液，使易于咳出。也可按压胸骨上窝处气管刺激咳嗽排痰。4.4必要时行鼻导管气管内吸痰、纤支镜吸痰或气管切开吸痰。4.5．严密观察气管位置，如发觉气管移位、病人呼吸困难，应马上汇报医生。第33页5.引流管护理5.1胸腔闭式引流观察和护理剖胸手术后，胸腔原有生理负压消失，几乎都有一定程度积气、积液和渗血、又可能有肺泡漏气，所以术后常规放置胸腔引流管接水封瓶即胸腔闭式引流。胸腔闭式引流可排除胸膜腔内积气和积液、恢复和保持胸膜腔内负压、维持纵隔正常位置、促使肺膨胀，并可消除死腔、预防感染。所以术后加强对胸腔闭式引流观察和护理，对维持正常呼吸循环功效、预防术后并发症、促进病人早日康复均起着十分主要作用。第34页5.1胸腔闭式引流观察和护理1）妥善固定引流装置，保持引流管通畅正确连接引流装置，要固定牢靠、切勿漏气。保持引流管通畅，每30分挤压引流管1次，以免管口被血凝块堵塞。如病人发生活动性内出血，应不停挤压引流管。挤压过程中可引发疼痛，嘱咐患者在挤压时深呼吸，可减轻疼痛。第35页5.1胸腔闭式引流观察和护理2）促进引流全麻清醒后，待血压、脉搏平稳时取半卧位，以使胸腔内积液下流，有利于引流。术后卧床期间应进行床上活动，经常改变体位。术后早期活动不但能够预防术后并发症、有利机体康复，而且有利于引流及早期拔管、减轻痛苦。胸部手术后切口疼痛普通都较严重，术后应给予有效镇痛并勉励病人咳嗽排痰及深呼吸运动，使肺复张。肺复张有利于胸腔内积气和积液排出。第36页5.1胸腔闭式引流观察和护理3）准确观察和统计胸腔引流量和颜色改变正常情况下引流量应＜80ml/h，开始为血性，逐步转为浅红色，不易凝血。术后第1天胸液渗出500ml左右属正常范围。若引流量多，血性渗液＞100ml/h，连续观察5小时无降低趋势或虽经大量输血而休克征象无显著改进或预计胸腔内有大量积血者，应考虑为胸腔内活动性出血马上剖胸止血。此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。第37页3）准确观察和统计胸腔引流量和颜色改变剖胸手术若损伤胸导管及其分支、乳糜液漏至胸膜腔则发生乳糜胸，潜伏期数日至数周不等。术后若患者胸腔引流量异常增多，为乳白色乳糜液、无味、不易凝固，并伴有不一样程度气短、心慌、胸闷、胸痛、心动过速、血压偏低等症状，应考虑乳糜胸发生。第38页5.1胸腔闭式引流观察和护理4）观察胸内负压及水柱波动情况正常胸膜腔内压力呈负压，不但能维持肺扩张和通气功效，并能促使静脉向心回流以及维持纵隔正常位置。水封瓶与病床高低最少相距60cm，水封瓶不宜太小、玻璃管没入水中不宜太浅，以防水封瓶内液体倒吸入胸腔。要经常观察水封瓶玻璃管中水柱波动。倘若水柱波动消失、患侧呼吸音减弱或出现皮下气肿，应检验引流管是否通畅并及时处理；若水柱波动太大，提醒有残腔或肺不张存在，应加强呼吸道处理。第39页5.1胸腔闭式引流观察和护理5）观察漏气现象剖胸手术后会有气体在胸腔内残留，加上肺叶或肺段切除等造成肺段面漏气，会有气体自引流管溢出，尤其在咳嗽及深呼吸后显著。普通均可自行愈合。若引流管气泡排出不停，可能是手术本身所致或胸腔闭式引流装置有漏气，应马上检验处理。对于有严重漏气现象病人，不勉励主动咳嗽排痰，有痰咳出即可，以免肺段面愈合时间延长，不利早期拔管。第40页5.1胸腔闭式引流观察和护理6）全肺切除术后引流管护理全肺切除术后置引流管一根，是了解纵隔位置、判断胸腔内压力标志。可依据情况调整引流管开闭，应调整水封瓶玻璃管中水柱波动压力在5cm上下。护理重点应观察患者呼吸情况、有没有皮下气肿及气管位置是否居中。要依据气管位置及患者详细情况决定放量多少及开放时间。第41页6）全肺切除术后引流管护理

当发觉胸腔内有大量积气积液、气管向健侧移位，应向医生汇报，并帮助开放引流管。排液速度要慢，一次排液量不超出1000ml，亲密观察患者呼吸情况，预防大量放液纵隔突然移位，造成心脏聚停。同时嘱咐病人禁止在此时咳嗽，以免造成纵隔摆动。若气管偏向患侧，应适当延长钳管时间，利用胸腔内积液量促使气管复位，防止健侧肺过分膨胀，造成气胸和肺大泡发生，同时防止患者突然变换体位，引发纵隔摆动,造成心律失常及其它并发症发生。第42页5.1胸腔闭式引流观察和护理7）拔管护理手术后48-72h，胸腔引流量＜100ml/日，色呈淡色血清样，引流管中无气体排出，水封瓶中水柱波动小或固定不动，听诊肺呼吸音清楚，胸部X线示肺复张良好，即可拔除引流管。拔管前嘱咐病人深吸气然后摒住，以免拔管管端损伤肺脏或造成疼痛。拔管后马上用无菌凡士林纱布及多层纱布覆盖伤口，妥善固定包扎，以免气体进入胸腔。拔管后24小时内，应注意观察患者呼吸情况，局部有没有渗液、出血、漏气、皮下气肿等。第43页5.2胃肠减压护理1）维持有效胃肠减压妥善固定，预防脱管。维持负压8～10kPa，以减轻吻合口张力，确保吻合口良好血液循环，促进吻合口愈合。2）每日观察统计引流液量和颜色，引流量大于500ml／日应加用抑制胃酸分泌药品；引流量显著降低要考虑胃管阻塞，可用生理盐水低压冲洗；术后3天如颜色为咖啡色或者暗红色，应考虑胃肠出血。3）保持口腔清洁口腔护理BID,嘱病人唾液、口水等不得咽下。4）必须口服药时，应碾碎调水注入，夹管半小时后继续减压。第44页5.3十二指肠营养管护理食管癌患者因吞咽困难和癌肿本身消耗，均表现出不一样程度营养不良，加上手术创伤大，术后禁食时间长，使术后营养不良加重。而营养不良使患者易发生吻合口瘘、切口裂开、免疫功效低下等严重并发症。据国内外学者及临床观察报道，肠内营养对患者胃肠粘膜有保护作用，能促进胃肠蠕动和胃肠消化吸收功效恢复，提升机体免疫功效。第45页5.3十二指肠营养管护理食管手术中，将鼻胃管插至十二指肠以下，于术后1-7天经鼻胃管滴入肠内营养液。遵医嘱将瑞素、能全力等营养液用葡萄糖盐水稀释后再加入维生素、氯化钾等，配制成滴注用营养液。使用输液加温器使营养液温度到达38—4o℃，起始速度为20-30ml／min，按患者感觉及耐受程度逐步加紧。在每次滴注前后，均要以20ml温生理盐水冲管。滴注过程中,每4h冲管一次。滴注过程中，要严密观察病情改变，观察患者有没有腹胀、腹泻、腹痛及有没有肛门排便、排气。注意胃液颜色和量改变，若胃肠减压内引出肠内营养液，即马上通知医生，妥善处理。第46页5.4留置导尿护理保持尿管在位通畅，观察尿液颜色和量，必要时计24小时引流量；每日更换引流袋，会阴护理BID。第47页6.术后有效镇痛病人开胸术后，因为切口较大，切断肌纤维较多，术后置胸腔引流管刺激肋间神经等各种原因，病人疼痛较为猛烈，常所以全身肌肉担心限制呼吸，呼吸浅快，较易引发肺不张、肺炎、缺氧和高碳酸血症等并发症。术后及时有效止痛以缓解因疼痛而造成限制性呼吸及咳嗽，对预防术后并发症是非常主要。第48页6.术后有效镇痛当前，开胸术后多使用自控式镇痛泵用于硬膜外连续镇痛，使用药品为曲马多，作用于中枢痛觉神经系统，部分作用于脑或脊髓吗啡受体。临床剂量不致引发呼吸抑制，不降低肺活量和呼吸频率，对呼吸系疾病者可改进其潮气量。临床观察镇痛泵用于术后镇痛效果良好，维持时间也较长。因为个体差异，效果不佳者，可肌注哌替啶，但镇痛强度小，维持时间较短。第49页7.合理饮食对患者饮食详细指导，增加营养摄入。非食管手术早期宜清淡、易消化流质、半流质，逐步增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。食管术后普通胃肠减压4-6天，待拔除胃管后，给试验饮水、过渡到流质、半流质饮食，少许多餐。第50页8.早期活动及功效锻炼术后早期活动有利于整个机体功效恢复，如预防肺部并发症、促进血液循环、有利于伤口愈合、预防下肢深静脉血栓形成、促进排尿功效恢复等等。术后1-3天勉励患者床上活动，定时翻身，预防压疮形成。拔除胸管后，应早期下床活动，以增加肺活量，降低肺部并发症，但防止过分，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。勉励患者做术侧肩关节及手臂抬举运动。第51页9.术后常见并发症观察和护理开胸术后并发症多并严重，影响患者生活质量，甚至危及生命。在护理过程中应早期发觉，早期预防，可降低并发症发生。所以要求护理人员不但要有专科理论基础知识及技能，还要有以人为本护理观念，尽职尽责，严密观察病情改变，为医生提供充分诊疗依据，采取恰当护理办法，以促进患者顺利康复。第52页9.术后常见并发症观察和护理9.1术后出血术后出血多因为术中止血不彻底，血管结扎线脱落，大量输入库血、凝血功效障碍造成。普通发生在12h内，患者主诉口渴、心悸、呼吸困难，血压下降，心率增快面色口唇苍白。护理人员应严密观察患者生命体征及引流液性质、颜色及引流量，方便及早发觉，及时处理。第53页9.术后常见并发症观察和护理9.2脓胸多系术中手术污染所致，支气管胸膜瘘及食管吻合口瘘亦可造成脓胸，患者有高热、胸痛、气促、嗜睡、厌食等，胸腔可抽出浑浊胸腔积液。如发觉应及时行胸腔闭式引流术，应用有效抗生素，少许屡次输血，并给予高蛋白高热量饮食。第54页9.术后常见并发症观察和护理9.3肺不张、肺部感染因为术后切口疼痛，不敢用力咳嗽，致支气管内痰液不能有效排