脑卒中康复护理入院记录模板

脑卒中康复护理入院记录模板一、引言脑卒中，作为一种高发病率、高致残率的神经系统疾病，其康复过程漫长且复杂。科学、系统的康复护理是促进患者功能恢复、提高生活质量的关键环节。入院记录作为康复护理工作的起点，其完整性与准确性直接影响后续康复计划的制定与实施效果。本模板旨在为脑卒中康复护理入院记录提供一个专业、严谨且实用的框架，以期规范护理行为，提升康复护理质量。二、患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚姻状况：*职业（退休前/主要职业）：*出生地/籍贯：*现住址：*联系电话（主要家属/监护人）：*入院日期及时间：年月日时分*入院方式：步行/轮椅/平车/搀扶*入院科室：康复医学科*主管医生：*责任护士：*病历号/ID：*医保/农合类型：三、主诉与现病史*主诉：因“突发[如：左侧肢体无力/言语不清/意识障碍][时间，如：X天/月]，经治疗后病情稳定，为求进一步康复入院”。*现病史：*患者于[日期，如：X年X月X日][时间]，在[地点，如：家中/工作时]无明显诱因/或因[具体诱因，如：情绪激动/劳累后]突然出现[详细描述主要症状，如：左侧肢体活动不能，伴言语含糊不清，口角向右歪斜，无恶心呕吐，无意识障碍/或伴短暂意识障碍X分钟/小时]。*当时送至[医院名称]，行头颅CT/MRI检查示：[如：右侧基底节区脑梗死/左侧颞叶脑出血]。*于[医院名称]接受[如：溶栓治疗/手术治疗/药物保守治疗]，具体治疗方案简述：[如：给予阿替普酶溶栓，抗血小板聚集，改善循环，营养神经等药物治疗]。*经过[住院天数]天治疗后，患者病情稳定，生命体征平稳，但遗留[主要功能障碍，如：右侧肢体活动不利，言语表达困难，吞咽费力等]，为求进一步康复治疗，今日转入我院。*患者自发病以来，精神状态：[如：尚可/萎靡/嗜睡]，食欲：[如：可/差]，睡眠：[如：可/入睡困难/早醒]，大小便：[如：正常/尿潴留/尿失禁/便秘]。体重近期有无明显变化：[有/无，如有请简述]。四、既往史*高血压病史：[有/无]，[如有：发现X年，最高血压XX/XXmmHg，平日服用药物名称及剂量，血压控制情况]。*糖尿病病史：[有/无]，[如有：发现X年，平日血糖控制情况（空腹/餐后），用药情况（口服药/胰岛素类型及剂量）]。*心脏病史：[有/无，如：冠心病、房颤、心衰等，简述诊断时间、主要治疗及目前状况]。*脑血管疾病史：[有/无，如：既往有无TIA发作史、脑梗死/脑出血病史，如有请简述时间、部位、遗留症状]。*高脂血症史：[有/无，如有：发现X年，用药及控制情况]。*其他重要疾病史：[如：慢性支气管炎、肺气肿、肝肾功能不全、甲状腺疾病、癫痫、肿瘤等，简述诊断、治疗及目前状况]。*手术史：[有/无，如有：手术名称、时间、原因]。*外伤史：[有/无，如有：受伤时间、部位、性质、诊治情况]。*输血史：[有/无，如有：时间、原因、量]。*过敏史：[药物/食物/其他，具体过敏原及反应]。*预防接种史：[按国家规定常规接种/不详]。五、个人史与家族史*个人史：*吸烟史：[有/无，如有：吸烟年数，每日支数，是否已戒及戒烟时间]。*饮酒史：[有/无，如有：饮酒年数，酒的种类，每日摄入量，是否已戒及戒酒时间]。*饮食习惯：[如：偏咸/偏油腻/清淡，有无特殊饮食偏好或禁忌]。*作息习惯：[如：规律/不规律，睡眠时长]。*有无冶游史、毒品接触史：[有/无]。*婚育史：*结婚年龄：[岁]，配偶健康状况：[良好/患何种疾病]。*育有[子女人数]，子女健康状况：[良好/患何种疾病]。*家族史：*父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病史（如脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病等），有无遗传病史、传染病史。*[如：父亲患有高血压、脑梗死；母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健/或X兄患有糖尿病等]。六、入院时情况与评估*生命体征：T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHgSpO2:%（吸氧方式及流量：如未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min）*神志状态：清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷（GCS评分：EVM总分分）*精神状态：正常/焦虑/抑郁/烦躁/淡漠/其他*言语功能：*清晰/含糊/构音障碍/运动性失语/感觉性失语/混合性失语/命名性失语/无言语*理解能力：可完全理解/部分理解/不能理解*吞咽功能（初步评估）：*有无吞咽困难主诉：有/无*有无饮水呛咳：有/无*洼田饮水试验：Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级/Ⅴ级(或注明暂未评估，计划X日内完成)*运动功能（Brunnstrom分期，左侧/右侧，上下肢分别记录）：*左上肢：期左下肢：期*右上肢：期右下肢：期*肌力（MMT，关键肌）：[左侧/右侧]上肢肩前屈：级，肘屈曲：级，腕背伸：级；手抓握：级，手指伸展：级。*[左侧/右侧]下肢髋屈曲：级，膝伸展：级，踝背伸：级。*肌张力（Ashworth分级，左/右侧上下肢）：[如：左上肢肌张力增高，AshworthⅠ+级]*平衡功能（初步）：坐位平衡：可维持/不能维持/需辅助站立平衡：未评估/可维持/不能维持/需辅助*感觉功能：[左侧/右侧]肢体浅感觉（痛、温、触）：正常/减退/消失/过敏深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）：正常/减退/消失*认知功能（初步）：定向力（时间、地点、人物）：准确/部分准确/不准确记忆力：可/差计算力：可/差判断力：可/差*情绪与心理状态：焦虑/抑郁/恐惧/否认/积极/其他（可结合量表如SAS、SDS初步筛查）*二便功能：*小便：自控/尿失禁/尿潴留/留置尿管（类型、时间）*大便：正常/便秘/大便失禁*皮肤黏膜：完整/干燥/弹性可/有压疮（部位、分期、大小）/皮疹/其他*尤其注意骨突部位、受压部位皮肤情况。*营养状况（初步）：良好/中等/差/肥胖/消瘦（BMI：kg/m²）*日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分：分（或注明计划X日内完成详细评定）*主要并发症（目前存在）：如：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肩痛、肩手综合征等*带入管路：气管切开套管（类型、型号）/鼻饲管/导尿管/中心静脉导管/引流管（部位、名称）*目前用药情况：（按系统或时间顺序列出，包括药物名称、剂量、用法、频次、主要作用及特殊注意事项）七、康复护理诊断（主要）*1.躯体活动障碍：与脑组织损伤导致肢体无力、肌张力异常有关。*2.语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关。*3.吞咽功能障碍：与延髓性麻痹或皮质脑干束受损有关。*4.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染等。*5.焦虑/抑郁：与疾病突发、功能障碍、担心预后有关。*6.知识缺乏：与对脑卒中康复知识、自我护理技能不了解有关。*7.生活自理能力缺陷：与肢体活动、平衡、认知等功能障碍有关。八、康复护理目标（短期/近期）*1.患者能在辅助下维持良肢位，预防关节挛缩及畸形。*2.患者/家属能理解并配合进行简单的肢体被动活动。*3.患者吞咽功能得到初步评估，给予安全的进食指导，预防误吸。*4.患者情绪稳定，能表达基本需求。*5.患者/家属能了解脑卒中康复的重要性及基本注意事项。*6.住院期间无新发压疮、深静脉血栓等并发症。九、康复护理措施（初步计划）*体位管理与良肢位摆放：指导并协助患者每2小时翻身一次，保持床上正确体位，预防关节挛缩和压疮。*肢体功能康复护理：协助或指导患者进行肢体关节的被动活动和主动辅助活动，维持关节活动度，促进肌力恢复。*吞咽功能护理：根据吞咽评估结果，遵医嘱给予相应饮食指导（如软食、糊状饮食、鼻饲），指导吞咽技巧，预防误吸。*言语功能训练指导：鼓励患者发音，利用图片、文字、手势等多种方式与患者沟通，配合言语治疗师进行训练。*并发症预防与护理：*压疮预防：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，定时翻身，加强营养。*深静脉血栓预防：指导踝泵运动，穿戴弹力袜，遵医嘱使用抗凝药物。*肺部感染预防：鼓励有效咳嗽排痰，深呼吸训练，必要时协助叩背排痰。*心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持和鼓励，帮助建立康复信心。*健康教育：向患者及家属讲解脑卒中康复知识、安全防护知识、用药指导、饮食与营养等。*生活护理：协助患者完成个人卫生、进食、如厕等日常生活活动，逐步培养其自理能力。*病情观察与记录：密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、肢体功能变化及有无并发症征象，及时记录并报告医生。十、入院宣教*介绍病房环境、医护人员、作息时间、探视制度。*告知床头呼叫器的使用方法。*强调安全注意事项（防跌倒、防坠床、防误吸）。*指导正确用药，告知药物常见副作用及观察要点。*鼓励患者及家属积极参与康复过程，配合治疗与护理。*介绍康复治疗团队及大致康复流程。十一、记录与签名*记录护士：*记录日期及时间：年月日时分*护士长审阅（可选）：十二、注意事项*本模板为通用框