免疫治疗患者免疫相关不良反应护理查房

免疫治疗患者免疫相关不良反应护理查房一、前言近年来，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）已成为晚期肿瘤治疗的“核心武器”，为无数患者带来了长期生存的希望。但如同“打开了免疫系统的‘闸门’”，这类药物在激活T细胞对抗肿瘤的同时，也可能误攻击正常组织，引发免疫相关不良反应（irAEs）——小到皮疹、腹泻，大到免疫性肺炎、心肌炎，轻则影响生活质量，重则危及生命。对护理人员而言，irAEs的护理不仅是“处理症状”，更是“早期识别、精准干预、全程管理”的系统工程。我们需要读懂患者的身体信号，理解他们的心理焦虑，用专业护理帮他们度过不良反应的“关口”。今天的护理查房，我们就以1例PD-1抑制剂治疗后出现皮疹、腹泻及肝功能异常的晚期肺癌患者为例，深入探讨irAEs的护理要点，为临床护理提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者张某，女性，62岁，退休教师，因“晚期非小细胞肺癌术后复发”入院。既往有高血压病史5年（规律服用降压药，血压控制良好），无药物过敏史，无皮肤病及肠道疾病史。治疗经过入院后第3天，患者开始接受PD-1抑制剂治疗（每3周1次，共4周期）。前3周期治疗后无明显不适，但第4周期治疗后1周，患者出现全身散在红色皮疹（以胸背、四肢为主，粟粒状，部分融合成片状），伴剧烈瘙痒；同时出现每日3-4次稀便（黄色糊状，无脓血），排便后肛门周围轻度红肿；复查肝功能提示谷丙转氨酶（ALT）89U/L、谷草转氨酶（AST）76U/L（正常参考值0-40U/L），提示轻度肝损伤。目前状态患者精神尚可，但因皮疹瘙痒夜间睡眠仅4-5小时（眼周可见红血丝）；腹泻导致肛周皮肤轻度糜烂，不敢久坐；反复询问“皮疹会不会烂？还能不能继续治肿瘤？”，情绪焦虑。家属对irAEs认知不足，既担心患者受苦，又害怕停止免疫治疗导致肿瘤进展，常有“要不要停药”的纠结。三、护理评估我们采用“生理-心理-社会”三维评估模型，对患者进行了全面评估，确保不遗漏任何细节：（一）生理评估皮肤系统：全身散在红色丘疹，部分融合成片状，皮疹表面有细小抓痕（患者自述“痒得忍不住挠”）；皮疹部位皮肤温度略高，无渗出或化脓；四肢皮肤干燥（因频繁抓挠导致）。

消化系统：每日3-4次稀便，无里急后重；肛门周围皮肤红肿、轻度糜烂（因粪便刺激）；腹部软，无压痛及反跳痛；食欲下降（仅能进食半量主食）。

肝功能：ALT89U/L、AST76U/L（轻度升高），无黄疸、恶心、呕吐等症状。

生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度98%（室内空气）。（二）心理评估患者性格敏感细腻，因“退休后刚想抱孙子”却确诊肿瘤，本就对治疗充满期待；此次出现不良反应后，焦虑情绪明显：

-反复问护士：“这皮疹是不是治肿瘤的药‘烧’的？会不会永远好不了？”

-夜间辗转反侧，说“痒得想死”，担心“停药后肿瘤又长回来”；

-拒绝照镜子，说“身上像长了癞，不敢让家人看”。（三）社会评估家属（老伴及女儿）支持度高，但对irAEs完全不了解：

-老伴曾偷偷问：“是不是护士给错药了？之前都没事，怎么这次出皮疹？”

-女儿网购了“止痒药膏”（含激素），想给患者涂，被护士及时阻止。四、护理诊断结合评估结果，我们提出以下7项护理诊断（按优先级排序）：

1.皮肤完整性受损：与免疫治疗引发的皮肤炎症反应及搔抓有关（依据：皮疹伴抓痕，部分皮肤破损）。

2.腹泻：与免疫反应累及肠道黏膜、肠道吸收功能下降有关（依据：每日3-4次稀便，肛门周围红肿）。

3.有体液不足的危险：与腹泻导致体液及电解质丢失有关（依据：每日排便量约400-600ml，未及时补充水分）。

4.睡眠型态紊乱：与皮疹剧烈瘙痒有关（依据：夜间睡眠≤5小时，晨起精神萎靡）。

5.焦虑：与担心不良反应影响肿瘤治疗及生活质量有关（依据：反复询问病情，情绪低落）。

6.知识缺乏：与患者及家属对irAEs的病因、护理方法认知不足有关（依据：家属想自行用激素药膏，患者不知道“皮疹是免疫治疗的正常反应”）。

7.潜在并发症：皮疹感染、重度腹泻（脱水）、肝功能衰竭（依据：皮肤有破损易感染；腹泻若加重可致脱水；肝功能已轻度异常）。五、护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“症状控制-心理支持-预防并发症”三位一体的护理目标，并细化为可操作的护理措施：（一）护理目标1周内：皮疹瘙痒缓解，皮肤无新破损；腹泻次数减少至每日≤2次，大便成形；肝功能指标降至正常范围。

2周内：患者睡眠恢复至每日7-8小时；焦虑情绪减轻，能主动配合护理。

出院前：患者及家属掌握irAEs的居家护理知识，能识别危险信号。（二）具体护理措施1.皮肤护理：从“止痒”到“修复屏障”皮疹是免疫治疗最常见的不良反应（发生率约30%），核心是保护皮肤屏障+缓解瘙痒，避免因搔抓引发感染。我们的护理措施如下：

-清洁护理：指导患者用37-38℃温水洗澡（水温过高会破坏皮肤屏障），时间控制在5-10分钟；避免使用碱性肥皂或含香料的沐浴露（换成pH值5.5的敏感肌专用产品）；洗澡后用柔软毛巾轻拍皮肤（而非擦拭），立即涂抹维生素E乳（无添加，保湿修复）。

-止痒干预：遵医嘱给予炉甘石洗剂（摇匀后用棉签涂于皮疹处，每日3次），瘙痒剧烈时用凉毛巾湿敷（10分钟/次，每日2-3次）；给患者戴棉质手套（防止搔抓），剪短指甲（指甲长度≤1mm）。

-药物护理：对有抓痕的部位，涂莫匹罗星软膏（每日2次）预防感染；告知患者“炉甘石洗剂干了会有点紧绷，涂完一定要补涂保湿乳”，避免因皮肤干燥加重瘙痒。

-衣物选择：要求患者穿宽松、透气的棉质衣物（避免化纤面料摩擦皮肤），患者之前的化纤睡衣被家属换成纯棉款后，她反馈“痒得没那么厉害了”。

-观察记录：每日早8点、晚8点用手机拍皮疹照片（标注日期），记录皮疹的部位、颜色、有无渗出；第3天查房时，患者皮疹颜色从“鲜红”转为“淡红”，抓痕开始结痂，我们赶紧说：“张阿姨，你看，皮疹在退了！这两天没挠吧？”患者笑着说：“我戴着手套呢，痒了就拍一拍，真的管用！”2.腹泻护理：从“止泄”到“保护肛周”免疫性腹泻（发生率约15%）的本质是肠道黏膜的免疫损伤，护理重点是减少肠道刺激+预防肛周皮肤损伤。我们的措施：

-饮食调整：制定“阶梯式饮食计划”：

-急性期（腹泻每日＞3次）：给予清流食（小米粥、藕粉、口服补液盐），避免膳食纤维（如蔬菜、水果）——患者第1天喝小米粥后，腹泻次数减少1次；

-缓解期（腹泻每日≤2次）：过渡到半流食（面条、蒸蛋、软米饭），逐步添加少量煮烂的蔬菜（如菠菜、胡萝卜）；

-禁忌食物：辛辣、油腻、生冷（如辣椒、炸鸡、冰饮），患者之前爱吃的“凉拌黄瓜”被我们劝停，她说：“为了治病，我忍了！”

-体液补充：每袋口服补液盐（ORS）冲500ml温水（37℃），指导患者每10分钟喝1口（避免一次性喝太多引发呕吐）；患者嫌ORS“有点咸”，我们建议加1勺无添加橘子汁（改善口感），她很快接受了。

-肛周护理：每次便后用37℃温水清洗肛门（不用肥皂），用柔软纸巾轻拍干燥，再涂氧化锌软膏（形成保护膜，隔离粪便刺激）；患者肛门周围的红肿的第2天就消退了，她开心地说：“昨天擦屁股还疼，今天一点都不疼了！”

-观察记录：用“腹泻日记”记录每日排便次数、性状、量及颜色，若出现“腹泻次数＞5次/日”“便中带血”“腹痛加剧”，立即报告医生。3.肝功能异常护理：从“监测”到“保肝”免疫性肝损伤（发生率约5%）进展快，需早期干预。我们的措施：

-休息指导：要求患者减少活动量（避免劳累加重肝脏负担），每日保证8小时睡眠；患者之前习惯“饭后散步1小时”，我们调整为“室内慢走10分钟”，她笑着说：“就当养养神。”

-饮食调整：给予高蛋白、低脂肪、富含维生素的食物（如瘦肉、鱼类、苹果、香蕉），避免饮酒及肝毒性药物（如布洛芬、某些中药）；患者之前吃的“感冒灵颗粒”（含对乙酰氨基酚）被我们停用，换成“板蓝根颗粒”（无肝毒性）。

-药物护理：遵医嘱服用多烯磷脂酰胆碱（每日3次，饭后服），告知患者“这个药是修复肝细胞的，要按时吃，漏服会影响效果”；每周复查1次肝功能，第2次复查时ALT降至65U/L，AST降至58U/L，患者拿着化验单说：“终于降下来了，我就担心肝坏了！”4.睡眠与心理护理：从“缓解症状”到“重建信心”患者的睡眠问题根源是“瘙痒”，但焦虑会放大不适——我们需要“先解决身体痛，再缓解心理痛”。

-睡眠干预：瘙痒剧烈时，播放轻音乐（如钢琴版《月光》）转移注意力；睡前用温热水泡脚（15分钟，促进血液循环）；拉上窗帘、关大灯，营造“睡眠氛围”；第3天患者睡眠时长增加到6小时，说：“昨天听着音乐，居然睡着了，没挠皮疹！”

-心理支持：每天花15分钟“共情聊天”，不是“问病情”，而是“听感受”：

-患者说：“我最怕皮疹好不了，以后没法带孙子出去玩。”我们回应：“张阿姨，您的皮疹已经在退了，等好了，您肯定能抱着孙子去公园！”

-患者担心“停免疫治疗会让肿瘤进展”，我们用通俗语言解释：“免疫治疗就像‘激活军队打敌人’，偶尔‘军队误打了自己人’（指不良反应），调整一下就能继续打，不会让敌人（肿瘤）跑掉的！”

-我们还请同病房康复患者（之前也有皮疹，已缓解）来“现身说法”，患者听后说：“原来不是我一个人这样，那我放心了！”六、并发症的观察及护理irAEs的可怕之处在于“悄无声息的进展”——轻度不良反应可能突然恶化，引发严重并发症。我们建立了“三级预警机制”，重点观察以下并发症：（一）皮疹感染观察要点：皮疹有无红肿、渗出、化脓，体温有无升高（＞38.5℃），血常规中白细胞计数是否升高。

护理措施：若出现感染迹象，立即用碘伏消毒（避免酒精刺激），涂莫匹罗星软膏；体温升高时，用温水擦浴（32-34℃，擦颈部、腋窝、腹股沟），避免使用退烧药（如对乙酰氨基酚，加重肝损伤）。患者第4天有1处皮疹“有点红”，我们及时处理后，未发展为感染。（二）重度腹泻（脱水）观察要点：腹泻次数＞5次/日，伴“口渴、尿少、皮肤干燥、眼窝凹陷”（脱水症状），血压下降（＜90/60mmHg）。

护理措施：立即报告医生，禁食（让肠道休息），静脉补充生理盐水+氯化钾；监测血压、心率（每30分钟1次），记录尿量（若尿量＜30ml/h，提示严重脱水）。（三）肝功能衰竭观察要点：皮肤/巩膜黄染，恶心、呕吐，右上腹疼痛，肝功能指标（ALT/AST）＞3倍正常值上限，胆红素升高。

护理措施：绝对卧床休息，给予低蛋白、低脂、高糖饮食（如葡萄糖水、米汤）；避免使用肝毒性药物；遵医嘱静脉滴注还原型谷胱甘肽（保肝）；若出现“神志不清”（肝性脑病先兆），立即用“白醋+温水”灌肠（减少肠道氨吸收）。（四）免疫性肺炎/心肌炎免疫性肺炎：观察“咳嗽、胸闷、呼吸困难”，监测血氧饱和度（＜95%提示缺氧）；若出现，给予半坐卧位（减轻膈肌压迫），吸氧（2-3L/min），遵医嘱用糖皮质激素（如泼尼松）。

免疫性心肌炎：观察“心悸、胸痛、乏力”，监测心率（＞100次/分或＜60次/分）、心电图（有无心律失常）；若出现，立即卧床休息，避免情绪激动，遵医嘱用甲泼尼龙（冲击治疗）。七、健康教育患者出院前，我们用“一对一示范+图文手册”的方式，对患者及家属进行了居家护理培训，重点内容如下：（一）患者篇：“自己当护理的‘主角’”皮肤护理：洗澡：温水（37℃），5-10分钟，用敏感肌沐浴露；

保湿：每天涂2次维生素E乳（皮疹部位也要涂）；

防晒：出门戴帽子、穿长袖，涂SPF30+防晒霜（每2小时补涂1次）；

止痒：痒时用凉毛巾敷，或涂炉甘石洗剂（别挠！）。

饮食护理：出院1周内：继续半流食（面条、蒸蛋），逐步添加蔬菜（煮烂）、水果（苹果煮着吃）；

永远忌：辛辣、油腻、生冷（如火锅、炸鸡、冰西瓜）。

用药护理：保肝药（多烯磷脂酰胆碱）：每日3次，饭后服，吃够4周；

氯雷他定（抗过敏）：每晚1片，吃1周（缓解瘙痒）；

别自行加药！（如激素药膏，会加重皮肤损伤）。

症状观察：危险信号：皮疹“突然变多/流脓”“腹泻＞5次/日”“皮肤黄染”“胸闷/呼吸困难”——立即去医院！（二）家属篇：“做患者的‘支撑者’”饮食协助：帮患者准备“软、烂、淡”的食物，别劝她“多吃点补补”（油腻食物会加重腹泻）；

观察提醒：每天问患者“今天痒不痒？拉了几次？”，若出现“不想吃饭”“睡觉喊不醒”，赶紧送医院；

心理支持：别念叨“怎么又出皮疹了”，要多说“你今天比昨天好！”（鼓励比抱怨有用）；

应急准备：家里备“炉甘石洗剂”“口服补液盐”“体温计”，万一有情况，先打电话问护士（我们给了患者“护理联系卡”）。八、总结通过2周的护理，患者的症状得到了有效控制：

-皮疹：颜色转为淡红，抓痕结痂，瘙痒评分从“8分（剧烈）”降到“2分（轻微）”；

-腹泻：每日1-2次，大便成形，肛门周围无红肿；

-肝功能：ALT45U/L、AST38U/L（恢复正常）；

-睡眠：每日睡7-8小时，精神状态明显好转；

-心理：患者主动说“我明天要给孙子视频，让他看看我好多了！”护理反思这次查房让我们深刻体会到：irAEs的护理，从来不是“照医嘱执行”那么简单——我们要“看得到症状”，更要“读得到患者的心事”；要“会用药物”，更要“会用共情”。比如患者担心“皮疹影响带孙子”，我们不是“说没事”，而是“用康复案例让她相信‘会好的’”；比如家属想自行用激素药膏，我们不是“直接阻止”，而是“解释‘激素会让皮肤变薄，反而更痒’”。护理启示早期识别是关键：免疫治疗后2-4周是irAEs高发期，要提前告知患者“可能出现皮疹、腹泻”，让他们有心理准