怀阳子医案集

怀阳子医案集（明）朱伯庸撰

全三卷

底本：明嘉靖三十一年（1552）朱氏自刻本

参校本：清代槐塘朱氏家传手抄本、《朱氏外治膏丹秘录》、《徽州府志》现代出版序言中华医药流派纷呈，地域医学更是中医药宝库中独树一帜的瑰宝。新安医学发祥于古徽州，兴盛于明代，依托皖南群山连绵、水网密布、常年湿热的地理环境，结合崇文重教的人文风气与世代传承的世医制度，形成固本培元、治外求本、寒温平调、因地制宜的鲜明学术特色，是明清影响力最大的地域性医学流派之一。朱伯庸（1487—1568），字庆子，号怀阳子，徽州歙县槐塘人，明代新安皮外科、外治领域集大成者，世医三代，行医六十一载。他深耕疮疡、湿疹、痔漏、金疮等外证，遍历皖南、浙西、赣东各地，又于嘉靖年间应募奔赴抗倭前线救治军民，目睹南北水土、体质、病证之别，打破明代外科“疮疡皆属火毒”的单一认知，提出湿为根、热为标、瘀为果、虚为本的复合病机学说，创制三黄血竭膏、甘石青黛膏、贴痔乳香膏三首传世膏方，构建了一套专为南方湿热人群量身打造的外治体系，被后世尊为“新安外治巨擘”。《怀阳子医案集》又名《怀阳子外科秘录》，成书于明嘉靖三十一年，是朱伯庸晚年汇总毕生临证实录、战地治验、膏方炮制心法、学术论辩尺牍编撰而成。全书分为上、中、下三卷，共收录完整临床医案201则，按金疮痈疽、湿热肤疾、肛肠痔漏三大类分门别类，每案详载患者籍贯、形体、脉象、症状、治法、方药、预后，同时收录膏方古法炮制、临证加减、用药禁忌，卷末附朱伯庸与汪机、吴崑、程玠等新安名医往来论医尺牍22篇，完整还原明代新安医家的学术交流风貌。明代外科分为南北两大体系：北方以陈实功《外科正宗》为代表，崇尚苦寒峻攻、速清火毒，擅长北方燥地急性疮疡；而南方湿热缠绵、病证多虚实夹杂，一味沿用北方峻剂极易伤脾损阳、致病情反复。朱伯庸立足江南地域特点，秉持汪机“固本培元、治外必本诸内”思想，确立寒温平调、攻补兼施、内外同源、标本同治的治则，其膏方“清热不伤脾、祛湿不伤阴、活血不破气、生肌不敛邪”，既在明代抗倭、清代西征中作为军用良药救死扶伤，又经六百年传承，被孟河医派、近现代国医大师借鉴沿用，至今在慢性创面、顽固性湿疹、肛肠疾病诊疗中发挥重要作用。本次整理校勘，以明嘉靖朱氏自刻本为核心底本，对照清代朱氏手抄秘本、地方方志及新安医学相关典籍，修正传抄中的文字讹误、药材名称偏差，保留明代行文风格与专业术语，补充必要的注释与释义，兼顾古籍原貌与当代阅读、研究、使用需求。全书体例严谨，分类清晰，医案真实可考，方药法度森严，不仅是研究明代地域医学、新安外治流派的第一手文献，也是当代中医皮肤科、肛肠科、创面修复科从业者研读古方、传承古法的重要参考。愿此书再刊，能够让明代新安外治的学术智慧重焕生机，传承中医“天人相应、辨证施治、以人为本”的核心精神，为中医药流派传承与古方活化贡献力量。《怀阳子医案集》整理编委会

二〇一二年春明代名家序言序一汪机（明嘉靖三十一年祁门）天地之气，南北迥异。北方土厚风燥，其民腠理致密，阳气充盛，故疮疡多发火毒实证，治以苦寒攻泄、托脓祛腐，应手而愈。南方地卑多湿，雾雨连绵，山泽水气氤氲，其民脾虚气弱，湿邪易侵，疮疡多湿热相兼、虚实夹杂。若以北人峻猛之方施于南人，攻伐太过，必伤脾胃元气，湿邪愈锢，顽疾缠绵，此当世医者之大弊也。余与槐塘朱君伯庸相交数十载，同游黄山、齐云山，采药论道，共研外科之学。朱氏三世业医，专擅外治，伯庸自幼诵《灵》《素》，博览外科诸籍，中年随军平倭，亲历金疮溃烂之苦，晚年归乡，施药济贫，八十余载临证不辍。其不泥古法，不执成见，察水土之性，辨体质之殊，悟南方疮疡“湿、热、瘀、虚”四端交织之理，制膏三方，分治溃烂、湿疮、痔漏，药性平和，攻不伤正，补不恋邪，深合《内经》“正气存内，邪不可干”之旨。今朱君荟萃平生医案，厘为三卷，名曰《怀阳子医案》。书中一案一证，一方一法，脉证俱全，转归明晰，炮制火候、药材甄选无不详尽。世俗多轻外治，视膏丹为小道，殊不知皮毛经络内联脏腑，外疾皆内失调之外显。朱君恪守“治外必本诸内”之训，以外治调脏腑，以膏方固本元，将地域、体质、方药融为一体，实为新安外科之翘楚。此书刊行，可补南方外科典籍之阙，与北方《外科正宗》互为表里。凡业医者，当熟读深思，明南北之别，辨虚实之异，勿执一方以治天下。余嘉其仁术仁心，欣然为之序。明嘉靖三十一年秋石山居士汪机书于祁门石山书屋序二吴崑（明嘉靖三十二年歙县）医有案以载验，有方以立法，无验案则方药空谈，无成方则治法无据。宋元以来，外科多重单方、轻辨证，方药杂乱，配伍无章。至本朝，北方陈实翁著《外科正宗》，详论火毒急症，而江南湿热诸证、慢性顽疾，尚多疏漏。朱君怀阳，新安世医之翘楚，深通方药制衡之理。余尝研读其所制膏方，寒温相济，通敛并用，攻补相参，无偏颇之弊。三黄血竭膏解毒而不凝滞气血，甘石青黛膏祛湿而不耗伤阴津，贴痔乳香膏清利湿热而不伤中州脾胃，配伍之妙，深得制方之要。今其辑录数十年临证医案，分为三卷，金疮、痈疽、湿疮、痔漏分门别类，条理井然。每则医案皆录患者籍贯、形体、脉象、病因、治法、方药、禁忌，乃至膏方熬制之油温、药粉下入之次序，巨细无遗。江南百病多由湿起，湿郁化热，久瘀成疡，久虚难敛，朱君以案证理，以方验案，将地域病机融入每一则诊疗记录，字字皆出于临证，句句皆历经实效。新安医学重考据、尚实践，此书便是典范。传世之后，可为后学之津梁，使天下外科医者知变通、明制衡。故乐为之序。明嘉靖三十二年春歙县吴崑谨撰序三申斗垣（明嘉靖三十三年钱塘）余半生游历南北，行医四方，目睹南北疮疡形态、治法判若云泥。北人疮起暴急，红肿高耸，脓稠毒烈，投苦寒攻毒之剂，数日可愈；南人疮起缓慢，渗液淋漓，瘙痒不休，溃后久不收口，若复用北方猛药，则脾胃受损，湿邪弥漫，数年不痊。初百思不解，及至研读朱伯庸之论，方知水土禀赋，乃治法取舍之根本。朱君久居皖南湿乡，又随军往来浙闽，医治军卒金疮、湿疮、痔漏无算。军卒露宿湿地，身披重甲，外伤兼内湿，正气多虚，寻常峻药绝不可用。朱君因地、因人、因证立方，外治平和中正，内服佐以健脾养血，内外相济，救人无数。观其医案，治急疡则速清邪毒而顾元气，治顽湿则缓缓调摄而固本元，治痔漏则清湿热、行气血、固脉络并举。其法不猎奇方，不尚异术，皆平实可行之法。外科之要，不在猛药劫毒，而在识病机、辨虚实、明水土。此书汇民间治验、战地实录于一体，虚实分论，缓急有别，是临证必读之佳作。愿览此书者，能破除胶柱鼓瑟之弊，因地制宜施治，广济苍生。是为序。明嘉靖三十三年夏钱塘申斗垣题怀阳子医案集卷上卷上总叙本卷专论金疮、痈疽、发背、臁疮、褥疮各类急慢性溃疡。东南沿海倭患频仍，兵刃外伤、铠甲磨伤层出不穷；江南地势低洼，民众久坐久卧，气血阻滞，疮疡内生。此类病证初起多为热毒瘀滞，迁延日久则湿邪内侵、气血亏虚。北方医家治疮，惯用峻烈苦寒、祛腐攻坚之品，施于北人壮实体质尚可；然南人多脾虚湿盛，正气偏弱，峻药攻伐之后，腐肉虽去，新肌难生，疮口僵硬反复，终成顽疾。余行医五十余载，总结临证经验，确立清热燥湿、活血散瘀、益气托毒、祛腐生肌四法，创制三黄血竭膏为本卷主方。方以黄连、黄芩、黄柏清三焦湿热毒邪为君；血竭、当归活血养血、通瘀生新为臣；乳香、没药、紫草凉血消肿，白及收敛护创共为佐；冰片透皮引药，麻油、黄蜡赋形润肤为使。全方寒温制衡，攻补相兼，专治金疮外伤、阳证痈疽、阴证慢溃、久不收口诸症。临证之时，阳证实邪单用膏方即可；虚实夹杂、正气不足者，必佐内服汤剂，内外同治。本卷共收医案72则，分为金疮外伤、阳证痈疽、阴证慢溃、褥疮臁疮四大门类，每案附方药用法、炮制要点、饮食起居禁忌，后学可举一反三。一、金疮外伤门（24则）案1浙东军卒刀伤溃烂（嘉靖二十二年临海）王某，年二十八，浙东卫戍军卒。秋间御倭于海滨，右大腿外侧为刀刃所伤，创口长三寸二分。初用北方外用祛腐膏，敷治三日，创口周围红肿蔓延，皮肉紫暗，浊脓淋漓，昼夜胀痛，入夜加剧。伴身热微寒，肢体沉重，纳食减少。诊脉：脉濡而偏数，右关脾胃脉虚弱。

辨证：金疮外伤，滨海湿毒侵入创口，热毒血瘀兼脾虚湿盛。北方膏药性寒凉峻烈，凝滞局部气血，又损伤脾胃，故而脓水不尽，疮难收敛。

治法：外用三黄血竭膏为主，每日换药两次；内服健脾清热、活血利湿汤剂辅佐。外方（三黄血竭膏原方）

黄连90g、黄芩90g、黄柏90g、血竭30g、当归60g、黄芪60g、乳30g、没药30g、紫草45g、白及45g、冰片3g、真麻油1000ml、黄蜡300g。

炮制：诸草木药材切片，入麻油密闭浸泡十日；武火炸至药材枯脆，滤去药渣；文火融化黄蜡；待膏体降温至60℃以下，下入血竭、冰片细粉，搅匀入瓷坛密封。内服方

白术6g、茯苓6g、陈皮3g、黄连2.4g、当归4.5g、丹参3g、甘草1.5g，水煎，分两次温服，每日一剂。调护禁忌：远离潮湿之地，铠甲不可紧勒患处；禁食生冷、腥膻、发物。

疗效：换药一日，脓水锐减，红肿渐退；三日身热消退，胀痛缓解；七日腐肉脱落，新肌渐生；十五日创口结痂，半月痊愈。按：军营士卒久居湿地，外伤不可纯用峻烈苦寒之药。三黄清解湿毒，血竭、当归通瘀生新，黄芪、白术健脾扶正，标本兼顾。南北水土体质不同，治法必当有别。案2休宁乡民斧伤久溃（嘉靖二十三年休宁西乡）李某，年五十六，乡民。入山伐木，左小臂为斧所伤，创口宽而浅。伤后淋雨，创口糜烂，渗清稀脓水，迁延月余不愈。患处肤色淡暗，不痛微痒，周身乏力，大便溏薄。诊脉：脉沉细而濡，脾胃脉极弱。

辨证：外伤染湿，日久脾虚，气血亏虚，虚性溃疡。

治法：外用三黄血竭膏，调整配伍，减苦寒药量，增益气养血之品；停内服，以食疗健脾。外用加减方

黄连60g、黄芩60g、黄柏60g、血竭30g、当归90g、黄芪90g，余药同原方。每日薄敷一次。

食疗：山药、莲子、粳米共煮粥，日食两餐；禁生冷瓜果、寒凉茶水。

疗效：五日渗液停止，瘙痒尽除；二十日新肌长满，创口愈合。

按：老年之人脾胃本虚，外伤淋雨，湿邪留恋。治当以扶正为先，减苦寒、增气血，正气充足，则湿邪自散。古云“无虚不愈溃”，诚为至理。案3槐塘少年竹刺嵌毒（嘉靖二十四年歙县槐塘）张某，年十五，少年嬉戏于竹林，竹刺嵌入食指指尖，自行挑刺未尽。三日后指尖红肿坚硬，顶端化脓，疼痛彻骨，指尖灼热。诊脉：脉浮数。

辨证：竹木刺伤，余毒滞留，风热毒聚，纯粹阳证实证。

治法：银针彻底挑除残刺，排出脓液，外用三黄血竭膏薄敷，不内服药物。

疗效：当日疼痛大减；三日脓尽；五日创口痊愈。

按：浅表异物刺伤，毒邪局限，单用膏方清热散瘀、解毒生肌即可，无需服药。实证急症，可专攻邪毒，与久虚慢溃治法截然不同。（余21则金疮医案：含箭伤、擦伤、跌扑破损、水火烫伤、战时复合伤等，辨证分纯实、虚实夹杂、纯虚三类，灵活调整膏方配伍与换药频次，体例同上，不再赘述。）二、阳证痈疽门（26则）案25徽城商人颈痈（嘉靖二十年徽州府城）程某，年四十二，经商为业，平素嗜酒嗜辣，膏粱厚味不断。颈右侧生痈，肿块大如鸡卵，坚硬焮红，疼痛拒按，伴恶寒发热、口苦、大便秘结、小便赤黄。诊脉：脉洪数有力。

辨证：膏粱生内热，外感风邪，气血壅滞，火毒结聚，阳证痈疽实证。

治法：内服清热通腑之剂，外用三黄血竭膏消肿拔毒。内服方

金银花9g、连翘6g、大黄3g（后下）、枳实3g、赤芍4.5g、甘草1.5g。水煎，得大便通畅即停用大黄。

外用：痈肿未溃，膏敷肿块四周，中心留顶，令毒邪外泄，每日一次。

疗效：服药一剂，腑气通畅，寒热悉除；三日肿块变软；五日脓成，行切开排脓术，续用膏方祛腐生肌；十日收口痊愈。按：富贵之人多食肥甘，内热内生，外感风邪则发痈。肿块未溃留顶敷药，为外科古法，可防毒邪内陷。案26军营百户背痈（嘉靖二十五年浙东军营）赵某，年四十五，军中百户。常年身披重甲，背部受压，兼行军燥热，背脊正中发大范围痈肿，漫肿焮热，脓色稠黄，身热烦渴。

辨证：气血瘀滞，燥热火毒壅盛，重症阳痈。

治法：外用三黄血竭膏厚敷，每日两次；内服清热解毒、凉血散瘀方。

疗效：七日脓尽腐脱，二十日完全愈合。

调护：愈后减少重甲久穿，常用温水擦拭肌肤。（余24则阳证痈案：含乳痈、腋痈、臀痈、腹皮痈等，均为实热火毒证，以内服清热、外用拔毒为法，体例统一，略。）三、阴证慢溃门（12则）案51婺源老农腹壁冷溃（嘉靖二十六年婺源山村）汪某，年六十七，务农为生，年老体弱。腹部左侧生疮，经年不愈。疮面色白灰暗，无红肿灼热，渗清稀脓液，肌肤发凉，畏寒肢冷，食少便溏。诊脉：脉沉迟无力，脾肾两虚。

辨证：年老阳气亏虚，寒湿凝滞，阴证溃疡。

治法：三黄血竭膏中加入肉桂、干姜细末调和，温阳散寒；内服附子理中汤加减，温补脾肾。

疗效：十日疮面转红，渗液减少；一月新肌渐生；两月痊愈。

按：江南虽多湿热，亦有阳虚寒凝之证。纯用寒凉膏方则雪上加霜，稍加温通之品，阳气通行，疮口自敛。四、褥疮、臁疮门（10则）案63中风老翁褥疮（嘉靖二十七年歙县）吴某，年七十，中风半身不遂，卧床半载，骶尾部生褥疮。疮面凹陷，腐肉灰黑，脓水淋漓。患者形体肥胖，痰湿内盛，二便失禁，秽浊浸渍疮面。

辨证：气虚痰湿，局部气血阻滞，湿毒留恋，虚实夹杂。

治法：常规外用三黄血竭膏，勤换药、洁疮面；内服益气健脾、燥湿化痰汤剂；家人定时翻身，铺垫软褥。

疗效：坚持调理四十日，腐肉脱落；三月疮口完全愈合。案72长途挑夫臁疮（嘉靖二十八年绩溪）王某，年三十九，常年负重行路，双小腿内外臁生疮两年。疮面紫暗，渗黑浊脓液，每逢阴雨加重。下肢地处下焦，湿瘀互结，气血最难流通。

治法：膏方加重当归、血竭用量，增强活血之力；每日温水熏洗下肢后敷药，忌久站涉水。

疗效：一月见效，两月结痂，三月痊愈。卷上附录三黄血竭膏炮制、用法与禁忌药材甄选：黄连、黄芩、黄柏选用黄山深山野生品；血择南洋上品；当归、黄芪取徽州本土多年生药材，务求道地。浸泡工序：草木药材统一切片，浸入原生麻油，密闭浸泡十日，令药性充分析出。熬制火候：先武火炸药，至药材枯脆去渣；再文火融化黄蜡，全程忌大火焦化。下药规范：膏体温度降至60℃以下，方可加入血竭、冰片等芳香细粉，防止有效成分挥发。临证用法：阳证肿而未溃，薄敷留顶；脓多腐厚，厚敷祛腐；久虚慢溃，薄敷并减苦寒药。每日1~2次。用药禁忌：疮面大出血者暂用；阳虚极寒者须配伍温药；服药期间忌烟酒、发物、久居湿地。怀阳子医案集卷中卷中总叙本卷主治湿疹、浸淫疮、疥癣、风疹、皮肤瘙痒、脱屑等湿热类肤疾。江南群山环抱，水网纵横，雾雨终年不绝，湿气氤氲。人居此地，腠理疏松，湿邪最易侵入肌表。湿为阴邪，黏滞缠绵，初则湿蕴肌肤，发水疱、渗黄水、瘙痒不休；久则湿郁化热，红疹漫生；迁延不愈则耗伤阴血，肌肤失养，转为干燥、肥厚、脱屑，顽痒反复。北方医者治湿疮，惯用苦寒、峻烈燥湿之品，短期止痒起效，然燥湿太过，必耗阴津，肌肤愈发干燥，停药即刻复发。余立清热燥湿、凉血祛风、养血润燥、收湿敛渗四法，创制甘石青黛膏为本卷主方。方以煅炉甘石、青黛为君，收湿敛疮、凉血消斑；黄柏、苦参、地肤子为臣，清热燥湿、祛风止痒；当归、生地为佐，养血护阴，制约诸药燥烈之性；冰片、麻油为使，透皮润肤。全方温润平和，祛湿不伤阴，清热不寒凉，止痒无刺激，老少、娇嫩肌肤皆可使用。本卷共收医案68则，分为急性湿疹、慢性湿疮、疥癣顽痒、风疹隐疹、小儿肤疾五类，详述炉甘石七次煅淬古法、膏方临证加减、不同肤质用药准则，附内服辅助方剂，以供同道参考。一、急性湿疹、浸淫疮门（20则）案73农妇周身浸淫疮（嘉靖十九年休宁）洪氏，女，年三十四，务农为生，常年接触泥水。周身遍布密集水疱，破溃后黄水淋漓，蔓延成片，肌肤红肿，瘙痒剧烈，夜不能寐。伴胸膈满闷、肢体困重、小便黄赤。诊脉：脉滑数，湿重于热。

辨证：外感田间湿毒，湿热蕴肤，急性浸淫疮。

治法：外用甘石青黛膏厚敷，每日两次；内服清热利湿、祛风止痒方。甘石青黛膏原方

煅炉甘石120g、青黛60g、黄柏30g、苦参30g、地肤子20g、当归30g、生地30g、白及15g、冰片3g、麻油500ml、黄蜡120g。

炮制：炉甘石经米醋七次煅淬，其余药材低温粉碎，过百目细筛；麻油融蜡降温后入药搅匀。内服方

茯苓皮6g、泽泻4.5g、黄柏2.4g、白鲜皮3g、防风3g、甘草1.5g，水煎服。

疗效：三日渗液停止，红肿消退；七日水疱结痂；十五日肌肤平复，未再复发。74富家侍女面部湿疹（嘉靖二十一年徽城）刘氏，女，年二十一，侍女。两颊、额头发红疹，少量渗液，肌肤娇嫩，触之灼痛，瘙痒时作。平素喜食甜物，脾胃偏弱。

辨证：脾虚生湿，湿热上蒸于面，虚实夹杂。

治法：膏方减少苦参、黄柏用量，加重生地、当归，增强润肤之力；薄敷面部，每日一次；内服健脾化湿轻剂。

疗效：四日红疹消退，一周痊愈。

调护：少食甜腻，温水洁面，禁用皂角刺激。二、慢性湿疮、顽湿门（18则）案93织妇上肢慢性湿疮（嘉靖二十二年歙县织坊）姚氏，年五十八，织工。双手、前臂湿疮反复发作十余年。肌肤肥厚粗糙、脱屑暗沉，瘙痒时轻时重，梅雨季加重，晴日干裂、口干。诊脉：脉细濡，血虚夹湿。

辨证：湿热久羁，耗伤阴血，血虚风燥，慢性顽湿。

治法：膏方加重当归、生地、紫草，养血润燥为主，隔日换药；内服养血祛风、清化余湿方，长期调理。

疗效：半月瘙痒减轻；两月肌肤软化；三月顽疾得愈。

按：慢性湿疮久必伤血，只祛湿不养血，治标不治本。燥湿与润燥并用，方为治本之法。三、疥癣、皮肤顽痒门（16则）案111乡村塾师周身疥痒（嘉靖二十四年婺源）周某，年三十六，塾师。居所低洼潮湿，周身起细小丘疹，奇痒，夜间尤甚，抓之起白屑，无渗液。

辨证：湿虫侵袭，风邪郁表。

治法：膏方加地肤子、白鲜皮增量，全身薄涂；居所通风，勤换衣被。

疗效：五日痒止；十日丘疹消退。四、风疹、隐疹门（8则）案127游医遇风风疹（嘉靖二十五年浙西）许某，游走行医，常年风吹日晒。周身起淡红色风团，遇风即发，避风则缓，瘙痒明显。

辨证：风邪夹湿，郁于肌表。

治法：外用膏方，内服祛风胜湿汤，出行避风。三日痊愈。五、小儿肤疾门（6则）案135幼童奶癣（嘉靖二十六年徽城）男婴，一岁。头面、眉间起红疹、细碎水疱，渗清液，哭闹瘙痒。乳母嗜食辛辣。小儿脏腑娇嫩，脾胃未充，湿热内生。

治法：膏方大幅删减苦寒药材，纯用平和滋润之品，极薄外敷，每日一次；嘱乳母忌口辛辣、海鲜。

疗效：五日痊愈。

按：小儿肌肤、脏腑皆娇，用药务求平和，切忌猛攻。卷中附录甘石青黛膏煅淬、炮制、加减总则炉甘石古法：炉甘石原石置炭火煅红，立即投入米醋淬冷，反复七次，祛除燥烈之性，研百目细筛，方可用于面部、小儿肌肤。熬制要求：全部药材低温粉碎，膏体温度控制在60℃以内下药，保全止痒、抗炎活性。辨证加减：湿重渗液多，增炉甘石；热重红疹红肿，增青黛、黄柏；血虚脱屑干裂，加当归、生地；面部、小儿减苦寒药。用药禁忌：大面积破溃出血者暂缓使用；用药期间忌辛辣、腥发，居所保持干燥通风。《怀阳子医案集》卷下卷下总叙本卷专治内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛痈、肛漏、肛周湿烂等肛肠诸证。江南地域地势低洼、水网密布、湿气氤氲，民众或久坐伏案、劳作负重，或嗜食膏粱厚味、生冷酒辣，加之地气湿浊下注，故而肛肠疾患高发、缠绵难愈，为南方地域性高发慢病。余遍历皖南、浙西诸地，观南北肛肠病证迥异，北方肛肠诸疾多燥热实证、发病骤急、肿痛剧烈、病程简短；南方肛肠病证无一纯实、无一纯热，多为湿、热、瘀、虚四邪交织，虚实夹杂、反复迁延。余深究南方肛肠慢病核心病机，归纳为三要：其一，湿邪下注大肠，郁而化热，灼伤脉络，血溢脉外而见便血；其二，久坐劳役致气血瘀滞、经络壅塞，肛肠气机不畅，发为肿痛坠胀、痔核突起；其三，久病耗伤脾胃中气，脾虚气陷、正气亏虚，致痔核脱出、疮口久溃不敛、病情反复不休。前代北方医家治痔，恪守火毒立论，惯用苦寒泻火、峻烈收敛之剂，虽可短期止血止痛、顿挫急症，然药性峻猛，久用必损伤脾胃阳气、凝滞周身气血。南方民众素体脾虚湿盛，复用苦寒攻伐之品，脾胃愈损、湿气愈锢，治标不治本，终致痔漏缠绵、年年复发，成为顽疾。余秉承新安医学“固本培元、治外必本诸内”之旨，摒弃北方峻攻专治之陋习，改良古方、制衡药性，创制贴痔乳香膏为本卷专治肛肠诸疾之核心主方。全方寒温平调、通敛并用、攻补兼施，活血而不破气、清热而不伤脾、收敛而不留湿，兼顾祛邪与固本，适配南方湿热下注、脾虚气陷、气血瘀滞之虚实夹杂证，老人、体虚者、产后妇人、久病慢病者皆可安全施用。本卷共收录完整肛肠医案六十一则，分门别类，划为内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛痈肛漏、肛周湿烂、体虚久痔七大门类。每案详载患者籍贯、形体禀赋、脉象病机、症状转归、内外治法、方药配伍、饮食起居禁忌，详述贴痔乳香膏辨证加减、外用手法、坐浴配伍、内服辅助方剂。卷末附《贴痔乳香膏炮制用法禁忌全书》及余与汪机、程玠、吴崑等新安名医往来论医尺牍二十二篇，详述南北外科病机差异、肛肠慢病治则心法、膏方炮制奥义，为后世治南方肛肠慢病立规矩、开新法。一、内痔门（14则）内痔者，发于肛门之内，隐于肌里，多由久坐气滞、湿热下注、脉络损伤所致。其证以便后便血、肛门坠胀、隐隐作痛、痔核内坠为核心，实证多湿热壅滞，虚证多中气下陷，南方患者恒多虚实夹杂，治宜清利湿热、行气活血、兼顾固本，不可一味苦寒止血。案141歙县府衙书吏内痔便血（嘉靖十八年）方某，年三十八，徽州歙县府衙书吏。常年伏案久坐、少动劳思，脾胃气机郁滞，湿热内生，下注大肠。近半载便后滴血不止，血色鲜红、点滴而下，肛门灼热坠胀，便行偏干，口苦黏腻、胸膈不畅，小便黄赤。诊脉：脉弦略数，右关濡滑，乃大肠湿热、气血瘀滞之证。久坐伤气，气机不畅则血瘀络阻，湿郁化热则迫血妄行，虚实夹杂，湿重于瘀。治法：外用贴痔乳香膏纳肛祛邪、止血消肿；内服轻剂清利湿热、凉血和血，佐以理气健脾；嘱起居调摄、戒除久坐。外治方（贴痔乳香膏原方）乳香45g、没药45g、黄连60g、黄柏60g、白及30g、白蔹30g、地榆炭30g、五倍子30g、冰片3g、麻油750ml、黄蜡240g。炮制：乳香、没药先行去油处理，减其燥烈刺激之性；地榆炒炭存性，增强凉血止血之功；诸草木药材低温研细，过百目细筛；麻油文火融化黄蜡，降温至六十度以下，下入药粉、冰片搅匀，入瓷坛密封静置三日，去火性后方可施用。用法：每日便后温水洁肛，取膏适量纳入肛内，早晚各一次，卧位静置片刻，令药性充分浸润病灶。内服辅助方茯苓6g、泽泻4.5g、地榆3g、槐花3g、枳壳3g、当归3g、甘草1.5g，水煎温服，每日一剂。清利下焦湿热、凉血止血、理气宽肠，中病即止，不可久服伤正。调护禁忌：戒除久坐，每日缓步散步、疏通气机；禁食辛辣、醇酒、炙烤、肥甘厚味；保持肛周洁净，忌潮湿浸渍。疗效：用药三日，便血锐减、灼热感消退；七日坠胀尽除、便血停止；半月诸症悉平，气机调畅，后续作息调摄得当，未再复发。按：久坐之人，气机郁滞为本，湿热下注为标。北方治法多重苦寒止血、强攻湿热，然治标不治本，郁滞不解、脾虚不固，故而屡治屡发。此方清热不碍脾、收敛不留湿、行气不破气，内外同治、标本兼顾，契合南方久坐人群内痔病机。（其余13则内痔医案：涵盖青壮年湿热内痔、中年体虚便血、老年气虚内痔、产后血虚内痔等证型，依据湿热轻重、气虚程度灵活加减膏方及内服汤药，体例统一，病机治法各有侧重，不再逐一赘述。）二、外痔肿痛门（12则）外痔发于肛门之外、皮间突起，多由劳累负重、外感湿浊、肛周气血骤滞所致。证见肛外肿物突起、红肿热痛、行走不便、肛周潮湿瘙痒，急性发作多湿热瘀阻，迁延日久则兼脾虚湿恋，治宜活血消肿、清热燥湿、通络止痛，急则祛邪、缓则固本。案155休宁脚夫外痔肿痛（嘉靖二十年）孙某，年三十五，休宁西乡负重脚夫。常年奔走劳作、负重耗气，下焦气血往复瘀滞，又居湿地、外感湿浊。近日劳作过劳，肛外突发肿物，红肿高突、灼热疼痛，行走坐卧皆受其累，肛周潮湿渗液、瘙痒不休，大便黏滞不爽。诊脉：脉濡微涩，乃劳累气滞、湿热下注、气血瘀阻之实证，湿瘀互结、壅滞肛周皮肉。治法：外用贴痔乳香膏厚敷肿痛患处，增强活血消肿之力；配合清热燥湿汤药坐浴，直达病所、疏通瘀滞；暂避劳作、静养调气。外用加减：原方加重乳香、没药用量各10g，强化行气活血、消肿止痛之功，厚敷肿物表面，每日换药两次。坐浴方：苦参15g、黄柏12g、地肤子10g、白鲜皮10g、苍术8g，水煎取浓汁，温水调温坐浴，每日早晚各一次，每次一刻钟，燥湿止痒、疏通肛周经络。调护禁忌：卧床静养、避免负重行走；忌生冷腥发、辛辣酒食；保持肛周干燥洁净，杜绝湿地久坐。疗效：坐浴外敷一日，疼痛大减、红肿消退；五日肿痛尽消、渗液瘙痒皆除，肿物平复；调养旬日，气血调畅，未再复发。按：劳作之人，气虚血瘀为常态，外感湿浊则瘀而化热、发为肿痛。治不可单用寒凉清热，必兼行气活血、通络散瘀，方能湿去瘀消、肿痛自平。膏方外敷直达病灶，坐浴疏通皮毛经络，内外合治，取效最捷。（其余11则外痔医案：含湿热急性肿痛、寒湿瘀滞外痔、久坐久站诱发外痔、经期外痔复发等证，随证加减药量与外用方式，体例统一，略。）三、混合痔门（10则）混合痔者，兼内外痔之证，既有内痔便血坠胀之症，又有外痔肿痛突起之象，为南方最常见、最易反复之肛肠慢病。多由久病不愈、虚实交织，湿热久羁下焦、中气日渐亏虚、气血瘀滞日久所致，病程绵长、劳累即发、反复难愈，治宜攻补兼施、清湿固本、行气升提。案167黟县农妇混合痔脱出（嘉靖二十三年）汪氏，女，年四十二，黟县务农妇人。患混合痔五载有余，常年劳作、起居不调，脾胃受损、中气亏虚。每遇劳累、排便用力后，痔核脱出肛外，需手推方可复位，时常便血、血色淡红，伴周身乏力、气短懒言、肢体困重、纳差便溏，梅雨季节诸症加重。诊脉：脉细濡无力，右关脉虚，辨证为湿热余邪未清、中气下陷、气血两虚，虚实并重、本虚标实，为典型南方慢病格局。治法：外用贴痔乳香膏持续清利湿热、消肿固脱；内服补中益气、健脾升提汤剂，固本培元、升举中气；劳逸结合、静养脾胃。外治用法：原方薄敷肛周、纳入肛内，每日一次，平和调治、祛邪不伤正，长期缓调。内服方：黄芪9g、党参6g、白术6g、升麻3g、柴胡3g、陈皮3g、当归4.5g、地榆3g，水煎温服，每日一剂，补中益气、升阳举陷、兼清余湿。调护禁忌：杜绝过度劳作、久蹲排便；多食山药、莲子、粳米等健脾固本之品；忌生冷油腻、损伤脾胃。疗效：调理半月，劳累后脱出减轻、便血停止；一月中气渐复、痔核脱出无需手推；三月脾胃健运、气血充盈、湿热尽除，诸症痊愈，体质亦得改善。按：混合痔久发者，无纯实之证，必多虚多湿。北方治法专攻清热祛瘀、强攻邪气，愈攻愈虚、中气下陷更甚，故而反复不愈。余治此证，重在祛邪不伤正、扶正不恋邪，外清湿热瘀滞、内补脾胃元气，标本同治、缓调固本，方得根治。（其余9则混合痔医案：涵盖中年劳损、老年体虚、久病复发、饮食诱发等不同证型，均以内外同治、攻补兼施为法，随证加减，体例统一，略。）四、肛裂门（8则）肛裂多由大便干结、肠道失润、排便用力、肛周肌肤破损所致，南方患者多兼脾虚津亏、湿热浸淫，故而裂口久不愈合、反复疼痛、便后出血，迁延成陈旧性肛裂。新裂多燥热，久裂多虚实夹杂、津亏湿恋，治宜润燥护裂、清热祛湿、养血生肌。案177祁门商贩陈旧肛裂（嘉靖二十四年）林某，年四十一，祁门商贩。常年奔波劳碌、饮食不节、饮水偏少，肠道津液耗伤。患肛裂三载，反复发作，排便时肛门撕裂剧痛，便后少量鲜血渗出，肛周干涩瘙痒、肌肤失润，大便干结、排解费力，偶有口苦、肢体困重。诊脉：脉细略数，辨证为津亏肠燥、湿热残留、肌肤失养，燥热伤津、湿邪恋络，虚实夹杂。治法：外用贴痔乳香膏加减，增润燥养阴之品，修护裂口、滋养肌肤；内服润肠清热、养血生津汤剂，调畅肠道、根除燥结；饮食作息调养。外用加减：原方加重麻油、黄蜡用量，增生地、当归各15g，强化润燥养阴、生肌护裂之功，薄敷裂口及肛周，每日便后使用。内服方：生地6g、当归4.5g、火麻仁6g、枳壳3g、黄柏2.4g、麦冬4.5g、甘草1.5g，水煎温服，润肠通便、养阴清热。调护禁忌：多食果蔬、多饮水，忌辛辣燥热、干燥坚硬食物；养成规律排便习惯，避免久蹲用力；便后温水洁肛，保持肌肤柔润。疗效：十日大便调畅、疼痛缓解、出血停止；一月裂口完全愈合、肛周润泽；后续饮食调摄得当，未再复发。按：陈旧肛裂绝非单纯燥热，久燥必伤津、久裂必留湿，燥湿交织、津亏络损，故而反复不愈。若单用苦寒清热、燥湿收敛，必致津伤更甚、肌肤干涩，裂口反复发作。此方润燥与清热并用、养阴与祛湿兼顾，契合久裂病机。（其余7则肛裂医案：含新发燥热肛裂、产后津亏肛裂、老年阴虚肛裂、小儿饮食积滞肛裂等，随证润燥清热、养血生肌，体例统一，略。）五、肛痈、肛漏门（7则）肛痈者，肛周热毒瘀聚、化脓成痈；肛漏者，肛痈破溃后久不收口、形成漏管，反复流脓肿痛、缠绵难愈。南方肛痈肛漏，极少单纯火毒实证，多为湿热瘀结、正气亏虚、正虚邪恋，邪不去、正难复，故而漏管久存、年年复发，治宜清湿祛瘀、益气托毒、固本收口。案185婺源老翁肛漏（嘉靖二十五年）陈某，年六十三，婺源山村老农。三年前肛周突发痈肿，自行破溃流脓，未得根治，日久形成肛漏。肛旁漏口反复流脓清稀、时肿痛时缓解，劳累、阴雨天气加重，周身乏力、食少倦怠、大便溏薄，面色少华、正气亏虚。诊脉：脉沉细无力，辨证为湿热瘀结成漏、脾胃气虚、正虚邪恋，本虚标实、邪毒缠绵。治法：外用贴痔乳香膏敷于漏管周边、透邪外出、修护管壁；内服益气健脾、清利余湿、托毒生肌之剂，内外同治、扶正托邪、固本收口。外用用法：原方薄敷漏口周围，每日一次，缓慢清湿祛瘀、不伤正气，杜绝峻攻敛邪之弊。内服方：黄芪9g、白术6g、茯苓6g、金银花6g、黄柏3g、当归4.5g、甘草1.5g，水煎温服，益气托毒、健脾化湿、清解余邪。疗效：半月流脓减少、肿痛尽消；一月正气渐复、湿邪渐退；两月漏管闭合、疮口平复，脾胃健运、体质向好。按：肛漏久不愈合，核心不在毒盛，而在正虚。北方治法惯用峻毒祛腐、强攻邪毒，耗伤正气、愈攻愈虚，漏管久久不闭。余治漏证，以扶正托毒、缓清余邪为要，正气充足则邪毒自除、漏管自收，此为南方慢病治漏之真谛。（其余6则肛痈肛漏医案：含急性湿热肛痈、初发单纯肛漏、复杂多口肛漏、术后复发肛漏等，随证调整补泻尺度，急则清邪、缓则固本，体例统一，略。）六、肛周湿烂门（6则）肛周湿烂，无明显痔核痈肿，专属南方低洼湿地人群，核心病机为单纯湿邪下注、浸渍肛周肌肤，郁而微热、肌肤失养，证见肛周潮湿淋漓、瘙痒无度、抓之糜烂、渗液黏腻，阴雨潮湿天气必然加重，缠绵反复。治宜收湿敛疮、轻清祛湿、护肤止痒，忌峻烈燥湿、苦寒伤肤。案192绩溪湿地居民肛周湿痒（嘉靖二十六年）周某，绩溪低洼湿地居民，常年居处潮湿、临水劳作。肛周常年潮湿黏腻、瘙痒不休，抓挠后肌肤糜烂、渗黄水，无肿痛、无便血、无痔核，日夜瘙痒、影响起居，梅雨季症状剧增。诊脉：脉濡缓，辨证为下焦湿邪独盛、微热蕴肤、肌肤浸渍，无明显瘀滞、无显著气虚，纯为地域湿邪为病。治法：单用贴痔乳香膏薄敷患处，收湿敛疮、轻清祛湿、润肤止痒；重在起居调护、远离湿源。外用加减：原方减轻苦寒药量，加重白及、麻油用量，润肤护疮、温和祛湿，每日清洁肛周后薄敷一次。调护禁忌：居所通风除湿、勤换衣物；忌久坐湿地、临水久立；禁食生冷助湿之品。疗效：三日瘙痒停止、渗液减少；一周肌肤干爽、糜烂愈合，后续避湿调摄，未再复发。按：此证纯为地域水土所致，南方湿地十见七八，非火毒、非瘀滞、非气虚。北方医者不明地域病机，惯用苦寒燥湿、峻烈止痒之品，短期起效、愈燥愈湿、停药即发。此方平和收湿、润肤护正、无偏颇之弊，专治南方地域性肛周湿烂。（其余5则肛周湿烂医案：含体虚湿盛、饮食助湿、小儿肛周湿浸、产后湿浊下注等证，随证微调膏方，体例统一，略。）七、体虚久痔门（4则）体虚久痔，专为年老、久病、产后、体弱之人所设。此类患者气血衰败、脾胃亏虚、正气不足，肛肠湿邪瘀滞久恋，无强攻之体、无峻药之耐，痔漏常年迁延、时发时止、症状缓和但缠绵难愈，治宜平和养护、固本为主、祛邪为辅，忌一切峻猛攻伐。案198八旬老者久痔（嘉靖二十七年）金某，年八十一，歙县本地老者。年高气衰、气血亏虚、脾胃虚弱，患痔漏数十年，时便血、时坠胀、时流脓水，症状缓和但常年不除，不耐寒热、不耐劳作，复用北方峻药则神疲纳差、身体亏虚，诸症反重。诊脉：脉微细无力、来去迟缓，辨证为气血衰败、脾虚气陷、湿邪久恋，正气虚损为核心，邪毒残留为次要。治法：单用贴痔乳香膏原方平和外用、长期养护，不内服汤药、不施攻伐，缓缓祛湿、微微固脱、养护正气。用法：隔日薄敷一次，平和调护、祛邪不伤正、固本不恋邪，长期维持。调护禁忌：饮食清淡、少食多餐、养护脾胃；杜绝劳累、情志扰动；忌一切苦寒、燥烈、攻伐药物。疗效：半月便血、坠胀、渗液悉平；常年外用调护，体质平稳、诸症不发、安度晚年。按：高年久病，以固本为第一要义，邪毒次之。凡体虚慢病，不可图速效、施峻药，速攻必伤元气、折损根本。余制此方，药性平和、寒温制衡，专为老弱体虚慢病而设，缓调久养、标本兼顾，是为体虚外科慢病之良方。（其余3则体虚久痔医案：含产后气血亏虚久痔、久病脾胃虚弱痔漏、虚劳体质反复痔疾，均以平和外治、固本养护为法，体例统一，略。）卷下附录一贴痔乳香膏炮制、用法与加减总则一、药材甄选标准乳香、没药甄选道地上品，先行去油炮制，祛除燥烈刺激之性，适配娇嫩肛肠肌肤；黄连、黄柏选用徽州深山野生药材，药性醇厚、清湿而不猛峻；地榆择优炒炭存性，保全止血之功；五倍子、白及、白蔹甄选质坚肉厚者，收敛护膜之力更佳；冰片取上品通透之品，引药透达经络病灶；麻油、黄蜡纯净无杂，润肤赋形、护正不伤肤。二、规范炮制工序第一步，净药处理：乳香、没药去油，地榆炒炭，诸药去除杂质、分类炮制；第二步，粉碎过筛：所有草木药材低温烘干、精细研粉，过百目细筛，粉质细腻、贴合肌肤、无异物刺激；第三步，熬膏赋形：原生麻油入锅文火温热，加入黄蜡慢融，全程忌大火焦化、损伤药性；第四步，低温下药：膏体降温至六十度以内，下入药粉、冰片，快速搅匀、密闭封存；第五步，静置去火：膏体入瓷坛密封，静置三日，褪去火气、药性平和，方可临床施用。三、辨证施用方法内痔便血坠胀：膏体柔润取适量，纳入肛内、浸润病灶，早晚各一次；外痔肿痛湿痒：厚敷患处、覆盖完整病灶，每日一至两次；肛裂干涩疼痛：薄敷裂口及肛周，加重润燥药量，便后必用；肛痈肛漏：敷于病灶及漏管周边，透邪托毒、缓慢收口；体虚久痔、慢病调养：隔日薄敷、平和养护，不求速效、重在固本。四、临证加减准则便血甚者：加重地榆炭、五倍子用量，强化收敛止血之功；肿痛剧、瘀滞重者：增量乳香、没药，增强行气活血、消肿止痛之力；肛周湿烂渗液多：加重白及、白蔹，收湿敛疮、修护肌肤；大便干涩、肛裂反复：增麻油、生地、当归，润燥养阴、滑肠护裂；体虚气陷、痔核脱出频繁：减少苦寒药量，平和祛邪、兼顾固本。五、用药绝对禁忌大便常年滑泻、脾胃极虚者慎用，收敛之品恐碍运化；肛周肌肤大面积破溃出血者暂缓厚敷，待创面收敛后再用；用药期间严禁醇酒、辛辣、炙烤、肥甘、生冷发物，杜绝助湿生热；忌久坐湿地、久蹲劳作、情志郁滞，以免加重气机瘀滞、湿邪留恋；体虚之人不可搭配苦寒内服汤剂，避免叠伤脾胃。卷下附录二朱伯庸与新安名医论医尺牍（精选8篇，全文22篇）尺牍一答汪机先生论南北疮疡（其一）石山先生台鉴：承手书问及南北疮疡、肛肠诸疾治法之别，愚谨述六十载临证阅历以复。北方土厚风燥、气候刚劲，民众腠理致密、阳气充盛、体质壮实，故疮疡、肛肠诸疾多火毒实邪，起病暴急、肿痛剧烈、脓稠毒重、病程简短。治之唯需苦寒攻泄、托脓排脓、峻猛祛邪，药专力猛、速挫其势，邪去则病安，无需顾虑脾胃、无需固本调护。南方地卑雾多、湿气四布、山水氤氲，民众常年临水而居、饮食生冷膏粱，脾胃运化偏弱、阳气不充、素体脾虚湿盛。故南方外科诸疾，尤以肛肠慢病为最，必湿热交织、虚实相兼、缠绵反复，无纯火、无纯实、无骤发之毒。若照搬北方峻猛苦寒之剂，强攻邪毒、速折火势，一时症状暂缓，然脾胃阳气受损、湿气愈加凝滞、正气日渐亏虚，邪毒潜伏、屡治屡发，终成终身顽疾，此为当世医者最大通病。愚毕生所制三膏，皆以“平和制衡、标本兼顾”为宗：三黄血竭膏寒温并用，治溃疡外伤而不伐正气；甘石青黛膏润燥相济，治皮肤湿疮而不伤阴津；贴痔乳香膏清补结合、通敛并用，治肛肠诸疾而不损中州脾胃。行医之道，首重因地制宜、因人施治，此《内经》天人相应之垂训，我辈新安医者，当恪守固本培元之旨，不泥古法、不执一方，辨水土、察体质、分虚实，方为仁术正道。怀阳子顿首尺牍二与程玠论湿邪为病、肛肠慢病核心程兄雅鉴：愚观江南百病，十病九因于湿，而肛肠诸疾，为湿邪下注之最。湿为阴邪、黏滞缠绵、最难速除，初则湿聚化热、灼伤脉络而见便血肿痛；久则湿阻气机、瘀血内生而见结节肿物；迁延日久、耗伤脾胃、正气亏虚，遂成正虚邪恋、反复不休之慢病。治湿之弊，当世医者有二：一者单用峻烈燥湿之药，燥之太过、耗伤阴津，肌肤失润、肠道干涩，湿未除而阴先伤；二者单用苦寒清热之品，寒凝气滞、湿邪冰伏，瘀滞更甚、病根难拔。愚治南方湿病，独守“制衡”二字：寒热相济、通敛并用、攻补相参，祛湿而不伤阴、清热而不凝湿、活血而不破气、收敛而不留邪。肛肠慢病根基在脾虚、诱因在湿热、迁延在血瘀、反复在正虚，四维交织、缺一不可，唯平和缓调、内外同治、固本除根，方能彻底根治。兄精湿热辨证，所言每每相合，