急腹症术前护理查房

急腹症术前护理查房一、前言作为急诊科护士，我最熟悉的场景，是深夜里诊室的门被“砰”地推开——患者捂着肚子蜷在轮椅上，额角的汗把刘海浸成一撮一撮，嘴里反复念叨“疼得像刀绞”“是不是要没命了”。急腹症就像一把藏在生活里的“闪电刀”：起病急、进展快、病情凶，上一秒还在吃晚饭，下一秒就可能因腹膜炎休克；前一小时还能说话，后一小时就可能需要紧急手术。而术前护理，就是挡在“危险”与“安全”之间的最后一道防线——它既要精准捕捉病情的“蛛丝马迹”，又要抚平患者的恐惧，还要为手术铺好“绿色通道”。今天的护理查房，我们聚焦一例急性胃穿孔伴弥漫性腹膜炎患者的术前护理。不是为了“走流程”，而是想和大家聊聊：当急腹症的“风暴”突袭时，护士该如何用“专业的细”与“人性的暖”，成为患者最稳的“医靠”。毕竟，对急腹症患者来说，术前的每一分钟，都可能改变结局。二、病例介绍患者张某，女性，52岁，退休工人，因“突发上腹部刀割样疼痛6小时，伴恶心呕吐2次”急诊入院。（一）现病史患者6小时前在家吃辣炒年糕后，突然出现上腹部剧烈疼痛——“像有人用刀在肚子里划”，初始局限于左上腹，1小时内迅速扩散至全腹，伴恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体）。疼痛发作时无法直立，只能蜷缩侧卧，额头冷汗淋漓，家属拨打120送院。（二）既往史有胃溃疡病史3年，平时偶有上腹部隐痛，未规律服用抑酸药（如奥美拉唑），也未复查胃镜；无高血压、糖尿病史，无手术史。（三）入院查体生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg（稍低，但尚未休克）；

一般状态：痛苦面容，蜷曲体位，被动拒按腹部；

腹部体征：全腹腹肌紧张（板状腹），上腹部压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小（胃穿孔典型体征），肠鸣音减弱（2次/分）；

其他：皮肤黏膜无黄染，四肢湿冷（感染早期表现）。（四）辅助检查血常规：白细胞13×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞89%（正常50-70%）——提示细菌感染；

腹部CT：胃窦部可见0.8cm穿孔灶，腹腔内见游离气体及中等量积液（约300ml）；

血电解质：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）——低钾低钠（呕吐+腹腔积液导致）。（五）诊断与治疗方案诊断：急性胃穿孔伴弥漫性腹膜炎；

治疗：急诊行“剖腹探查+胃穿孔修补术”（术前需完善备皮、导尿、胃肠减压等准备）。三、护理评估护理评估不是“填表格”，而是“摸透患者的每一寸感受”——要从生理、心理、社会三个维度，把患者的“痛”“慌”“难”都挖出来，才能找准护理的“靶心”。（一）生理评估：疼痛是“信号”，不是“麻烦”患者的核心不适是剧烈腹痛：用数字疼痛评分法（NRS）评估为8分（“比生孩子还疼”），性质为“刀割样”，范围从左上腹扩散至全腹——这是胃穿孔后，胃酸、胃蛋白酶漏入腹腔，强烈刺激腹膜的典型表现。除了疼痛，生理上的“危机”还藏在细节里：

-体液丢失：呕吐2次（共约300ml）+腹腔积液（300ml），导致低钾低钠，患者口渴难耐，反复要求“喝一口水”；

-感染反应：体温38.2℃、脉搏110次/分（心动过速），提示腹腔感染已激活全身炎症反应；

-生理需求冲突：患者因疼痛想“蜷着不动”，但半坐卧位能减轻膈肌压迫——需要护士帮她调整体位，平衡“舒适”与“治疗”。（二）心理评估：焦虑是“恐惧”，不是“矫情”患者的焦虑写在每一个动作里：

-行为：攥着爱人的手，指甲掐进肉里，指节泛白；每隔5分钟问一次“医生什么时候来”“手术会不会死”；

-认知：对“胃穿孔”的理解停留在“胃破了”，不知道“为什么会破”“手术要切胃吗”；

-情绪根源：一是“突发”——好好的吃顿饭，突然就疼得要命，觉得“天塌了”；二是“未知”——从未做过手术，怕“下不了手术台”；三是“顾虑”——怕手术花钱多，拖累退休的爱人。家属的情绪同样紧绷：爱人坐在床边，手里的水杯端了半小时没喝，反复问“她会不会有后遗症”——家属的慌，会加倍放大患者的慌。（三）社会评估：支持是“底气”，不是“终点”家庭支持：爱人全程陪同，子女在外地赶回来；

经济状况：有城镇职工医保，但担心“急诊手术费贵”；

认知水平：小学文化，对医疗术语理解困难，需用“大白话”解释病情。四、护理诊断结合评估结果，我们列出6项核心护理诊断（按优先级排序）：

1.疼痛：与胃穿孔后胃酸刺激腹膜有关（最迫切，需先缓解）；

2.体液不足：与呕吐、腹腔积液导致水/电解质丢失有关（危及生命，需快速纠正）；

3.焦虑：与突发疾病、担心手术风险及预后有关（影响治疗配合，需同步干预）；

4.体温过高：与腹腔感染有关（提示炎症进展，需控制）；

5.知识缺乏：缺乏急腹症术前护理及手术相关知识（影响术前配合，需教育）；

6.潜在并发症：休克、腹腔感染加重、水电解质紊乱（需提前预防）。五、护理目标与措施护理措施要“落地”——不是“写在纸上的条文”，而是“能动手做的细节”。每个诊断对应可衡量的目标+具体到“一句话、一个动作”的措施。（一）疼痛护理：从“止痛”到“共情”护理目标：术前疼痛评分降至≤3分，患者能耐受。

护理措施：

1.体位干预：协助患者取半坐卧位（床头抬高45°）——这个体位能减轻膈肌受压（缓解呼吸困难），还能让腹腔积液流向盆腔（减少腹膜吸收毒素）。操作时要“慢”：“阿姨，我帮你把床头摇起来，你觉得舒服了喊停，我给你垫个软枕头在腰后面。”患者试了后，皱着的眉头松了点：“好像没那么扎得慌了。”

2.药物止痛：遵医嘱肌内注射山莨菪碱10mg（缓解平滑肌痉挛，减轻腹膜刺激痛）。用药后30分钟复测NRS评分：5分（“疼还是疼，但能忍了”）。

3.非药物缓解：用“转移注意力法”——和患者聊她的孙子：“阿姨，你孙子多大了？平时是不是经常闹着要你带他去公园？”患者说起孙子，眼睛亮了，忘了疼一会儿：“我孙子3岁，会背唐诗了，等我好了，要带他去吃冰淇淋。”

4.动态观察：每30分钟评估一次疼痛——若疼痛突然加剧（如从5分升到9分），或范围缩小到某一部位（如右下腹），要警惕“二次穿孔”或“脓肿形成”，立即通知医生。（二）体液不足护理：从“补液”到“监测”护理目标：术前水电解质恢复正常（血钾≥3.5mmol/L、血钠≥135mmol/L），尿量≥30ml/h，血压稳定。

护理措施：

1.快速建立通路：用18G留置针（粗针，流速快）建立两路静脉通路——一路输生理盐水500ml（补充血容量），一路输10%氯化钾10ml+生理盐水500ml（补钾，浓度≤0.3%）。穿刺时选左手：“阿姨，我扎左手，你右手能活动，方便翻身子。”

2.严格出入量管理：用“毫升杯”量呕吐物（每次记录量、颜色），用“尿袋刻度”记尿量——每小时算一次“入量-出量”。患者入院2小时内，尿量仅40ml（≤30ml/h提示肾灌注不足），我们立即加快补液速度（从100滴/分调到150滴/分），30分钟后尿量升至50ml/h。

3.电解质监测：每4小时复查一次血电解质——第二次复查时，血钾升到3.6mmol/L（正常），血钠134mmol/L（接近正常），我们调整补钠速度（减少10%氯化钠的输入量）。（三）焦虑护理：从“安抚”到“赋能”护理目标：术前焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，患者能配合治疗。

护理措施：

1.信息透明化：用“画图法”解释手术：“阿姨，你看，这是你的胃（画个椭圆），这里破了个小口子（点个黑点），手术就是把这个口子缝起来（画条线），再把腹腔里的脏东西吸出来（画个勺子），不用切胃，很快的。”患者盯着图，问：“那缝完能吃饭吗？”我们说：“能！等你排气了，就能喝米汤，慢慢过渡到吃粥，最后能吃软米饭。”

2.家属同步安抚：拉着爱人的手说：“叔叔，她的病情虽然急，但穿孔不大，医生很有经验，修补术成功率很高。你要是慌了，她会更慌——你帮我们多和她聊聊天，她就不害怕了。”爱人点头，转身对患者说：“别怕，我陪你，等儿子回来，我们一起接你出院。”

3.心理暗示法：教她“握拳放松术”：“阿姨，你要是觉得紧张，就把拳头握紧，再慢慢松开，反复做，能缓解心慌。”患者试了几次，说：“好像没那么慌了。”（四）体温过高护理：从“降温”到“控制”护理目标：术前体温降至38℃以下。

护理措施：

1.物理降温：用32-34℃温水擦浴（擦额头、颈部、腋窝、腹股沟——大血管走行处）。擦的时候要“轻”：“阿姨，水有点凉，你忍一下，擦完就舒服了。”擦浴后30分钟，体温降到37.8℃。

2.药物降温：遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml（避免使用阿司匹林——会加重胃出血风险）。用药后1小时，体温37.5℃（正常）。

3.感染监测：每小时测一次体温——若体温再次升至38.5℃，提示感染加重，需加用抗生素（如三代头孢）。（五）知识缺乏护理：从“讲解”到“确认”护理目标：术前患者能说出“禁食禁饮”“术前准备”的目的，能配合操作。

护理措施：

1.禁食禁饮指导：用“后果法”强调重要性：“阿姨，你现在不能吃也不能喝，因为手术要打麻醉，麻醉会让你的喉咙‘松掉’，胃里的东西会呛到肺里，比口渴更危险。等手术做完，我们会用输液给你补水分，等你排气了，就能喝温水了。”患者点头：“我记住了，再也不提喝水的事。”

2.术前准备指导：用“分步说”讲清流程：“明天早上我们会做三件事：①备皮——刮肚子上的毛，防止手术感染；②导尿——把膀胱里的尿引出来，你手术时不用憋尿；③取下首饰、假牙——避免手术时碰到，不安全。”患者问：“导尿疼吗？”我们说：“会有点酸涨，但我们会涂润滑剂，很快就好，你放松就行。”

3.效果确认：用“提问法”验证：“阿姨，禁食禁饮是为了什么呀？”患者回答：“防止麻醉时呛到肺里。”——答对了，说明她听懂了。六、并发症的观察及护理急腹症术前的并发症，是“藏在暗里的刀”——等出现明显症状时，往往已经晚了。要“盯着细节”，把并发症扼杀在萌芽里。（一）休克：最危险的“红色警报”观察要点：

-生命体征：血压＜90/60mmHg、脉搏＞120次/分（细弱）、呼吸＞24次/分（急促）、体温＜36℃（休克早期“冷休克”）；

-皮肤：苍白、湿冷、发绀（如手指尖变成紫色）；

-意识：从烦躁到淡漠，再到昏迷（“叫她没反应”）；

-尿量：＜30ml/h（肾灌注不足的标志）。护理措施：

-立即开放三路静脉通路（快速补液）；

-遵医嘱输平衡盐溶液1000ml（30分钟内输完），补充有效循环血量；

-监测中心静脉压（CVP）——若CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足，继续补液；若＞15cmH₂O，提示补液过多（会加重心脏负担）；

-保暖：用棉被包裹患者（避免热水袋——防止烫伤休克患者的迟钝皮肤）。（二）腹腔感染加重：炎症的“多米诺骨牌”观察要点：

-腹痛：程度加重（NRS从5分升到9分）、范围扩大（从全腹到某一部位持续疼痛）；

-体温：持续＞39℃或下降后复升（“热退又烧”）；

-腹部体征：腹肌更紧张（“硬得像石头”）、压痛反跳痛更明显（“碰都不能碰”）；

-辅助检查：白细胞＞15×10⁹/L或突然下降（晚期感染，白细胞“耗竭”）。护理措施：

-遵医嘱加用头孢曲松钠2g静脉滴注（每12小时一次），覆盖腹腔常见细菌（如大肠杆菌）；

-保持胃肠减压通畅（若已插胃管）：固定胃管，避免打折，记录引流液量（若引流液从“淡黄色”变成“脓性”，提示感染加重）；

-每30分钟评估一次腹痛——若患者喊“肚子要炸了”，立即通知医生（可能需要提前手术）。（三）水电解质紊乱：“隐形的杀手”观察要点：

-低钾：乏力（“腿软，站不起来”）、肌肉抽搐（“手麻，抽得厉害”）、心律失常（“心跳得慌”）；

-低钠：恶心、呕吐（“又吐了”）、头痛（“头晕，想睡觉”）；

-低氯：呼吸浅慢（“喘不过气”）、手足抽搐（“手指呈鸡爪状”）。护理措施：

-低钾：补钾时“三忌”——忌推注（会导致心脏骤停）、忌浓度过高（≤0.3%）、忌速度过快（≤60滴/分）；

-低钠：遵医嘱输10%氯化钠10ml+生理盐水500ml（缓慢滴注，避免“脑桥中央髓鞘溶解症”）；

-监测：每2小时询问患者“有没有腿软、头晕”，发现异常立即查电解质。七、健康教育：从“术前”到“未来”健康教育不是“讲完就忘”，而是“让患者带着‘安全感’进手术室”——要把“术前配合”“术后准备”都讲透，让患者知道“接下来要做什么，为什么要做”。（一）术前健康教育（核心：配合）禁食禁饮：再次强调“绝对不能吃/喝”——“阿姨，哪怕是一口水、一颗糖，都可能让你在手术中呛到，比口渴更危险。等手术做完，我们会用棉签蘸温水给你擦嘴唇，缓解口渴。”

术前准备配合：备皮：“明天早上护士会用剃毛刀刮你肚子上的毛，不会疼，就是有点痒——这是为了防止手术时细菌跑到伤口里，引起感染。”

导尿：“导尿会有点酸涨，但我们会涂很多润滑剂，很快就好——手术时你不能起床小便，导尿能帮你把尿排出来，避免膀胱胀得疼。”

手术当天注意：“明天早上你要把项链、耳环、假牙都摘下来，放在床头柜里，我们会帮你保管——手术时这些东西可能会碰到医生的器械，不安全。”（二）术后健康教育（提前铺垫：减少恐惧）疼痛：“术后我们会给你用止痛泵，按一下就会出止痛药，不会让你疼得受不了；”

活动：“术后6小时你要翻身，第二天要下床走两步——防止肠粘连，恢复得快；”

饮食：“等你排气了（放屁），就能喝米汤，慢慢过渡到吃粥、软米饭——不能吃辣的、硬的，不然胃又会破。”（三）家属健康教育（关键：成为“临时护士”）病情观察：“如果阿姨说‘肚子更疼了’‘出很多汗’‘叫她没反应’，要赶紧喊我们；”

心理支持：“你多和她聊聊天，比如聊儿子小时候的事，她就不会那么慌；”

术后准备：“你可以准备一个小