压疮Ⅳ期患者的护理查房

压疮Ⅳ期患者的护理查房一、前言压疮（又称压力性损伤）是长期卧床或行动不便患者的常见并发症，其中Ⅳ期压疮是最严重的阶段——创面深度达肌肉、骨骼或肌腱，常伴随坏死组织、感染风险及全身状况恶化。在临床护理中，Ⅳ期压疮的护理不仅考验护士的专业技能，更需要团队协作与人性化关怀：既要处理复杂的创面问题，也要关注患者的营养、心理及并发症预防。护理查房作为临床护理的重要环节，能通过病例讨论、经验分享与问题反思，优化护理方案，提升护理质量。本文以一例骶尾部Ⅳ期压疮患者的护理查房为核心，结合临床实践详细阐述Ⅳ期压疮的护理要点，旨在为一线护理人员提供可参考的实践经验。二、病例介绍患者女性，68岁，因“骶尾部皮肤破溃1月，加重伴疼痛1周”入院。患者有10年高血压病史，3年前因脑出血遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，由家属聘请护工照顾。1月前护工发现患者骶尾部皮肤发红，未重视；逐渐出现水疱、破溃，护工自行用“红药水”涂抹，创面持续扩大；1周前创面出现脓性渗出、恶臭味，患者诉“疼得翻不了身”，家属遂送医。入院查体：体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg；意识清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级；骶尾部可见一6cm×5cm大小创面，深度达臀大肌层，创面基底覆盖1/2黑色坏死组织，脓性渗出液约5ml/天，有腐臭味；周围皮肤红肿、发硬，边界至髂嵴两侧；全身营养状况差：体重45kg（近1月下降5kg），血清白蛋白27g/L（正常范围40-55g/L），血红蛋白89g/L（正常范围115-150g/L），淋巴细胞计数1.1×10⁹/L（正常范围1.1-3.2×10⁹/L）。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（正常范围3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（正常范围40-75%）；创面分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，对青霉素敏感；骶尾部CT未见骨髓受累。入院诊断：①骶尾部Ⅳ期压疮；②脑出血后遗症；③高血压病2级；④低蛋白血症；⑤中度贫血。三、护理评估护理团队通过“局部-全身-心理”三维评估体系，全面掌握患者病情，为护理方案制定提供依据。（一）局部创面评估采用《美国压疮咨询委员会（NPUAP）压力性损伤分类系统》评估：

1.位置与大小：骶尾部（骨骼突出部位），创面6cm×5cm，形状不规则。

2.深度与组织损伤：深度达肌肉层（Ⅳ期特征），基底可见黑色坏死组织（焦痂），周围有黄白色脓性渗出物，无骨外露。

3.创面外观：创面边缘内卷（“潜行”趋势），周围皮肤呈紫红色（提示皮下组织损伤），触之发硬、压痛明显。

4.渗出液情况：脓性渗出，量中（约5ml/天），pH值7.8（偏碱性，提示感染）。（二）全身状况评估基础疾病：脑出血后遗症导致肢体偏瘫，无法自主翻身，是压疮发生的核心原因；高血压病控制尚可，但感染导致血压波动。

营养状况：极低蛋白血症（白蛋白27g/L）、中度贫血（血红蛋白89g/L），提示机体处于“消耗状态”——长期卧床导致食欲下降（每日仅进半流质饮食），护工未补充高蛋白食物，是压疮进展的重要诱因。

免疫功能：淋巴细胞计数处于正常下限，结合发热、白细胞升高，提示全身炎症反应。（三）心理与社会评估患者因“长期卧床+创面疼痛”出现明显焦虑：入院时反复询问“我的疮会不会烂到骨头？”“以后还能坐起来吗？”，夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时）；家属因“照顾压力+对病情认知不足”表现为急躁，护工因“护理不当”产生愧疚情绪，三者均存在“知识缺口”。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》，提出以下优先护理诊断：（一）皮肤完整性受损相关因素：与Ⅳ期压疮导致皮肤、肌肉组织破坏有关。

依据：骶尾部6cm×5cm创面，深度达肌肉层，伴坏死组织与感染。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：与低蛋白血症、贫血、食欲下降有关。

依据：白蛋白27g/L，血红蛋白89g/L，体重1月下降5kg，每日摄入热量不足1200kcal。（三）急性疼痛相关因素：与创面感染、坏死组织刺激神经末梢有关。

依据：患者诉“创面像火烧一样疼”，数字疼痛评分（NRS）6分（中度疼痛），影响睡眠。（四）焦虑相关因素：与病情严重、担心预后及生活自理能力丧失有关。

依据：患者情绪低落、反复询问病情，睡眠障碍，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）有感染加重的危险相关因素：与创面暴露、免疫功能低下、坏死组织残留有关。

依据：创面培养出金黄色葡萄球菌，体温38.1℃，白细胞升高。（六）躯体移动障碍相关因素：与右侧肢体偏瘫有关。

依据：右侧肢体肌力Ⅱ级，无法自主翻身或改变体位。五、护理目标与措施护理团队以“创面愈合、全身状况改善、患者自我管理能力提升”为核心，制定短期（1周）、中期（2周）、长期（4周）目标，并对应实施个性化护理措施。（一）护理目标短期目标（1周内）：创面渗出量减少至2ml/天以内，坏死组织清除1/3；

疼痛评分降至3分以下，睡眠改善（每晚睡5-6小时）；

白蛋白升至30g/L，血红蛋白升至95g/L；

焦虑评分降至50分以下，患者能配合翻身。中期目标（2周内）：创面坏死组织完全清除，可见新鲜肉芽组织（淡红色、颗粒状）；

体温恢复正常，白细胞计数降至正常范围；

患者能复述压疮预防要点（如“每2小时翻身”“保持皮肤干燥”）。长期目标（4周内）：创面缩小至3cm×2cm，肉芽组织覆盖创面2/3以上；

白蛋白升至35g/L，体重增加2kg；

家属与护工掌握创面护理及翻身技巧，患者情绪稳定。（二）护理措施1.创面护理：以“湿性愈合”为核心，清除坏死组织+促进肉芽生长Ⅳ期压疮的关键是彻底清除坏死组织（否则会成为细菌“培养基”），同时用湿性敷料创造适宜创面愈合的环境（湿性环境能加速肉芽生长，减少疼痛）。坏死组织清除：采用“逐步蚕食法”——入院第1天，用生理盐水冲洗创面（压力适中，避免损伤健康组织），用无菌镊子轻轻夹除松动的坏死组织；第3天，用3%过氧化氢溶液冲洗创面（分解坏死组织），再用生理盐水冲净，清除1/3坏死组织；第7天，坏死组织完全清除，创面基底暴露新鲜肌肉组织。

湿性敷料应用：坏死组织清除前，用水凝胶敷料（如清创胶）覆盖，软化坏死组织；清除后，用泡沫敷料（如渗液吸收贴）覆盖——泡沫敷料能吸收渗出液、保持创面湿润，且不粘连创面，换药时疼痛轻。每日换药1次（渗出多时每日2次），换药前严格无菌操作（洗手→戴口罩→戴无菌手套→消毒创面周围皮肤）。

周围皮肤保护：用“皮肤保护膜”（含凡士林成分）涂抹创面周围红肿皮肤，防止尿液、汗液刺激；若患者出现大小便失禁，及时用温水清洁皮肤，更换透气纸尿裤（每2小时检查1次）。2.减压护理：从“被动翻身”到“主动预防”压疮的根源是“局部组织长期受压”，因此减压是预防进展的核心。器具减压：更换为交替式气垫床（压力设定为“中等硬度”，避免过软导致身体下陷），在骶尾部、足跟、髂嵴等骨突处放置软硅胶垫（比棉花垫更透气、减压效果好）。

翻身管理：制定“翻身计划表”——每2小时翻身1次，采用“30°侧卧位”（避免90°侧躺压迫髂嵴），翻身时用“托扶法”（双手托住患者肩、腰、臀，同步移动），避免拖、拉、推（防止擦伤皮肤）。为强化执行，在床头挂“翻身提示卡”，注明“下次翻身时间”，由责任护士每小时核查1次。

主动活动：指导患者用左侧肢体（健侧）辅助翻身——比如用左手抓住床栏，配合护士推动右侧身体；每日上午、下午各进行1次“肢体被动运动”（活动右侧肩、肘、髋、膝等关节，每次15分钟），促进血液循环。3.营养支持：从“吃饭”到“定制营养方案”低蛋白血症是压疮延迟愈合的重要原因，需通过“肠内+肠外”联合补充营养。肠内营养：与营养师共同制定“高蛋白饮食计划”：早餐：2个煮鸡蛋+1杯高蛋白奶粉（含蛋白质20g）+1小碗小米粥；

午餐：清蒸鱼100g（含蛋白质17g）+清炒菠菜200g+米饭100g；

晚餐：炖鸡肉100g（含蛋白质21g）+豆腐100g（含蛋白质8g）+面条100g；

加餐：每日下午3点吃1个苹果（补充维生素C），晚上8点喝1杯酸奶（补充益生菌，促进消化）。

若患者食欲差，用“少量多餐”法（每天吃5-6餐），或在饭菜中加“营养粉”（含蛋白质、维生素，无异味）。肠外营养：每周静脉输注白蛋白3次（每次10g），补充氨基酸（250ml/天）、脂肪乳（250ml/天），纠正低蛋白血症。输注白蛋白时，速度控制在“10滴/分钟”（避免加重心脏负担），输注后用生理盐水冲管（防止药物残留）。4.疼痛护理：从“止痛”到“全程管理”疼痛会加重焦虑、影响睡眠，需采用“药物+非药物”联合方案。药物止痛：根据NRS评分给药——患者入院时NRS6分，给予“布洛芬缓释胶囊”0.3g口服（每日2次）；3天后评分降至4分，改为“对乙酰氨基酚片”0.5g口服（每日3次）；1周后评分降至2分，停口服药，改为“局部冷敷”（用冰袋裹毛巾敷创面周围，每次15分钟，每日2次）。

非药物止痛：①“转移注意力法”——给患者听京剧（患者既往爱好），或让家属读报纸；②“呼吸放松法”——指导患者“深吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒”，缓解疼痛带来的紧张；③“抚触护理”——换药前轻轻按摩患者肩部（健侧），说“阿姨，我帮您放松一下，等下换药就不疼了”，降低患者对疼痛的预期。5.心理护理：从“安慰”到“赋能”患者的焦虑源于“对病情的失控感”，因此需让患者“参与护理决策”，增强掌控感。认知干预：每日用15分钟与患者沟通，用“通俗语言”讲解病情：“您的疮是因为长期压着没翻身，加上没吃够营养才变严重的——现在我们帮您清干净坏肉，补营养，慢慢就会长新肉的”；同时展示“Ⅳ期压疮愈合案例”（用匿名照片），说“您看这个阿姨和您情况一样，3周就长新肉了”，增强信心。

决策参与：让患者一起制定“翻身时间表”——比如“阿姨，您想每2小时翻一次身，还是1.5小时？”“您觉得左边躺舒服，还是右边？”，患者选择“2小时翻身”“左边躺”，执行时更配合。

家属支持：每周召开1次“家属座谈会”，讲解“护理要点”（如“翻身时要托住腰”“创面不能涂红药水”），同时倾听家属的困惑（比如“护工不会换药怎么办？”），给予解答。家属学会后，每天帮患者翻身1次，患者说“看到儿子帮我翻身，我就觉得有希望”。6.感染预防：从“无菌操作”到“动态监测”Ⅳ期压疮易引发蜂窝织炎、败血症，需“早观察、早处理”。创面监测：每日观察创面“5项指标”——颜色（是否变红、变黑）、渗出量（是否增多）、气味（是否出现恶臭味）、周围皮肤（是否红肿加剧）、体温（是否发热）。若发现创面渗出增多、气味变臭，立即做“创面分泌物培养”（每周1次），根据药敏调整抗生素。

全身监测：每日测4次体温（6:00、12:00、18:00、22:00），每周查2次血常规。患者入院第3天体温升至38.5℃，创面培养出金黄色葡萄球菌，立即更换抗生素为“青霉素”（静脉滴注，每日2次），3天后体温降至37.2℃，白细胞计数降至9×10⁹/L。

环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），用“含氯消毒液”擦拭床栏、桌面（每日1次），每周用紫外线消毒1次（每次60分钟）；限制探视人数（每次不超过2人），避免交叉感染。六、并发症的观察及护理Ⅳ期压疮的并发症是导致患者死亡的重要原因，需重点观察以下3类并发症：（一）创面感染（最常见）观察要点：①创面突然出现“红肿范围扩大、渗出增多、恶臭味”；②体温升高（＞38℃）、寒战；③血常规示白细胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞＞75%。

护理措施：①立即加强创面清创——用“碘伏+生理盐水”冲洗创面，清除坏死组织，改为“每日换药2次”；②根据药敏调整抗生素（如从青霉素改为头孢呋辛）；③全身支持——补充白蛋白、维生素C（促进创面愈合）。案例：患者入院第5天，创面渗出增至10ml/天，有“烂苹果味”，体温38.7℃，白细胞16×10⁹/L。护士立即报告医生，予“双氧水冲洗创面”（分解坏死组织）+“庆大霉素湿敷”（局部抗感染），同时静脉输注“头孢曲松”（每日1次）。3天后，渗出减少至3ml/天，体温恢复正常。（二）创面出血观察要点：①创面出现“新鲜红色血液”（而非脓性渗出）；②患者诉“创面突然刺痛”；③血压下降（如从140/85mmHg降至120/70mmHg）。

护理措施：①立即用“无菌纱布压迫创面”（持续5-10分钟），避免揉搓；②若出血不止，用“止血粉”（如云南白药）撒于创面，再压迫；③调整翻身方式——避免牵拉创面（如翻身时用手托住创面周围），改用“侧卧位”时在创面下垫软枕。案例：患者入院第7天，翻身时创面突然渗血（约2ml），护士立即用无菌纱布压迫，5分钟后止血。检查发现是“创面内小血管破裂”，后续翻身时改为“平卧位→30°侧卧位”，避免压迫创面，未再出血。（三）骨髓炎（最严重）观察要点：①创面出现“骨外露”（Ⅳ期进展表现）；②局部疼痛加剧（NRS评分＞7分）；③X线或CT示“骨髓密度不均”；④体温持续升高（＞39℃）。

护理措施：①立即请骨科会诊，评估是否需要手术（如“死骨清除术”）；②加强全身抗感染——使用“广谱抗生素”（如万古霉素），静脉滴注；③营养支持——增加白蛋白、钙的补充（促进骨骼修复）。案例：患者入院时CT未见骨髓受累，护理中每日观察“创面深度”，未出现骨外露，避免了骨髓炎的发生。七、健康教育健康教育是“预防压疮复发”的关键，需覆盖“患者、家属、护工”三方，重点讲解“预防方法、创面观察、紧急处理”。（一）对患者的教育压疮预防：①“勤翻身”——每2小时翻1次，若感觉某部位“发闷、发麻”，立即告诉家属；②“保干燥”——若大小便失禁，及时叫人清理，不要“忍”；③“补营养”——多吃鸡蛋、牛奶，不要挑食。

创面观察：①看“颜色”——如果创面变绿、变黑，要告诉护士；②看“渗出”——如果渗出液变多、有臭味，要警惕；③看“疼痛”——如果突然很疼，可能是感染了。（二）对家属的教育翻身技巧：①用“托扶法”——双手托住患者肩、腰、臀，同步移动，不要拽胳膊；②“30°侧卧位”——在背部垫软枕，让身体与床成30°，避免压迫髂嵴；③“记录翻身时间”——用手机设闹钟，每2小时提醒1次。

创面护理：①“换药步骤”——先用生理盐水冲创面（从里到外），再用棉球擦干净，最后贴敷料；②“敷料选择”——用“泡沫敷料”（比纱布好，不粘连）；③“不要涂药”——不要用红药水、紫药水，会影响创面观察。（三）对护工的教育日常护理：①“每2小时检查皮肤”——看骨突处有没有发红、起水疱；②“保持床单干燥”——如果床单湿了，立即更换（不要等“攒够了再换”）；③“协助进食”——喂饭时要慢，