晚期癌症患者的临终护理查房

晚期癌症患者的临终护理查房一、前言在肿瘤科病房的走廊里，消毒水的味道总是混合着淡淡的中药香，而更让人难忘的，是那些藏在病号服下的故事——有的患者会攥着家人的手反复说“我怕”，有的会盯着窗外的梧桐树发呆，有的甚至会在深夜里偷偷哭着喊“妈妈”。晚期癌症患者的临终阶段，就像一艘行驶在迷雾中的船，而我们护理人员，既是掌握航向的“水手”，也是传递温暖的“灯盏”。

临终护理查房，是肿瘤科护理工作中最特殊的“集体会诊”。我们不会只盯着化验指标或医嘱执行单，而是围坐在一起，细细梳理患者的每一次皱眉、每一句叹气、每一次拒绝进食背后的需求。它不是形式主义的“走流程”，而是用专业知识为患者搭建“最后一公里”的温暖通道——让疼痛少一点，让遗憾少一点，让生命的终点，多一点体面与安宁。

今天，我们要讨论的是晚期胰腺癌患者李某的临终护理案例。通过这次查房，我们希望能更精准地回应患者的躯体痛苦，更深入地触摸他的心理需求，也更有效地支持他的家人——因为临终护理的本质，从来都是“护”身体之痛，“理”心灵之结。二、病例介绍患者李某，男，65岁，退休教师，因“晚期胰腺癌伴肝转移10个月，腹痛加剧伴进食困难1周”入院。

###（一）疾病进程

患者10个月前因“上腹痛伴黄疸”确诊为胰腺癌，当时已失去手术机会，先后接受2次化疗，但因恶心呕吐严重终止。近1个月来，腹痛从“隐痛”转为“持续性刀割样痛”，即使吃了止痛药也无法缓解；同时出现进食困难，原本爱吃的饺子现在连闻着都想吐，体重在1个月内下降了15斤；睡眠也变得糟糕，每晚只能断断续续睡2-3小时，常常在凌晨三四点坐起来揉肚子。

###（二）入院时情况

入院时，患者蜷缩在病床上，额头上挂着汗珠，右手紧紧按住上腹部。查体显示：体温36.8℃，心率92次/分，血压135/80mmHg；腹部膨隆，上腹部有明显压痛，肝区叩击痛（+）；皮肤黏膜苍白，下肢轻度凹陷性水肿；血清白蛋白28g/L（正常范围40-55g/L），血红蛋白83g/L（正常范围120-160g/L），提示低蛋白血症与中度贫血。

###（三）家属情况

患者妻子张某，63岁，退休工人，每天守在病床边，总是偷偷抹眼泪却不敢让患者看见；儿子在外地工作，每周周末回来一次，每次都会带一堆营养品，但患者连拆都不想拆。家属多次向护士询问“还有没有办法”，言语间满是不甘与无助。三、护理评估临终护理的核心是“全人照护”，因此我们从生理、心理、社会、灵性四个维度对患者进行了全面评估，每一个细节都藏着患者未说出口的需求。（一）生理评估：躯体痛苦的“晴雨表”疼痛：患者主诉上腹部持续性刀割样痛，向右肩背部放射，数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛）；疼痛在进食后、夜间会加剧，即使服用奥施康定也只能缓解1-2小时；因疼痛无法翻身，每次改变体位都要咬着牙。

消化道症状：每日恶心呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物（多为清亮的胃液或未消化的米汤），无咖啡色液体；进食量极少，每日仅能喝50-100ml小米粥，偶尔吃1-2口煮烂的面条；3天未排便，自述“肚子胀得像个气球”。

全身状态：乏力明显，连抬手摸额头的力气都没有；皮肤干燥脱屑，下肢水肿至脚踝，按压后凹陷10秒才能恢复；睡眠紊乱，每晚靠安定片才能睡1-2小时，常常在深夜因疼痛或焦虑醒来。（二）心理评估：藏在“沉默”里的恐惧患者入院后很少说话，总是盯着天花板发呆，偶尔家属问“想吃点什么”，他也只是摇摇头。我们用焦虑自评量表（GAD-7）和抑郁自评量表（PHQ-9）评估，结果显示：GAD-7评分14分（中度焦虑），PHQ-9评分18分（中度抑郁）。

一次夜班，我去给患者测血压，他突然拉住我的手说：“护士，我是不是快不行了？”声音轻得像一片羽毛。我蹲下来握住他的手，他接着说：“我不怕死，可我怕疼得打滚，怕给他们（指家属）添麻烦，怕我走了之后，老伴没人陪……”眼泪顺着他的眼角流进枕头里，我才明白——他的“沉默”，其实是裹着恐惧的“保护壳”。（三）社会评估：家属的“爱与慌”患者的家庭支持系统看似完整，但其实藏着“沟通障碍”：妻子张某总说“再试试中药吧”“说不定有奇迹”，却没注意到患者听到“奇迹”两个字时，眉头皱得更紧；儿子每次回来都会说“爸，你要坚强”，却没问过“爸，你疼不疼”。

我们和家属聊天时，张某哭着说：“我知道他日子不多了，可我不敢提‘后事’两个字，我怕他生气，怕他觉得我们放弃他……”儿子则说：“我每周都回来，可我不知道该说什么，只能买些营养品，可他根本不吃……”——家属的“慌”，其实是因为太爱，却不知道“怎么爱”。（四）灵性评估：对“尊严”的渴望患者是退休教师，以前最喜欢给学生讲《论语》，现在却连书都不愿碰。一次，我们在病房放轻音乐，他突然说：“能不能放段古筝曲？我以前教过学生弹《渔舟唱晚》。”我们赶紧找了曲子，他闭着眼睛听，眼角泛着泪说：“以前我带学生去公园写生，他们画梧桐树，我画湖面的夕阳……”

后来我们才知道，他最大的心愿是“能坐起来看看窗外的梧桐树”“能喝一口老伴熬的小米粥”“能和儿子好好说说话”——这些看似简单的需求，其实是他对“生命尊严”的最后坚持：他不想做“躺在床上的病人”，想做“曾经的自己”。四、护理诊断基于全面评估，我们结合《北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断手册》，提出以下护理诊断：

1.急性疼痛：与胰腺癌侵犯胰腺包膜、肝转移灶压迫神经有关（依据：患者上腹痛NRS评分7分，持续性加剧，影响睡眠）；

2.营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、恶心呕吐、进食困难有关（依据：体重1个月下降15斤，血清白蛋白28g/L，每日进食量＜200kcal）；

3.睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑及消化道不适有关（依据：每晚睡眠＜3小时，需依赖镇静药，夜间易醒）；

4.焦虑/抑郁：与对死亡的恐惧、躯体痛苦及家庭沟通障碍有关（依据：GAD-7评分14分，PHQ-9评分18分，自述“怕疼、怕麻烦家人”）；

5.有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症、下肢水肿及长期卧床有关（依据：下肢凹陷性水肿，皮肤干燥脱屑，长期仰卧）；

6.家属应对无效：与家属对临终护理认知不足、沟通方式不当有关（依据：家属回避“死亡”话题，过度关注“治疗”而非“舒适”）。五、护理目标与措施我们遵循“舒适优先、需求导向”的原则，为每个护理诊断制定了可测量的目标和可操作的措施，重点解决“疼痛、焦虑、家属支持”三大核心问题。（一）急性疼痛：从“忍痛”到“控痛”护理目标：24小时内将疼痛评分降至4分以下（轻度疼痛），患者能主动描述疼痛缓解的方法。

护理措施：

1.精准评估：每4小时用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛的“部位、性质、诱因、缓解方式”——比如患者说“吃了油腻的东西疼得更厉害”，我们就提醒家属避免给患者吃油炸食品；

2.药物干预：遵医嘱调整止痛药方案：将原来的“奥施康定10mgq12h”改为“奥施康定15mgq12h”，同时备用吗啡注射液5mg皮下注射（按需使用）；用药后30分钟评估效果，观察有无便秘、恶心等不良反应（便秘是阿片类药物的常见副作用，我们同时给予乳果糖10mltid口服，预防便秘）；

3.非药物干预：

-放松疗法：教患者“深呼吸技巧”——鼻吸4秒（像闻花香一样）、屏息2秒、口呼6秒（像吹蜡烛一样），每天练习3次，每次10分钟；

-物理缓解：用温毛巾敷上腹部（温度38-40℃，避免烫伤），或用手掌顺时针按摩腹部（力度轻柔，每次5分钟），缓解肌肉紧张；

-转移注意力：家属每天下午给患者读15分钟他以前喜欢的散文（比如朱自清的《背影》），或放古筝曲《渔舟唱晚》，让他暂时忘记疼痛；

4.体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45度），减轻腹部张力，缓解疼痛——患者说“这样躺着，肚子没那么胀了”。（二）营养失调：从“强迫吃”到“愿意吃”护理目标：每周体重下降≤1斤，血清白蛋白升至30g/L以上，患者能主动进食少量喜爱的食物。

护理措施：

1.个性化饮食指导：根据患者的口味制定食谱——他喜欢小米粥，我们就让家属熬“小米南瓜粥”（南瓜易消化，还能补充维生素）；他想吃软面条，我们建议用鸡汤煮（鸡汤要撇去油花，避免油腻）；他讨厌鱼腥味，我们就换成蒸蛋羹或豆腐脑；

2.少量多餐：将每日3餐改为6餐，每次进食量控制在50-100ml，避免“吃太多胀得疼”；比如早上7点喝小米粥，9点吃蒸蛋羹，11点喝酸奶，下午1点吃软面条，3点吃水果泥（苹果或香蕉，打成泥），5点喝藕粉；

3.营养支持：遵医嘱给予肠内营养乳剂（瑞能）50ml/h持续泵入（从慢到快，避免恶心），同时静脉输注白蛋白（10gqod）和红细胞悬液（2U），补充蛋白质和铁；

4.心理支持：家属以前总说“你要多吃点，才能有力气”，我们教他们换一种说法：“今天的小米粥熬得很稠，你喝两口试试？不好喝我们就换”——把“强迫”变成“邀请”，患者反而愿意尝试。（三）睡眠型态紊乱：从“失眠”到“安睡”护理目标：3天内每晚睡眠≥4小时，无需依赖镇静药或减少镇静药剂量。

护理措施：

1.改善睡眠环境：拉上遮光帘（避免灯光刺眼），关闭病房内的电视（保持安静），用柔软的枕头和被子（患者喜欢棉絮被，我们帮他换成了家里带来的被子）；

2.睡前准备：睡前1小时避免进食（防止腹胀），用温水泡脚（温度40℃，10分钟），或喝半杯温牛奶（有助于睡眠）；

3.缓解疼痛与焦虑：睡前30分钟评估疼痛，若评分≥4分，及时给予止痛药；同时陪患者聊聊天（比如问“今天听古筝曲的时候，有没有想起以前带学生的事？”），让他把心里的焦虑说出来；

4.减少镇静药依赖：逐渐将安定片的剂量从“2.5mgqn”减至“1.25mgqn”，同时用“放松疗法”替代——患者说“现在不用吃药，也能睡一会儿了”。（四）焦虑/抑郁：从“沉默”到“表达”护理目标：1周内患者能主动与家属或护士沟通感受，GAD-7评分降至10分以下（轻度焦虑），PHQ-9评分降至12分以下（轻度抑郁）。

护理措施：

1.“共情式”沟通：我们不再问“你疼不疼”（患者已经说过很多次），而是问“你现在最想做什么？”“你有没有什么话想对家人说？”——一次，患者说“我想坐起来看看窗外的梧桐树”，我们赶紧把病床摇起来，他望着窗外的梧桐树说：“去年这个时候，树上还有很多叶子，现在都落光了……”我们说：“叶子落了，可树还在，就像你教过的学生，都记着你呢”，他笑了，这是入院以来第一次笑；

2.“死亡教育”引导：我们和患者聊“死亡”——不是“你快死了”，而是“你希望最后这段日子怎么过”。比如我们说：“如果你有什么心愿，不管是想做的事还是想对家人说的话，都可以告诉我们，我们帮你实现”，他想了想说：“我想和儿子好好聊聊，以前我总批评他调皮，现在想告诉他，我为他骄傲”；

3.“情绪释放”空间：我们在病房里放了一个“情绪盒子”，让患者把想说的话写在纸上放进盒子里——他写了“老伴，谢谢你陪我一辈子”“儿子，爸爸以前对你太严了，对不起”“护士，谢谢你们没有嫌我麻烦”，写着写着，他哭了，但哭完之后，整个人都轻松了。（五）有皮肤完整性受损的危险：从“预防”到“保护”护理目标：住院期间无压疮发生，下肢水肿减轻。

护理措施：

1.皮肤护理：每2小时翻身一次（用“30度侧卧位”，避免骶尾部受压），翻身时用手掌托住患者的腰和臀部，避免拖拉（防止皮肤擦伤）；用温水擦浴（每天1次），保持皮肤清洁干燥；

2.水肿护理：下肢用软枕抬高15-30度（高于心脏水平），促进静脉回流；每天用手指轻轻按摩水肿部位（从脚踝向大腿方向），每次5分钟，避免用力按压（防止皮肤破损）；

3.营养支持：通过补充白蛋白和红细胞，提高皮肤的抵抗力——1周后，患者的下肢水肿减轻，皮肤也没那么干燥了。（六）家属应对无效：从“慌”到“稳”护理目标：1周内家属能正确识别患者的需求，掌握“共情式沟通”技巧。

护理措施：

1.家属教育：我们给家属讲“临终护理的核心是‘舒适’，不是‘治疗’”——比如患者说“不想吃”，不要说“你要多吃”，而是说“不想吃就不吃，我陪你坐一会儿”；患者说“我怕”，不要说“别怕，有我们呢”，而是说“我知道你怕，我陪着你”；

2.沟通技巧培训：教家属用“开放式提问”代替“封闭式提问”——比如不说“你疼吗？”（患者可能说“不疼”），而是说“你现在感觉怎么样？”（患者会说“肚子有点胀，后背发紧”）；不说“你要坚强”，而是说“我知道你很辛苦”；

3.共同参与护理：让家属帮患者擦手、喂水、读散文——张某说“以前我总觉得自己帮不上忙，现在我每天给他熬小米粥，他愿意喝两口，我就觉得很开心”；儿子说“我现在不再说‘坚强’了，而是陪他看梧桐树，听他讲以前的事，他愿意和我说话了”。六、并发症的观察及护理晚期癌症患者的临终阶段，并发症就像“隐藏的雷”，需要我们“早观察、早干预”。结合李某的情况，我们重点关注以下3种并发症：（一）疼痛加剧：“警惕新的转移”观察要点：若患者疼痛评分突然升至7分以上，或出现“背痛、骨痛”等新部位疼痛，要警惕“骨转移”；若疼痛性质从“刀割样”变为“胀痛”，要警惕“腹腔积液”。

护理措施：

-立即报告医生，完善腹部CT或骨扫描；

-暂时增加止痛药剂量（比如吗啡注射液5mg皮下注射），缓解疼痛；

-安抚患者情绪：“我们已经通知医生了，会帮你减轻疼痛的，别害怕”。（二）消化道出血：“警惕黑便与呕血”观察要点：若患者出现“黑便、呕血”（呕吐物呈咖啡色或鲜红色），或血压下降、心率加快，要警惕“上消化道出血”（胰腺癌易侵犯胃十二指肠动脉）。

护理措施：

-立即让患者取平卧位，头偏向一侧（防止呕血窒息）；

-禁食禁水，遵医嘱给予止血药（如生长抑素）；

-密切监测生命体征（每15分钟测一次血压、心率）。（三）呼吸衰竭：“警惕呼吸困难”观察要点：若患者出现“呼吸急促（＞25次/分）、口唇发绀、血氧饱和度＜90%”，要警惕“肺转移”或“胸腔积液”。

护理措施：

-给予鼻导管吸氧（流量2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%；

-协助患者取半坐卧位（减轻膈肌压迫）；

-通知医生完善胸部CT，必要时行胸腔穿刺引流。七、健康教育临终护理的“健康教育”，不是“教患者怎么做”，而是“帮患者和家属做好准备”。我们分患者版和家属版，用“直白的话”讲“重要的事”：（一）患者版：“把日子过成‘喜欢的样子’”疼痛管理：“疼的时候别忍着，马上按呼叫器，我们会帮你加药；也可以试试深呼吸，或者让家属帮你敷肚子，比忍着强”；

饮食选择：“想吃什么就告诉我们，哪怕是一口冰淇淋（患者喜欢吃香草冰淇淋），我们也会帮你买，只要你舒服”；

情绪表达：“心里有话别憋着，想骂就骂，想哭就哭，我们陪着你，不会嫌你麻烦”