中国老年人铁缺乏及缺铁性贫血诊断和治疗指南重点总结2026

中国老年人铁缺乏及缺铁性贫血诊断和治疗指南重点总结2026铁是人体必须的微量元素，它不仅参与氧气的运输，还对多种酶和细胞色素的活性起着至关重要的作用。正常情况下，成人体内的铁含量约为3～5g，其中约60%的铁储存在血红蛋白（hemoglobin，Hb）中。人类主要通过饮食摄入铁，而由于缺乏主动排泄铁的机制，人体只能通过调节铁的吸收来维持生理性铁平衡。食物中的铁主要在近端小肠被吸收，这一过程受到严格调节。小肠对铁的吸收能力会随着铁的消耗而增加，因此，只有当铁的损失超过小肠的吸收能力时，才会导致铁缺乏（irondeficiency，ID）的发生。缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是由于机体对铁的摄入不足、需求增加或丢失过多所导致的贫血，约占总体贫血患者的60%。ID是全球最常见的营养缺乏症，而IDA则是老年人贫血的第二大常见类型。推荐意见临床问题1：临床上老年人ID主要有哪几种类型？推荐意见：临床上老年人ID类型主要有功能性ID和绝对性ID（Ⅱa类，C）。（1）功能性ID：主要指全身铁储存正常或增加，但骨髓中的铁供应不足。某些病理状态下，如慢性炎症或慢性疾病，尽管体内铁储备充足，但由于铁调素水平升高，导致铁从储存池释放受到阻碍，进而影响骨髓中的铁供应，影响红细胞的生成和功能。（2）绝对性ID：主要指体内铁储备低或耗尽。绝对性ID可以进一步分为3个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成和IDA。营养及医疗条件好的情况下，心力衰竭（heartfailure，HF）等慢性疾病患者通常只存在功能性ID。营养状态差的情况下，绝对性ID和功能性ID经常伴发。血清铁蛋白（serumferritin，SF）水平是区分这两种类型的关键指标之一。在功能性ID的情况下，SF水平可能正常或轻度升高；而在绝对性ID时，SF水平则会显著降低。IDA的典型特征是红细胞呈现小细胞性和低色素性。临床问题2：老年人什么情况下需要进行ID筛查？推荐意见：推荐对长期慢性疾病、长期服用非甾体抗炎药或质子泵抑制剂、长期素食或胃肠道吸收不良、高龄、有任何贫血相关证据及既往有ID或IDA病史的老年人定期进行铁筛查（Ⅰ类，A）。临床问题3：如何评估老年人缺铁状态？推荐意见：推荐使用老年人群ID/IDA诊断标准（符合第1条和第2～6条中的任何2条以上可以诊断ID/IDA）：（1）血常规提示Hb降低，男性患者Hb＜120g/L、女性患者Hb＜110g/L，红细胞呈小细胞、低色素性；（2）有明确的缺铁病因和临床表现（如乏力、头晕、心悸等）；（3）SF＜45μg/L，感染或合并慢性炎症患者（除外慢性肾功能不全、心力衰竭）SF＜70μg/L；转铁蛋白饱和度（transferrinsaturation，TSAT）＜0.15；血清铁＜8.95μmol/L，血清总铁结合力＞64.44μmol/L；可溶性转铁蛋白受体＞26.50nmol/L（2.25mg/L）；（4）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞＜15%；（5）红细胞游离原卟啉＞0.90μmol/L（全血），锌原卟啉＞0.96μmol/L（全血）；（6）补铁治疗有效（Ⅱa类，C）。图片临床问题4：老年CHF患者如何区分绝对性ID和功能性ID?推荐意见：老年CHF患者若SF水平低于100μg/L，则可诊断为绝对性ID；若SF水平在100～299μg/L且TSAT低于20%，则可诊断为功能性ID（Ⅰ类，C）。由于SF水平在炎症存在时可能升高，导致其看起来处于正常范围内（100～300μg/L），因此需要使用这两种不同的临界值。SF作为急性期蛋白在炎症时会升高，而TSAT水平低于20%则表明循环铁不足，无法满足代谢细胞的需求，这被视为功能性ID。临床问题5：所有新诊断的老年HF患者均应常规进行ID检测吗？推荐意见：推荐所有新诊断的老年HF患者均应常规进行ID检测（Ⅰ类，C）。在充血性HF患者中，铁储备可能因吸收不良、营养不良和胃肠道失血而减少，这些失血可能由抗凝剂、抗血栓药物或非甾体抗炎药的使用引起或加重。功能性ID则是储存部位铁动员受损的结果。充血性HF患者通常伴有全身性慢性炎症和炎性细胞因子水平升高，导致肝脏产生的铁调素增多，铁调素会抑制铁的吸收和从储存部位（如网状内皮系统）的动员。铁对于非造血组织，包括骨骼肌和心肌是重要的，因为它参与了肌红蛋白的氧储存和氧化酶及线粒体呼吸链蛋白的氧化能代谢。骨髓组织学分析结果显示，HF患者中铁耗竭的患病率很高。临床问题6：老年HF患者应优先选择静脉补铁还是口服补铁？推荐意见：在ID合并射血分数低于45%的HF患者中，推荐优先使用静脉补铁以减轻心力衰竭症状并提高生活质量（Ⅰ类，A）。若射血分数小于45%且存在ID，建议采用静脉补铁治疗，因为老年患者的胃肠道淤血可能影响铁吸收，通常不推荐口服补铁药物。临床问题7：老年CKD患者应选择口服还是静脉补充铁剂？推荐意见：推荐对于CKD5期的老年患者优先采用静脉铁剂，并建议将静脉铁剂的应用扩展至CKD3～4期的老年患者（Ⅱa类，C）。贫血是CKD的常见并发症，ID及代谢障碍是肾性贫血的重要因素，可以是绝对性ID或功能性ID。CKD患者的肾衰竭可能导致消化道中尿酸、肌酐等物质沉积，影响铁的摄入和吸收，同时慢性失血也可能导致铁的丢失。促红细胞生成素主要在肾脏产生，肾功能不全时促红细胞生成素水平降低，影响骨髓造血功能。医源性因素如血液透析和反复抽血监测，也可能导致铁丢失。对于非透析患者及腹膜透析患者，可先试用口服补铁（150～200mg/d元素铁）治疗1～3个月，若口服铁剂治疗无效或无法耐受，则可改为静脉铁剂治疗。血液透析患者可根据ID情况及病情状态选择补铁方式，可优先选择静脉途径补铁。初始治疗阶段剂量建议为每月800～1000mg，1次或多次静脉滴注；维持治疗阶段为每1～2周100mg，SF＞500μg/L时应减少治疗剂量。当TSAT≥50%和/或SF≥500μg/L时，应减少静脉补铁剂量，以避免铁过载。铁超载的指标水平为TSAT＞50%，SF＞800μg/L。临床问题8：是否应将幽门螺杆菌检测作为老年IDA患者的常规检查？推荐意见：推荐将幽门螺杆菌检测作为所有老年IDA患者的常规检查项目（Ⅱa类，A）。HP是一种常见的革兰阴性微需氧细菌，能感染胃上皮层，全球感染率接近50%。HP感染不仅可能导致消化性溃疡和胃恶性肿瘤，还可能通过引起萎缩性胃炎、胃酸分泌不足、改变胃液中抗坏血酸水平，影响铁的吸收，进而导致IDA。临床问题9：老年ID患者是否推荐进行内镜检查以评估ID的原因？推荐意见：推荐对老年患者中出现不明原因的IDA进行内镜检查，以排除出血性胃肠道病变，除非存在显著的显性非胃肠道失血史（Ⅱa类，A）。以下情况下，应优先考虑内镜检查：（1）伴有消化道症状，如便血、黑便、腹痛、体重减轻或排便习惯改变的患者；（2）粪便隐血试验阳性，检测到隐血者应进一步行内镜检查以明确出血源；（3）对口服铁剂反应不佳，补铁治疗后贫血症状未改善或持续恶化的患者；（4）有高风险因素，包括既往消化道疾病史、癌症家族史、长期使用抗炎药物或抗凝剂的患者。临床问题10：老年消化道出血合并IDA患者何时使用静脉补铁？推荐意见：推荐对于老年消化道出血合并IDA患者接受口服补铁剂出现不良反应或不能耐受，且IDA未能纠正，应考虑使用静脉补铁剂（Ⅱa类，C）。临床问题11：哪些情况下，老年炎症性肠病合并IDA患者应将静脉铁剂作为一线治疗？推荐意见：推荐在以下情况下，老年炎症性肠病合并IDA患者应将静脉铁剂作为一线治疗：（1）存在活动性炎症的患者；（2）中度至重度贫血（中度Hb61～90g/L至重度Hb31～60g/L）的患者；（3）对口服铁剂不耐受的患者，包括有既往不耐受史的患者；（4）需要红细胞生成刺激剂的患者（Ⅱa类，C）。临床问题12：老年IDA患者在口服补铁后，何时应转为静脉铁补充？推荐意见：建议老年IDA患者在口服补铁14d后Hb增加小于10g/L，应转为静脉铁补充治疗，并在3个月内重新评估铁状况（Ⅱa类，C）。在对5项随机试验进行的荟萃分析中，72.8%的受试者在口服铁治疗后第14天Hb增加达到或超过10g/L，被定义为有反应者。2020年英国胃肠病学会成人IDA管理指南推荐，在治疗初期每月监测1次全血细胞计数和铁状态标志物，持续3个月，随后每3个月监测1次，持续1年。若症状持续，应每3个月完成1次血液检查，持续1年，并应给予铁补充剂。临床问题13：外科手术老年患者应如何进行补铁治疗？推荐意见：推荐将静脉铁剂作为对口服铁剂无应答、不能耐受或需要在6周内进行手术的ID患者的一线治疗方案（Ⅱa类，C）。对于大多数手术患者，推荐剂量为1000～1500mg，通常在1～2次缓慢静脉输注（＜1h）内完成。对于已接受胃切除术、Roux-en-Y术、胆胰分流术或其他类似手术的患者，静脉铁剂是首选治疗方案。临床问题14：对于老年贫血患者，应选择怎样的输血策略？推荐意见：推荐对于老年贫血患者，应采用个体化输血策略