icu护理常规重症医学科专科护理常规

引言重症医学科（ICU）作为集中救治各类急危重症患者的特殊单元，其护理工作具有极高的专业性、复杂性和风险性。ICU护理常规是保障患者得到高质量、同质化护理的基石，它基于循证医学证据，并结合临床实践经验制定，旨在为患者提供全面、系统、连续的生命支持与专科照护，最大限度地促进患者康复，降低并发症发生率，改善预后。本常规适用于重症医学科全体护理人员，指导其日常护理实践。一、基础护理与病情监测（一）生命体征监测持续、动态监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。根据患者病情严重程度及治疗干预措施，设定合理的监测频率与报警阈值。密切观察生命体征的变化趋势，及时发现异常并报告医师处理。特别关注心律失常、血压骤升骤降、氧合恶化等危急征象。（二）神志状态评估定期评估患者意识水平，可采用GCS评分等标准化工具。观察患者的睁眼反应、语言反应及运动反应，判断意识障碍的程度及变化。对于镇静患者，需根据镇静目标及评分标准（如RASS评分）进行评估与调整。（三）皮肤黏膜护理保持床单位清洁、干燥、平整，减少局部压力。每2小时协助患者翻身、叩背，对于高风险压疮患者，可使用气垫床、减压贴等辅助器具，并加强翻身频次。密切观察皮肤颜色、温度、弹性、有无受压发红、破损、皮疹、出血点等。做好口腔护理，每日至少两次，根据口腔pH值选择合适的漱口液，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染和溃疡。做好会阴部及肛周护理，预防泌尿系统感染和皮肤破损。（四）体位管理根据患者病情需要，协助并维持适当的体位。如机械通气患者抬高床头30°-45°以预防呼吸机相关性肺炎；休克患者采取中凹卧位以增加回心血量。确保患者肢体处于功能位，防止关节僵硬、肌肉萎缩及深静脉血栓形成。二、人工气道与机械通气护理（一）人工气道的建立与维护妥善固定气管插管或气管切开套管，每班检查固定情况，测量并记录气管插管外露长度或气切套管型号与深度，防止移位、脱出或过深。保持人工气道通畅，及时清除气道分泌物。按需进行吸痰，严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管，控制吸痰压力及时间，吸痰前后给予高浓度氧气吸入，观察痰液的颜色、性质、量。（二）机械通气参数监测与管理熟悉呼吸机各项参数的意义及正常范围，密切监测潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力、PEEP、吸入氧浓度等。观察呼吸机波形，分析其变化趋势。保持呼吸机管路连接紧密，无漏气、扭曲、受压。及时倾倒冷凝水，避免反流。根据患者病情变化及血气分析结果，配合医师调整呼吸机参数。（三）气囊管理对于气管插管和气管切开套管的气囊，应采用最小闭合容积法或最小漏气技术进行充气，并定期监测气囊压力，维持在适当范围（通常25-30cmH₂O），预防气道黏膜缺血损伤及误吸。（四）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防严格执行手卫生。抬高床头30°-45°（无禁忌证时）。加强口腔护理。按需吸痰，避免不必要的频繁吸痰。定期更换呼吸机管路及湿化器，使用无菌蒸馏水进行湿化。监测体温及血常规变化，观察痰液性质，及时留取痰标本送检。三、循环系统监测与支持护理（一）心电监护持续监测心电图，观察心率、心律变化，识别各种心律失常。对于有心肌缺血风险的患者，注意ST段及T波的动态变化。（二）血流动力学监测对于接受有创血流动力学监测（如动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量等）的患者，应确保监测通路通畅、压力传感器归零准确、体位正确。密切观察各项监测指标的数值及动态变化，结合临床表现进行综合分析，为临床治疗提供依据。妥善护理动脉穿刺置管处及中心静脉导管，预防感染及血栓形成。（三）血管活性药物应用护理使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）时，必须通过中心静脉通路输注，并使用输液泵精确控制速度。密切监测血压、心率等变化，根据医嘱调整药物剂量。更换药物时应注意衔接，避免引起血流动力学波动。观察药物外渗情况，一旦发生，立即停止输注，并给予相应处理。（四）容量管理准确记录24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐量、出汗量及各种补液量。密切观察患者的皮肤弹性、黏膜湿度、眼窝有无凹陷、尿量等，评估容量状态。根据患者心功能、肾功能及血流动力学指标，协助医师进行合理的液体复苏与维持。四、肾功能监测与肾脏替代治疗护理（一）肾功能监测密切监测尿量、尿色、尿比重及尿渗透压变化。定期监测血肌酐、尿素氮、电解质等指标，评估肾功能状态。观察有无少尿、无尿、蛋白尿、血尿等情况。（二）肾脏替代治疗（RRT）护理对于接受RRT（如血液透析、血液滤过、血液灌流等）的患者，应熟悉所用治疗模式的原理及操作流程。密切观察治疗过程中患者的生命体征、意识状态及机器运行参数（如血流量、跨膜压、滤过率、置换液流量等）。妥善护理血管通路（如临时导管、动静脉内瘘），保持通路通畅，预防感染、血栓形成及出血等并发症。准确记录治疗前后及过程中的出入量、电解质变化。五、感染预防与控制（一）手卫生严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，均需认真洗手或使用速干手消毒剂。（二）无菌技术操作各项有创操作（如静脉穿刺、吸痰、导尿、气管切开等）必须严格遵守无菌技术操作规程，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套、穿无菌手术衣。（三）导管相关感染的预防正确选择导管类型及穿刺部位。中心静脉导管、动脉导管、尿管、引流管等各类导管，均需妥善固定，保持通畅，严格无菌护理，定期更换敷料及引流袋。评估导管留置的必要性，尽早拔除不需要的导管。（四）环境清洁与消毒保持ICU环境清洁，空气流通。物体表面、仪器设备每日清洁消毒，被患者体液、血液污染时及时消毒处理。医疗废物按规定分类处理。六、营养支持护理（一）营养状况评估入院后尽早对患者进行营养风险筛查及营养状况评估，为制定营养支持方案提供依据。（二）营养支持途径与实施根据患者病情及胃肠道功能，选择合适的营养支持途径（肠内营养或肠外营养）。对于肠内营养，应遵循“量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高”的原则，逐渐增加。密切观察患者耐受情况，如有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、反流误吸等。监测胃残余量（根据患者情况决定监测频率）。对于肠外营养，应注意电解质平衡，观察有无并发症（如导管相关感染、肝功能异常等）。（三）监测与调整定期监测患者体重、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据监测结果及患者耐受情况，协助医师调整营养支持方案。七、疼痛与镇静管理（一）疼痛评估对于能沟通的患者，使用数字评分法（NRS）等工具进行疼痛评估；对于无法沟通的患者，通过观察行为、生理指标等进行综合评估。定期评估，及时发现疼痛。（二）镇静评估与目标设定根据患者病情需要（如机械通气不耐受、人机对抗、焦虑躁动等）设定镇静目标（如RASS评分）。定期评估镇静深度，避免过深或过浅镇静。（三）药物应用与监测遵医嘱合理使用镇痛、镇静药物，密切观察药物疗效及不良反应（如呼吸抑制、血压下降、心率减慢、胃肠蠕动减慢、谵妄等）。实施每日唤醒计划（在病情允许情况下），评估患者意识状态及撤机可能性。八、心理护理与人文关怀（一）心理状态评估关注患者的心理状态，评估有无焦虑、恐惧、抑郁、谵妄等情绪反应。对于清醒患者，通过沟通了解其心理需求；对于昏迷或镇静患者，也应给予尊重和关怀。（二）沟通与支持与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉说，给予情感支持和鼓励。向患者及家属解释病情、治疗方案及护理措施，减轻其不确定性和恐惧感。鼓励家属参与患者的关怀过程（在防疫规定允许范围内）。（三）环境营造保持ICU环境安静、整洁、光线适宜，减少不必要的声光刺激。尽可能保护患者隐私。九、康复早期介入在患者病情相对稳定后，应尽早与康复治疗师协作，评估患者的功能状态，制定个体化的康复计划。协助患者进行肢体被动活动、主动活动（如病情允许），预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，促进患者功能恢复。十、护理文书记录及时、准确、完整、规范地记录护理文书。包括体温单、护理记录单、危重症护理记录单等。记录内容应客观反映患者的病情变化、所实施的护理措施、治疗效果及各项监测数据。遵循医疗护