《杭州市公共建筑能效提升示范项目验收申请书》

附件4

项目编号：

示范项目名称：

申报单位（盖章）：

属地建设行政主管部门：

实施起止年限：

申请时间：

填表说明

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1.申报表一律采用A4规格纸双面打印，一式两份（公共机构节能改造

项目应提供三份），同时上报电子版，每项内容打印不完，可加页；

2.示范项目申报单位应为项目的所有权人或其授权委托的使用权人，

并可联合设计、施工、节能服务机构等单位共同申报；当项目采用合同能

源管理模式时，开展合同能源管理的节能服务机构需同时申请；表中填报

的单位均为示范项目实施相关单位，非特指项目原建设相关单位。

3.建筑面积指申报项目的总建筑面积，需与房产证、不动产权利登记

证书或其他能证明目建筑面积的测绘资料一致。改造面积指实施节能改造

部分的面积（一般为估算数）。

4.“项目进度”中的“实施阶段”应分别填写各改造阶段的具体起止

时间；

5.项目起止时间应按照“年/月”的顺序填写，例如：“2021.01～

2021.06”；

6．每项改造内容的预期节能率累计相加，考虑节水率折算为节能率后

即项目预期综合节能率。计算节能率时分子为该项改造内容产生的年节能

量，分母为改造前建筑综合年能耗。

7.请严格按照填表说明认真填写，做到情况属实。

一、项目基本信息

1.项目名称

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2.项目地址

3.竣工年份4.建筑层数

□国家机关办公建筑□社会写字楼建筑

□商场建筑□宾馆饭店建筑

5.建筑功能□医疗卫生建筑□文化教育建筑

□体育建筑□工业建设项目中的办公和辅助建筑

□其他建筑

6.供热方式□集中供热□分户采暖□无

7.供冷方式□集中供冷□分户供冷□无

8.建筑面积（m2）改造面积（m2）

9.合同能源管理实施面

积（m2）

10.节能改造总投资额11.综合改造增量成

（万元）本（元/m2）

12.节能改造后核定综合13.改造后年节能量

节能率（%）（吨标准煤）

14.碳排放计算改造前改造后

碳排放量（kgCO2）

单位面积碳排放强度

（kgCO2/m2）

15.综合能耗指标改造前改造后

（千克标准煤/m2）

16.改造投资模式□合同能源管理模式□自筹资金□其他

17.改造内容（可多选）预期节能率（%）改造成本预算（元/m2）

□外围护结构

□照明与插座系统

□供暖通风空调系统

□供配电及动力系统

□给排水系统改造

□可再生能源利用

□能耗监测和分项计量

系统（必选）

□节水率折算节能率

□其他

19.设计单位（指本次改造项目）

名称地址

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项目负责人联系电话传真

20.施工单位（指本次改造项目）

名称地址

项目联系人联系电话传真

21.监理单位（指本次改造项目）

名称地址

项目联系人联系电话传真

22.节能服务机构

名称地址

项目联系人联系电话传真

23.合同能源管理机构

名称地址

项目联系人联系电话传真

二、节能改造实施方案及示范内容简介

（内容必须包括：实际实施的改造方案、示范内容及节能率分析等。）

三、项目创新点、推广价值和综合效益分析介绍

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（内容包括：示范创新点、节能改造工程项目投资和增量成本概算、推广价值、资金落实情况）

四、项目进度计划及安排

阶段起止时间（年月）实施内容

改造实施阶段

工程竣工验收

运营期

示范验收

五、示范工程验收申请单位意见（联合申报单位需共同盖章）

盖章

负责人：年月日

六、区、县（市）住建局审查意见

盖章