恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024版）

2026/06/16恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024版）目录概述与流行病学发病机制诊断与评估治疗策略共识推荐意见精要预后评估与临床实践010203040506概述与流行病学01MPE定义与共识适用范围恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液，患者预后差适用对象年龄≥18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶性肿瘤导致的MPE制定单位中国健康促进与教育协会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会推荐级别I级（≥90%专家同意）、II级（75%-＜90%）、III级（50%-＜75%）证据体系采用GRADE分级，标注推荐强度与证据质量流行病学特征与预后差异肺癌是MPE最常见病因，约占所有病例的35%-50%指标数据NSCLC初诊合并MPE10%-15%NSCLC最终转移至胸膜约50%SCLC初诊合并MPE约11.16%合并MPE中位生存期7.7个月未合并MPE中位生存期17.7个月肺癌35%-50%乳腺癌约25%淋巴瘤5%-10%NSCLC胸膜转移3-6个月中位生存期乳腺癌胸膜转移6-12个月中位生存期发病机制02直接机制：肿瘤侵犯胸膜肿瘤直接侵犯肺癌细胞突破肺组织屏障，直接浸润脏层或壁层胸膜，破坏间皮细胞层完整性导致毛细血管通透性增加，血浆蛋白及液体渗出至胸腔，形成恶性胸腔积液浸润过程呈进行性发展，胸膜受累范围扩大，积液量随之增多且难以控制种植性转移脱落肿瘤细胞随呼吸运动及胸腔压力变化播散至胸膜腔，附着于壁层胸膜表面增殖形成粟粒状转移结节，广泛分布于胸膜表面，常伴随顽固性胸腔积液转移灶分泌作用肿瘤细胞分泌VEGF等血管活性物质，刺激胸膜间皮细胞产生过量渗出液积液多为血性或渗出性，蛋白含量高，生长迅速，引流后复发快医源性扩散风险经皮肺穿刺或胸腔镜活检时，器械可能携带肿瘤细胞沿穿刺通道种植至胸膜需严格规范操作流程，采用同轴穿刺技术，减少医源性胸膜播散的发生间接机制与机制分类淋巴回流受阻肿瘤转移至纵隔或肺门淋巴结，压迫淋巴回流通道，胸腔内液体吸收减少，SCLC合并MPE的主要病因血管活性物质作用肿瘤分泌VEGF使血管通透性增加10-20倍，IL-6、TNF-α等炎性因子协同加剧液体渗出低蛋白血症晚期患者营养不良或肝转移致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，液体向第三间隙转移胸膜转移主导型胸膜结节，积液多为血性，细胞学检出率高淋巴回流障碍型纵隔淋巴结广泛转移，积液呈乳糜性代谢紊乱相关型恶病质相关，积液多为漏出液多因素混合型兼具局部侵犯与全身病理改变诊断与评估03临床症状与体征呼吸困难最常见症状，约50%以上患者出现，与积液量正相关，大量积液时需端坐呼吸胸痛多为持续性钝痛，与壁层胸膜受侵或炎症刺激相关干咳胸腔积液压迫支气管壁所致少量积液可触及胸膜摩擦感闻及胸膜摩擦音中-大量积液患侧胸廓饱满，气管/纵隔向健侧移位叩诊浊音，呼吸音减低或消失全身消耗表现体重下降乏力食欲减退影像学检查与分级影像学方法比较方法优势局限胸部X线初筛手段，中大量积液可显示少量积液敏感性低胸部超声敏感性92%-100%，可发现＜100ml积液，引导穿刺对胸膜病变评估有限胸部CT全面评估积液量、胸膜增厚、原发灶及转移辐射暴露增强CT鉴别良恶性胸膜病变，评估胸膜侵犯深度需碘造影剂CT积液分级标准＜500ml少量第4后肋以下500-1000ml中量第2-4肋间＞1000ml大量超过第2肋间92%-100%胸部超声敏感性＞90%胸腔镜诊断率胸膜增厚及结节性病变恶性胸腔积液的重要影像学征象，提示肿瘤胸膜转移或原发胸膜恶性肿瘤纵隔淋巴结肿大提示恶性肿瘤淋巴转移，需结合原发灶评估分期及预后实验室与病理学诊断诊断金标准40%-60%首次细胞学阳性率>80%重复送检3次以上阳性率三项确诊标准胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞胸膜活检组织观察到恶性肿瘤病理改变重复送检3次以上可提高阳性率至约80%胸水实验室检查常规检查多为渗出液，比重＞1.018，白细胞＞500×10⁶/L生化指标LDH＞200U/L，胸水/血清LDH＞0.6，葡萄糖降低提示预后差ADA鉴别ADA＜45U/L可与结核性胸腔积液鉴别组织学检查经皮胸膜活检阳性率约40%-70%胸腔镜活检（金标准）诊断率＞90%，为确诊金标准生物标志物与液体活检液体活检新进展胸水循环肿瘤细胞（CTC）检测可辅助诊断游离循环DNA（cfDNA）可用于分子分型与疗效评估尤其适用于无法获取组织标本的患者免疫组化标志物TTF-1、NapsinA对腺癌具有鉴别价值联合检测多种标志物可提高诊断准确性肿瘤标志物辅助诊断标志物阈值提示意义CEA＞5ng/ml肺癌合并MPE可能CYFRA21-1＞3.3ng/ml肺鳞癌/腺癌SCC＞1.5ng/ml鳞状细胞癌治疗策略04治疗总原则与处理流程以积极的全身抗肿瘤治疗为主，联合局部治疗缓解症状、提高生活质量体力状态评分良好↓无症状MPE无需胸腔局部治疗↓有症状MPE治疗性胸腔穿刺↓呼吸困难改善评估肺是否可复张↓肺可复张胸腔置管引流或联合胸膜固定术↓肺不可复张胸腔置管引流或联合胸腔内药物灌注→MPE未控制评估预期生存，考虑胸腔热灌注化疗首次单侧引流量一般不超过1000ml全身治疗策略化疗针对肺癌的系统化疗是控制MPE的基础，不同病理类型方案各异靶向治疗驱动基因阳性NSCLC患者，靶向药物可同时控制原发灶与胸膜转移抗血管生成治疗贝伐珠单抗等药物抑制VEGF通路，减少胸膜血管渗出免疫治疗免疫检查点抑制剂对部分患者有效，但需注意可能通过激活免疫系统导致MPE发生或加重

需密切监测中医中药与舒缓治疗作为辅助手段改善症状、提高生活质量关键提示：全身治疗一般需联合局部治疗，部分患者原发灶控制良好但胸腔积液仍持续复发胸腔穿刺与置管引流尽早局部治疗有症状MPE推荐尽早进行胸腔局部治疗，及时缓解患者呼吸困难等症状肺复张评估穿刺排液后评估肺是否可复张，据此制定后续个体化治疗措施超声引导安全0.97%超声引导下穿刺气胸发生率一线治疗方法无论肺是否可复张，推荐作为MPE一线治疗方法引流频率对比每日引流组54天vs隔日引流组90天自发胸膜固定平均时间小口径引流管10-14F小口径引流管患者耐受性更好，舒适度更高并发症警示导管移位、感染、堵塞、断裂，需及时处理感染处理原则留置引流管感染者应尽早经验性抗生素治疗胸膜固定术滑石粉是化学胸膜固定术最有效的硬化剂1B推荐意见4滑石粉胸膜固定术适用条件肺可复张的MPE，肺萎陷范围＜25%操作方式经胸腔镜滑石粉微粒喷洒，或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注核心地位化学胸膜固定术最有效的硬化剂替代硬化剂与禁忌不具备滑石粉条件时可选聚维酮碘博来霉素多西环素禁忌证肺不可复张胸腔内负压明显增高有再次胸部手术可能重度COPD预期寿命极短胸膜固定术失败建议留置胸腔引流管推荐意见52C胸腔内药物治疗胸腔内化疗推荐意见6，证据等级2B置管引流后酌情注入顺铂类药物行胸腔内化疗抗血管生成药物推荐意见7，证据等级2C重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗单药或联合顺铂胸腔注入生物制剂与免疫治疗推荐意见8，证据等级2B重组人IL-2单药或联合顺铂胸腔注入免疫检查点抑制剂或免疫细胞可能有效，缺乏高质量证据，建议谨慎采用或开展临床研究中药胸腔灌注推荐意见9，证据等级2B薏苡仁油、鸦胆子油等联合化疗药物胸腔灌注有一定疗效缺乏高质量证据，建议开展严格临床研究特殊情况与介入治疗胸腔内注入纤维蛋白溶解剂推荐意见13，2C链激酶、尿激酶促进积液排出胸腔镜下纤维分隔松解推荐意见14⚠

充分评估风险后酌情考虑胸腔介入治疗推荐意见10，2C电刀氩气刀冷冻激光射频消融可使部分患者获益，缺乏高质量证据，建议有条件单位酌情开展或开展临床研究外科手术推荐意见11，2C价值尚不确切，建议慎重考虑或开展临床研究胸腔热灌注化疗推荐意见12，2B适用于置管引流或胸膜固定术后MPE仍未控制的患者，建议在有条件的单位酌情考虑共识推荐意见精要05高证据等级推荐意见（I级）临床应优先实施该联合方案实施要点：有症状患者尽早启动局部治疗；置管后尽量每日引流保持通畅；肺可复张者优先滑石粉胸膜固定21B有症状MPE尽早胸腔局部治疗治疗性胸腔穿刺作为初始措施31B胸腔置管引流为一线治疗方法无论肺是否可复张，置管后尽量每日引流41B肺可复张MPE推荐滑石粉胸膜固定术无条件时选聚维酮碘、博来霉素、多西环素胸腔置管引流联合胸膜固定术当前证据最充分的MPE局部治疗方案中等证据等级推荐意见（II级）临床提示：II级推荐需结合患者个体情况与单位条件综合决策，鼓励开展高质量临床研究积累证据编号推荐内容证据等级意见1结合体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标综合评估预后2B意见6置管引流后酌情注入顺铂类药物行胸腔内化疗2B意见8酌情采用IL-2单药或联合顺铂胸腔注入；免疫制剂谨慎采用2B意见9薏苡仁油、鸦胆子油等中药联合化疗胸腔灌注可酌情应用2B意见12置管引流或胸膜固定术后MPE未控制，酌情行胸腔热灌注化疗2B低证据等级推荐意见（III级）编号推荐内容证据等级意见5胸膜固定术失败，建议留置胸腔引流管2C意见7酌情注入抗血管生成药物单药或联合顺铂胸腔注入2C意见10胸腔介入治疗使部分患者获益，建议有条件单位酌情开展2C意见11外科手术治疗MPE价值尚不确切，建议慎重考虑2C意见13分隔性MPE建议胸腔内注入纤维蛋白溶解剂2C意见14分隔性MPE充分评估风险后酌情考虑胸腔镜下纤维分隔松解2C关键提醒：III级推荐证据质量有限，临床应用需充分知情告知，优先考虑纳入临床试验预后评估与临床实践06预后评估体系预后评估三要素体力状态评分（PS评分）PS评分越低预后越好，是治疗耐受性的关键指标肿瘤类型不同原发肿瘤对治疗敏感性差异显著，直接影响生存期实验室指标胸水葡萄糖水平降低（＜3.3mmol/L）提示病变进展、预后较差临床价值指导治疗方案选择预期生存极短者以姑息治疗为主，预期生存较长者可积极局部干预避免过度/不足治疗基于预后分层实现个体化治疗决策，优化医疗资源配置生存期参考NSCLC合并MPE3-6个月乳腺癌胸膜转移6-12个月淋巴瘤合并MPE化疗敏感者预后较好临床诊疗现状与挑战基层诊疗痛点38%患者首次就诊接受不规范引流23%患者未进行病理确诊即开始治疗72%医院未建立胸外科、肿瘤科、影像科联合诊疗团队31%患者因缺乏多学科协作错失靶向治疗机会诊断挑战细胞学阳性率低首次胸水细胞学阳性率仅40%-60%，需重复送检鉴别诊断困难肿瘤旁胸腔积液与MPE的鉴别需特别慎重活检时机把握细胞学阴性但高度疑似者应尽早行胸腔镜活检治疗挑战复发控制难题部分患者全身治疗后原发灶控制良好，但胸腔积液仍持续复发免疫治疗风险免疫治疗可能加重MPE，需密切监测并调整方案MPE诊疗流程总览诊断阶段1疑似MPE病史+症状+体征初筛→2影像学评估超声/CT明确积液量与胸膜病变→3诊断性穿刺胸水常规+生化+细胞学→4病理确诊细胞学阳性或胸膜活检证实→5预后评估PS评分+肿瘤类型+实验室指标治疗随访阶段6全身治疗化疗/靶向/免疫/抗血管生成→7局部治疗置管引流→评估肺复张→胸膜固定/药物灌注→8疗效评估MPE是否控制→9未控制胸腔热灌注/介入/外科（酌情）→10随访监测定期超声复查，及时调整方案2024版共识更新要点新增抗血管生成药物推荐重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗胸腔注入获得正式推荐意见细化中药胸腔灌注建议薏苡仁油、鸦胆子油等联合化疗药物纳入共识完善分隔性MPE处理规范明确纤维蛋白溶解剂使用指征与胸腔镜下分隔松解的适应证补充胸腔热灌注化疗推荐针对置管引流或胸膜固定术后仍未控制的